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摘要：目的： 探讨骨瓣开颅治疗复发慢性硬膜下血肿的临床疗效。方法：采用骨瓣开颅方法治疗复发性慢性硬膜下血肿患者25例。结果：24例术后1-3个月血肿完全消失，1例复发。 结论： 骨瓣开颅治疗复发性慢性硬膜下血肿，是一种非常有价值的方法。
关键词： 骨瓣开颅；复发性；慢性硬膜下血肿
Abstract：Objective： To investigate the clinical effect of skull-flap craniotomy to clean recurrent chronic subdural hematoma. Methods 25 patients suffering recurrent chronic subdural hematoma were treated by skull-flap craniotomy. Results Hematomas of 24 patients disappeared completely in 1-3 months after operation， and 1 patient relapsed. Conclusion Skull-flap craniotomy to clean recurrent chronic subdural hematoma is a very valuable method.
Key words： Skull-flap craniotomy； recurrence； chronic subdural hematoma
【中图分类号】R722.14+3 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）04-0205-01
慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma CSDH）是一种神经外科的常见疾病，约占颅内血肿的10%左右，起病缓慢，无明显特征性临床表现。CSDH手术治疗效果好[1]，但有研究发现CSDH有2.7%-37%的复发率[2]。2007年5月-2013年9月本院神经外科采用骨瓣开颅的方法治疗复发性慢性硬膜下血肿25例，效果较好。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男20例，女5例，年龄60-87岁，平均74岁，8例有明确头部外伤史，外伤时间1-5个月，所有患者均曾行钻孔冲洗引流术，术后均经颅脑CT或MRI检查证实复发，复发时间0.5-3个月。
1.2 治疗方法 所有患者均在全麻下施行手术，术前经CT及MRI定位确定手术切口的位置，于病灶侧颞顶部开颅，取马蹄形切口，切开头皮各层，剥离骨膜，颅骨钻孔四个，线锯拉开，暴露骨窗约5×6cm大小，“十”字剪开硬脑膜及血肿外膜后，锐性分离血肿外膜，近骨窗处给予双极电凝切断并充分止血。不必过分伸入骨窗下切除血肿外膜，可能造成难以止血，血肿外膜及边缘处给予多次电凝并给予生理盐水冲洗，清除硬膜下血肿并冲洗残腔至清水后，于血肿脏层包膜无血管处锐性分离切开。达到减轻脏层包膜对脑组织的束缚，反复冲洗术腔至清水，于硬膜下留8号导尿管一条，缝合硬脑膜，硬膜外留小号腹腔引流管，还纳骨瓣，逐层缝合颞肌及头皮各层，敷料包扎固定。术后给予补液1500-2000ml。术后硬膜外引流管于24小时后拔除，硬膜下引流管根据情况可留至2-3天后拔除，拔除引流管后鼓励患者采用吹气球的物理方法，使脑组织加快复位，减少血肿残腔。
2 结果
本组25例患者拔管时14例病人有不同程度血肿残余，11例病人术后良好无血肿残余，24例病人均在3个月内血肿完全消失，1例病人复发，本例患者为近实性血肿，给予吸除，血肿内膜厚，考虑年龄因素，防止血性液体流入蛛网膜下腔，使患者症状加重，血肿内膜松解不充分，半月内再次给予在局麻下行细孔钻颅引流术，术后1周后拔除引流管。7个月后患者恢复正常。
3.讨论
目前对于复发性硬膜下血肿的治疗方法很多，有采用钻孔冲洗引流术，大骨瓣开颅，额颞部小骨窗开颅，骨瓣开颅内外膜剥除等手术方式，血肿复发多见于老年人，通常病程较长，血肿大，包膜厚[3]，并且老年人脑组织存在不同程度的生理性脑萎缩，导致硬膜下腔空间增大，桥静脉被拉长，张力增高，加上老年人脑血管硬化又使血管壁薄弱，弹性降低，外伤时（甚至是轻微外伤）的脑移位极易撕裂损伤桥静脉导致硬膜下血肿。CSDH的常见复发原因包括：①老年患者存在脑萎缩，术后脑膨起困难，加上血肿包膜厚，引流术后硬膜下腔无法闭合；②术中血肿清除不彻底，残留较多的纤维蛋白降解产物，导致血肿内膜持续缓慢出血；③手术过程中留置导管方法不当，导管穿过血肿内膜或者冲洗时力量过大损伤大脑皮层小血管，引起出血导致血肿复发[4]；一般认为在术后30-60天后受压移位的脑组织才能完全恢复[5]。最新的研究发现，硬脑膜与血肿包膜粘连部分含有丰富的窦状毛细血管，毛细血管内皮细胞过度产生和分泌纤维蛋白溶解酶激活因子，使纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解纤维蛋白，导致毛细血管壁减弱而易于出血。血肿腔内新鲜血液不断释放出更多的纤溶酶原，造成局部的高纤溶状态，形成恶性循环[6]，根据慢性硬膜下血肿复发的原因，我们采用以下方法：①切除部分血肿外膜，并电凝外膜以破坏其丰富的窦状毛细血管，阻断其局部高纤溶状态，阻断其恶性循环；②开颅清除包膜内血肿，既往我们对于蛛网膜表面的脏层包膜也采取大部分切除的方法，以减轻增厚的包膜束缚脑组织影响脑组织膨起，但由于残腔内血液可直接流入蛛网膜下腔，刺激局部脑组织，病人有时出现失语、偏瘫甚至昏迷等症状，为了减轻蛛网膜下腔血液对脑组织的刺激，又达到脏层包膜的减压，我们术中于无血管处锐性切开脏层包膜，不剥离包膜，患者术后既未出现昏迷，偏瘫，失语等症状，又达到治愈血肿的目的。
总之，对于复发性慢性硬膜下血肿处理方法很多，手术难度不大，但治疗效果不同，既往对复发慢性硬膜下血肿也采用各种方法，特别是血肿内外膜同时剥除远期效果好，但由于蛛网膜下腔出血引发各种并发症，且外院有死亡病例，所以现在不采用，此种方法解决了复发慢性硬膜下血肿的各种病因，手术效果好，我个人认为是治疗慢性硬膜下血肿的一种比较理想的治疗方案。 参考文献：
[1] 王忠诚，王忠诚神经外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，2005：869.
