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[摘要]目的：总结易位扩张皮瓣在修复头面颈部皮肤缺损中的设计方法及应用体会，探讨提高软组织扩张术效果的方法。方法：对25例头面颈部瘢痕、皮肤肿瘤患者，根据易位转移扩张皮瓣的设想，根据其皮肤缺损的形态、位置，进行合理逆行设计，采用国产硅橡胶扩张器行皮肤扩张术，应用易位转移扩张皮瓣为主的方式修复。结果：本组共形成40个易位扩张皮瓣，其中单纯易位扩张皮瓣11个，易位结合推进及旋转皮瓣29个。有1个易位扩张皮瓣出现远端血运障碍（0.5～2cm），其余皮瓣良好，修复效果满意。结论：根据易位转移扩张皮瓣的设想逆行设计，合理埋置扩张器，不失为提高软组织扩张手术效果的一种好方法。
[关键词]外科皮瓣；软组织扩张术；修复外科技术
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）10-1694-03
皮肤软组织扩张术在整形外科的应用越来越广泛， 尤其在头面颈部， 可为修复器官先天或后天缺损提供充分的组织来源， 避免皮瓣转移后引起的肤色不一致和供区遗留较大面积瘢痕的缺点。推进皮瓣或旋转皮瓣是扩张后皮瓣的最常用手术技巧，因此临床上埋置扩张器的设计时，往往是根据术后扩张皮瓣将推进、旋转转移而设计的。而笔者在临床实践中发现，很多部位采用易位转移扩张皮瓣能提高扩张后皮瓣的利用度，并简化手术。为此，自2009年来，我们采用易位转移扩张皮瓣的设想，逆行设计扩张器的埋置位置、方向和数量，增加扩张后皮瓣的利用率来修复头面颈部皮肤软组织的缺损，取得了较好的效果。
1 临床资料
25例患者均来自门诊，男11例，女14例，最小年龄10岁，最大年龄61岁，平均年龄30岁。共植入各类扩张器40个，容量最小100ml，最大450ml，患者平均植入1.6个扩张器。扩张时间最长4个月，最短2月，平均3.5月。
本组病例通常采用2期手术完成畸形的矫正。第一期首先在病区周围选择正常皮肤进行皮肤扩张术， 扩张完毕维持一段时间再行第二期手术， 即转移扩张皮瓣行器官或组织缺损的修复。
2 手术方法
2.1 皮肤扩张器植入手术：易位皮瓣即设计的皮瓣和缺损之间有一夹角，形成一蒂部相向的舌状皮瓣和三角形皮瓣，舌形皮瓣常用来修复缺损区，三角形皮瓣修复供瓣区。根据病变皮肤的范围和部位确定应用扩张器的数目和需扩张的部位。根据易位转移扩张后皮瓣修复创面的设想进行术前设计（如图1）。
在局麻或全身麻醉下进行手术， 沿病变皮肤和正常皮肤交界处作切口， 一般采用局部肿胀后钝性分离的方法，面颈部在皮下组织内、头部在帽状腱膜下进行分离形成皮下腔隙， 范围需有足够大小，一般超出扩张器边缘1～2cm，腔内创面彻底止血，植入扩张器，注射壶内置，同时埋置负压引流管。术中注入扩张囊容量10%～20%的生理盐水， 皮瓣下常规放置负压引流管，并加压包扎， 防止皮下积液。术后一周开始注水扩张。为减轻扩张皮瓣瓣的回缩，达到扩张容量后维持1～2周。在维持期内补充注水2～3 次， 弥补扩张器渗漏所致的扩张囊内液体量减少。注水应掌握少量多次，皮肤不致苍白、疼痛，持续扩张的原则。
