【摘 要】
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目的提高腰椎手术后的护理记录的质量。方法调取2014年1月至2014年6月骨科腰椎手术病历，以护理记录书写要求为标准，检查护理记录书写缺陷，并对缺陷进行汇总分析，计算各种缺陷的百
【机 构】
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100038,北京市 首都医科大学附属北京世纪坛医院
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目的提高腰椎手术后的护理记录的质量。方法调取2014年1月至2014年6月骨科腰椎手术病历，以护理记录书写要求为标准，检查护理记录书写缺陷，并对缺陷进行汇总分析，计算各种缺陷的百分比。结果86份护理记录有缺陷的护理记录67份，占77.91%。最主要的缺陷是不规范修改，有28份，占有缺陷的护理记录的41.79%。其次是记录不全或漏记17份，占有缺陷的护理记录的25.37%。其他还有记录不及时、用语不规范和医护记录不一致等。结论护理记录的主要缺陷是不规范修改。
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