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類风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种系统性炎症性自身免疫性疾病，由于关节滑膜的炎性增生，导致受累关节出现骨质侵蚀、关节破坏和畸形［1］。临床上常因关节病变误诊类风关的病例并不少见，现对1例少见病例报告如下。
病历资料
患者，女，18岁，维吾尔族。因“多关节肿痛、变形5年”收住。患者自述5年前无诱因出现左手第3近指关节肿胀，否认活动受限、压痛，无发热、皮疹、口腔溃疡。此后出现右手第2掌指关节、双近指关节、双踝关节肿胀、膨大变形，晨僵数分钟。在院外诊断“类风湿关节炎”，间断服用“甲氨蝶呤”及维吾尔药2～3年，效差。于2009年1月来院就诊。
既往史：平素健康状况一般，否认传染病史及药物过敏史，预防接种史不详。
查体：T 36.2，P 84次/分，R 21次/分，BP 90/60mmHg；发育正常，营养良好，正常步态，神志清楚。全身未见皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑内侧可见约1cm左右的黄色瘤状物。结膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常。口唇红润，舌苔薄匀，牙列齐，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未及肿大。胸廓正常，呼吸音清，无啰音。心尖搏动未见异常，未及震颤。主动脉瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。无心包摩擦音。腹部平坦，未及压痛、反跳痛。肠鸣音正常。专科查体：脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛。左手第3近指关节、右手第2、3、4、5近指关节梭形膨大，无压痛，双手第3掌指关节肿胀，无压痛。双踝关节肿胀。
辅助检查：血沉48mm/小时，C反应蛋白、类风湿因子均正常；肝肾功正常；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.75mmol/L（＞1.15mmol/L），总胆固醇（CHOL）15.54mmol/L（3.35～6.45mmol/L），低密度脂蛋白11.33mmol/L（0～4.11mmol/L），甘油三酯（TG）0.57mmol/L（0.48～1.88）mmol/L，脂蛋白（a）（LPa）1618.0mmol/L（0～300mmol/L）；体液免疫、甲功正常；ANA、ds-DNA阴性，AKA、CCP、RF-Ig（A、G、M）均阴性；心彩超：主动脉瓣缩窄，主动脉瓣钙化并瓣口轻度反流，二、三尖瓣轻度反流；X线：双手部分指间关节间隙变窄，关节局部周围软组织肿胀；骨密度：骨量减少；入院后予非甾体抗炎药对症，关节肿胀无明显缓解。辅查提示患者脂代谢紊乱，追问病史，曾有双肘关节伸面出现黄色斑块，融合成片，2年前院外性激光切除。故诊断考虑：高脂蛋白血症Ⅱ a型，结节性黄瘤；予辛伐他汀20mg/日治疗，心外科建议行主动脉瓣手术修补，患者因经济原因拒绝。鉴于其关节病变不能用类风湿关节炎及其他关节病变解释，考虑与高脂蛋白血症相关。出院后，患者失访。
讨 论
黄瘤是指皮肤肌腱有黄色或橙色的斑丘疹或结节，在这些组织中有含脂质的细胞浸润，脂蛋白沉积于内脏器官，伴血脂异常及出现相应的临床症状［2］。结节性黄瘤可继发于各种高脂血症根据WHO分类［3］，脂蛋白代谢异常为Ⅱa型，即家族性高胆固醇血症，以胆固醇升高为主，伴甘油三酯升高，LDL明显增加，多有冠心病和高脂血症家族史［4，5］。是一种常见的脂代谢遗传性疾患，特征为TC增高引起黄色瘤、腱和结节的黄瘤、进行性的动脉粥样硬化，早年死于心肌梗死。这类疾患常见为家族性显性遗传，纯合子比杂合子严重得多，它由LDL受体细胞缺乏或缺陷所致，从而引起LDL清除障碍。血浆LDL水平增高，LDL胆固醇在巨噬细胞，关节，受压部位及血管中积聚，形成粥样斑块、脂黄斑和脂黄瘤。高脂蛋白血症和关节炎的关系最早由Khachadurian医生提出，家族性高胆固醇血症引起关节病变的机理尚不完全清楚。复习相关文献，有研究提示为关节滑膜炎或关节周围炎症，也有个案报道出现破坏性关节病变的。
结节性黄瘤可发生于任何年龄和性别，皮损常表现多发性黄色结节，大小不等，对称聚集于肘、膝、指（趾）关节的伸面，偶尔可发生于腋窝或腹股沟皱褶部、面部、臀部和黏膜等处［6］。本例特点表现多关节的周围炎症，呈对称性改变，与类风湿关节炎的关节病变性质及好发部位极其相似，但实验室检查尤其具高特异性的抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP）阴性。入院时除眼睑内侧黄色瘤状物外，查体未见其他部位的黄色斑块，追问病史得知肘关节伸面出现皮肤改变后行激光切除。
综上所述，体会是高脂蛋白血症所致关节病变，无类风关的颞颌关节等具特征性关节受累表现，晨僵时间较短，多＞1小时。影像学少有类风关的典型病变。另外，除关节受累外，尚有皮肤受累，多出现在关节伸面，需仔细询问病史和查体。高脂蛋白血症的治疗应积极降脂为主，经治疗后，皮肤、关节病变均有好转。若合并心脏受累，提示预后不佳［7，8］。
参考文献
1 施桂英,栗占国.关节炎诊断与治疗.北京:人民卫生出版社,2009:202-216.