[2] Lee JY，Ebel H，Ernestus RI，et al. Various surgical treatments of chronic subdural hematoma and outcome in 172 patients： is membranectomy necessary[J]. Surg Neurol，2004，61（6）：523-527.
[3] Stanisic M， Lund JM， Mahesparan R. Treatment of chronic subdural hematoma by burr-hole craniostomy in adults： influence of some factors on postoperative recurrence[J]. Acta Neurochir（Wien），2005，147（12）：1249-1256.
[4] Kristof RA， Grimm JM， Stoffel-Wagner B. Cerebrospinal fluid leakage into the subdural space： possible influence on the pathogenesis and recurrence frequency of chronic subdural hematoma and subdural hygroma[J]. J Neurosurg，2008，108（2）：275-280.
[5] 熊泉辉. 钻孔冲洗不引流法治疗慢性硬膜下血肿36例临床分析[J]. 中华综合医学杂志.2001，2（12）：1119.
[6] MurakamiH，Hirose Y，Sagoh M，et al. Why do chronic subdural hematomas continue to grow slowly and not coagulate
Role of thrombomodulin in the mechanism[J]. J Neurosurg，2002，96（5）：877-884.
关键词： 骨瓣开颅；复发性；慢性硬膜下血肿
Abstract：Objective： To investigate the clinical effect of skull-flap craniotomy to clean recurrent chronic subdural hematoma. Methods 25 patients suffering recurrent chronic subdural hematoma were treated by skull-flap craniotomy. Results Hematomas of 24 patients disappeared completely in 1-3 months after operation， and 1 patient relapsed. Conclusion Skull-flap craniotomy to clean recurrent chronic subdural hematoma is a very valuable method.
Key words： Skull-flap craniotomy； recurrence； chronic subdural hematoma
【中图分类号】R722.14+3 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）04-0205-01
慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma CSDH）是一种神经外科的常见疾病，约占颅内血肿的10%左右，起病缓慢，无明显特征性临床表现。CSDH手术治疗效果好[1]，但有研究发现CSDH有2.7%-37%的复发率[2]。2007年5月-2013年9月本院神经外科采用骨瓣开颅的方法治疗复发性慢性硬膜下血肿25例，效果较好。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男20例，女5例，年龄60-87岁，平均74岁，8例有明确头部外伤史，外伤时间1-5个月，所有患者均曾行钻孔冲洗引流术，术后均经颅脑CT或MRI检查证实复发，复发时间0.5-3个月。
1.2 治疗方法 所有患者均在全麻下施行手术，术前经CT及MRI定位确定手术切口的位置，于病灶侧颞顶部开颅，取马蹄形切口，切开头皮各层，剥离骨膜，颅骨钻孔四个，线锯拉开，暴露骨窗约5×6cm大小，“十”字剪开硬脑膜及血肿外膜后，锐性分离血肿外膜，近骨窗处给予双极电凝切断并充分止血。不必过分伸入骨窗下切除血肿外膜，可能造成难以止血，血肿外膜及边缘处给予多次电凝并给予生理盐水冲洗，清除硬膜下血肿并冲洗残腔至清水后，于血肿脏层包膜无血管处锐性分离切开。达到减轻脏层包膜对脑组织的束缚，反复冲洗术腔至清水，于硬膜下留8号导尿管一条，缝合硬脑膜，硬膜外留小号腹腔引流管，还纳骨瓣，逐层缝合颞肌及头皮各层，敷料包扎固定。术后给予补液1500-2000ml。术后硬膜外引流管于24小时后拔除，硬膜下引流管根据情况可留至2-3天后拔除，拔除引流管后鼓励患者采用吹气球的物理方法，使脑组织加快复位，减少血肿残腔。