2 赵辨.临床皮肤病学.南京:江苏科学技术出版社,2001:976-979.
3 许贤春,张怀亮,孙建芳,等.黄瘤病伴高脂蛋白血症2例.中华皮肤科杂志,2003:36-203.
4 陈在嘉,徐义枢,孔华宇,主编.临床冠心病学［C］.北京:人民军医出版社,1998:77.
5 蔺洁,王绿娅,郭恒怡,等.家族性高胆固醇血症临床研究进展.国外医学·生理病理科学与临床分册,2004,24（3）:232-235.
6 李廷,等.双眼睑巨大结节状黄瘤临床及病理分析（附1例报告）.齐鲁医学杂志,2008,23:5.
7 马燕,秦黎.结节性黄瘤合并心脏损害2例报告.中国医师杂志,2009,11:5.
8 Hollman G,Golsson AG.Ek AC Disease knowledge and Adherence to Treatment in Patients with Familial Hypercholesterolemia,2006,2.
病历资料
患者，女，18岁，维吾尔族。因“多关节肿痛、变形5年”收住。患者自述5年前无诱因出现左手第3近指关节肿胀，否认活动受限、压痛，无发热、皮疹、口腔溃疡。此后出现右手第2掌指关节、双近指关节、双踝关节肿胀、膨大变形，晨僵数分钟。在院外诊断“类风湿关节炎”，间断服用“甲氨蝶呤”及维吾尔药2～3年，效差。于2009年1月来院就诊。
既往史：平素健康状况一般，否认传染病史及药物过敏史，预防接种史不详。
查体：T 36.2，P 84次/分，R 21次/分，BP 90/60mmHg；发育正常，营养良好，正常步态，神志清楚。全身未见皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑内侧可见约1cm左右的黄色瘤状物。结膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常。口唇红润，舌苔薄匀，牙列齐，双侧扁桃体无肿大。颈部无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未及肿大。胸廓正常，呼吸音清，无啰音。心尖搏动未见异常，未及震颤。主动脉瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。无心包摩擦音。腹部平坦，未及压痛、反跳痛。肠鸣音正常。专科查体：脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛。左手第3近指关节、右手第2、3、4、5近指关节梭形膨大，无压痛，双手第3掌指关节肿胀，无压痛。双踝关节肿胀。
辅助检查：血沉48mm/小时，C反应蛋白、类风湿因子均正常；肝肾功正常；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.75mmol/L（＞1.15mmol/L），总胆固醇（CHOL）15.54mmol/L（3.35～6.45mmol/L），低密度脂蛋白11.33mmol/L（0～4.11mmol/L），甘油三酯（TG）0.57mmol/L（0.48～1.88）mmol/L，脂蛋白（a）（LPa）1618.0mmol/L（0～300mmol/L）；体液免疫、甲功正常；ANA、ds-DNA阴性，AKA、CCP、RF-Ig（A、G、M）均阴性；心彩超：主动脉瓣缩窄，主动脉瓣钙化并瓣口轻度反流，二、三尖瓣轻度反流；X线：双手部分指间关节间隙变窄，关节局部周围软组织肿胀；骨密度：骨量减少；入院后予非甾体抗炎药对症，关节肿胀无明显缓解。辅查提示患者脂代谢紊乱，追问病史，曾有双肘关节伸面出现黄色斑块，融合成片，2年前院外性激光切除。故诊断考虑：高脂蛋白血症Ⅱ a型，结节性黄瘤；予辛伐他汀20mg/日治疗，心外科建议行主动脉瓣手术修补，患者因经济原因拒绝。鉴于其关节病变不能用类风湿关节炎及其他关节病变解释，考虑与高脂蛋白血症相关。出院后，患者失访。