2 结果
本组25例患者拔管时14例病人有不同程度血肿残余，11例病人术后良好无血肿残余，24例病人均在3个月内血肿完全消失，1例病人复发，本例患者为近实性血肿，给予吸除，血肿内膜厚，考虑年龄因素，防止血性液体流入蛛网膜下腔，使患者症状加重，血肿内膜松解不充分，半月内再次给予在局麻下行细孔钻颅引流术，术后1周后拔除引流管。7个月后患者恢复正常。
3.讨论
目前对于复发性硬膜下血肿的治疗方法很多，有采用钻孔冲洗引流术，大骨瓣开颅，额颞部小骨窗开颅，骨瓣开颅内外膜剥除等手术方式，血肿复发多见于老年人，通常病程较长，血肿大，包膜厚[3]，并且老年人脑组织存在不同程度的生理性脑萎缩，导致硬膜下腔空间增大，桥静脉被拉长，张力增高，加上老年人脑血管硬化又使血管壁薄弱，弹性降低，外伤时（甚至是轻微外伤）的脑移位极易撕裂损伤桥静脉导致硬膜下血肿。CSDH的常见复发原因包括：①老年患者存在脑萎缩，术后脑膨起困难，加上血肿包膜厚，引流术后硬膜下腔无法闭合；②术中血肿清除不彻底，残留较多的纤维蛋白降解产物，导致血肿内膜持续缓慢出血；③手术过程中留置导管方法不当，导管穿过血肿内膜或者冲洗时力量过大损伤大脑皮层小血管，引起出血导致血肿复发[4]；一般认为在术后30-60天后受压移位的脑组织才能完全恢复[5]。最新的研究发现，硬脑膜与血肿包膜粘连部分含有丰富的窦状毛细血管，毛细血管内皮细胞过度产生和分泌纤维蛋白溶解酶激活因子，使纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解纤维蛋白，导致毛细血管壁减弱而易于出血。血肿腔内新鲜血液不断释放出更多的纤溶酶原，造成局部的高纤溶状态，形成恶性循环[6]，根据慢性硬膜下血肿复发的原因，我们采用以下方法：①切除部分血肿外膜，并电凝外膜以破坏其丰富的窦状毛细血管，阻断其局部高纤溶状态，阻断其恶性循环；②开颅清除包膜内血肿，既往我们对于蛛网膜表面的脏层包膜也采取大部分切除的方法，以减轻增厚的包膜束缚脑组织影响脑组织膨起，但由于残腔内血液可直接流入蛛网膜下腔，刺激局部脑组织，病人有时出现失语、偏瘫甚至昏迷等症状，为了减轻蛛网膜下腔血液对脑组织的刺激，又达到脏层包膜的减压，我们术中于无血管处锐性切开脏层包膜，不剥离包膜，患者术后既未出现昏迷，偏瘫，失语等症状，又达到治愈血肿的目的。
总之，对于复发性慢性硬膜下血肿处理方法很多，手术难度不大，但治疗效果不同，既往对复发慢性硬膜下血肿也采用各种方法，特别是血肿内外膜同时剥除远期效果好，但由于蛛网膜下腔出血引发各种并发症，且外院有死亡病例，所以现在不采用，此种方法解决了复发慢性硬膜下血肿的各种病因，手术效果好，我个人认为是治疗慢性硬膜下血肿的一种比较理想的治疗方案。 参考文献：
[1] 王忠诚，王忠诚神经外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社，2005：869.
[2] Lee JY，Ebel H，Ernestus RI，et al. Various surgical treatments of chronic subdural hematoma and outcome in 172 patients： is membranectomy necessary[J]. Surg Neurol，2004，61（6）：523-527.
[3] Stanisic M， Lund JM， Mahesparan R. Treatment of chronic subdural hematoma by burr-hole craniostomy in adults： influence of some factors on postoperative recurrence[J]. Acta Neurochir（Wien），2005，147（12）：1249-1256.
[4] Kristof RA， Grimm JM， Stoffel-Wagner B. Cerebrospinal fluid leakage into the subdural space： possible influence on the pathogenesis and recurrence frequency of chronic subdural hematoma and subdural hygroma[J]. J Neurosurg，2008，108（2）：275-280.
[5] 熊泉辉. 钻孔冲洗不引流法治疗慢性硬膜下血肿36例临床分析[J]. 中华综合医学杂志.2001，2（12）：1119.
[6] MurakamiH，Hirose Y，Sagoh M，et al. Why do chronic subdural hematomas continue to grow slowly and not coagulate
Role of thrombomodulin in the mechanism[J]. J Neurosurg，2002，96（5）：877-884.