讨 论
黄瘤是指皮肤肌腱有黄色或橙色的斑丘疹或结节，在这些组织中有含脂质的细胞浸润，脂蛋白沉积于内脏器官，伴血脂异常及出现相应的临床症状［2］。结节性黄瘤可继发于各种高脂血症根据WHO分类［3］，脂蛋白代谢异常为Ⅱa型，即家族性高胆固醇血症，以胆固醇升高为主，伴甘油三酯升高，LDL明显增加，多有冠心病和高脂血症家族史［4，5］。是一种常见的脂代谢遗传性疾患，特征为TC增高引起黄色瘤、腱和结节的黄瘤、进行性的动脉粥样硬化，早年死于心肌梗死。这类疾患常见为家族性显性遗传，纯合子比杂合子严重得多，它由LDL受体细胞缺乏或缺陷所致，从而引起LDL清除障碍。血浆LDL水平增高，LDL胆固醇在巨噬细胞，关节，受压部位及血管中积聚，形成粥样斑块、脂黄斑和脂黄瘤。高脂蛋白血症和关节炎的关系最早由Khachadurian医生提出，家族性高胆固醇血症引起关节病变的机理尚不完全清楚。复习相关文献，有研究提示为关节滑膜炎或关节周围炎症，也有个案报道出现破坏性关节病变的。
结节性黄瘤可发生于任何年龄和性别，皮损常表现多发性黄色结节，大小不等，对称聚集于肘、膝、指（趾）关节的伸面，偶尔可发生于腋窝或腹股沟皱褶部、面部、臀部和黏膜等处［6］。本例特点表现多关节的周围炎症，呈对称性改变，与类风湿关节炎的关节病变性质及好发部位极其相似，但实验室检查尤其具高特异性的抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP）阴性。入院时除眼睑内侧黄色瘤状物外，查体未见其他部位的黄色斑块，追问病史得知肘关节伸面出现皮肤改变后行激光切除。
综上所述，体会是高脂蛋白血症所致关节病变，无类风关的颞颌关节等具特征性关节受累表现，晨僵时间较短，多＞1小时。影像学少有类风关的典型病变。另外，除关节受累外，尚有皮肤受累，多出现在关节伸面，需仔细询问病史和查体。高脂蛋白血症的治疗应积极降脂为主，经治疗后，皮肤、关节病变均有好转。若合并心脏受累，提示预后不佳［7，8］。
参考文献
1 施桂英,栗占国.关节炎诊断与治疗.北京:人民卫生出版社,2009:202-216.
2 赵辨.临床皮肤病学.南京:江苏科学技术出版社,2001:976-979.
3 许贤春,张怀亮,孙建芳,等.黄瘤病伴高脂蛋白血症2例.中华皮肤科杂志,2003:36-203.
4 陈在嘉,徐义枢,孔华宇,主编.临床冠心病学［C］.北京:人民军医出版社,1998:77.
5 蔺洁,王绿娅,郭恒怡,等.家族性高胆固醇血症临床研究进展.国外医学·生理病理科学与临床分册,2004,24（3）:232-235.
6 李廷,等.双眼睑巨大结节状黄瘤临床及病理分析（附1例报告）.齐鲁医学杂志,2008,23:5.
7 马燕,秦黎.结节性黄瘤合并心脏损害2例报告.中国医师杂志,2009,11:5.
8 Hollman G,Golsson AG.Ek AC Disease knowledge and Adherence to Treatment in Patients with Familial Hypercholesterolemia,2006,2.