2.1 扩张皮瓣转移术：皮瓣扩张满意后经原切口取出扩张器，设计易位皮瓣，周边视情况携带未扩张的皮肤l～2cm，修复瘢痕区的皮瓣呈舌形状，先切取舌形皮瓣，并向瘢痕区牵拉，以决定切除瘢痕的量，然后切除瘢痕组织，并游离三角形皮瓣，将舌形皮瓣转移至创面，三角形皮瓣修复供瓣区，皮瓣下放置引流条，适当加压包扎。在下颌部特殊位置，为保持良好的颏颈角，可不游离三角形皮瓣，而是调整易位扩张皮瓣的大小，争取直接缝合供瓣区。取出扩张器后是否完全剥离扩张器的包囊，应视扩张皮的松紧度而定，如果皮转移后张力不大，可不必剥离包囊，术后常规放置负压引流，加压包扎。
3 结果
3.1 本组25例患者，扩张后疗效满意或较满意24例，疗效不甚满意者为1例。疗效不满意者主要是扩张后因皮肤长度不足，转移后张力过大，皮瓣远端血供不佳致使愈合不良。在扩张过程中无一扩张囊外露。
3.2 典型病例：女，37岁，患者因不慎被火焰烧伤面颈胸等全身多处，面颈胸部瘢痕形成1年，因右面部瘢痕影响外观而入院。人院后在全身麻醉下行颈、胸部3个扩张器置入术（容量均为450ml），80天完成注水（图2）。第2次在全身麻醉下行扩张器取出、面部瘢痕切除，设计颈胸部易位皮瓣，修复术后伤口Ⅰ期愈合，效果满意（图3）。
4 讨论
头面颈部瘢痕因部位暴露，患者对修复的要求较高。采用植皮法修复创面，易发生皮片挛缩、色素沉着等不足；采用游离皮瓣移植，手术复杂，皮瓣臃肿，皮色与受区部位不一致等；采用局部皮瓣转移术，皮肤的色泽、质地、弹性与颌面部皮肤差异不大，皮瓣转移后效果较好，但供区仍需皮片移植修复，遗留瘢痕。均难以令患者满意。皮肤软组织扩张术的应用，使病变周围的正常皮肤得到充分利用，术后外形及功能恢复良好，不增加新的供区瘢痕，具有多项优点，成为修复面颈部瘢痕的首选方法[1-3]。
皮肤扩张术临床应用报道很多，大多数文章中只笼统提到将扩张后皮瓣推进修复，或是根据情况可同时结合旋转皮瓣或是易位皮瓣[4-7]。笔者认为推进扩张皮瓣，操作简单，但是不能充分应用扩张的皮肤及其周围的组织，对于修复面积大的创面是很受限制的。易位扩张皮瓣可以提高扩张皮瓣的利用度，充分利用扩张皮瓣的周围组织。易位皮瓣即设计的皮瓣和缺损之间有一夹角，形成一蒂部相向的舌状皮瓣和三角形皮瓣，舌形皮瓣修复缺损区，三角形皮瓣修复供瓣区。根据易位皮瓣的概念，扩张器埋置位置可以选在创面相近的组织，可以利用与创面有一定间隔的周围组织。易位转移扩张皮瓣的转移角度大，可以越过正常组织转移至创面，所以与推进皮瓣相比较有更大的灵活性。典型病例的患者如果术前设计采用推进皮瓣修复，那么颈部扩张后皮瓣向面部推进的面积是很有限的，而且难免会破坏颏颈角。在采用颈部扩张皮瓣修复面部瘢痕的手术，为保护颏颈角，易位转移皮瓣是很好的选择。 在临床实践中根据面颈部不同的病变部位及周围正常皮肤情况，逆行设计扩张后皮瓣的转移方式，可以采用易位皮瓣结合推进皮瓣，旋转皮瓣等方法修复缺损，选择数量及形状合适的扩张器，选定理想的扩张部位。如果术前缺乏合理的规划，埋置扩张器相对比较盲目的，给扩张皮瓣转移术带来难度。
为了达到最佳的效果，切口的设计既要考虑扩张皮瓣的充分延展，又要考虑转移后切口的掩蔽性以便获得良好的美容效果。不仅要逆行设计扩张器的埋置，同样也要逆行设计扩张皮瓣的转移。否则皮瓣大小不够或伸展长度不足，易造成眼睑、口角和上唇的牵拉畸形；或颈部创面太大， 无法Ⅰ期闭合或需行补充植皮术[8-9]。
对于Ⅱ期手术来说，既要有效的利用皮瓣又要获得理想的效果，逆行设计很重要。如果经验不足，千万不要盲目做切口，在皮瓣切取、试转移后再依据皮瓣的修复面积切除[10]。
总之，根据易位转移扩张皮瓣的设想逆行设计，合理埋置扩张器，不失为提高软组织扩张手术效果的一种好方法。
[参考文献]
[1]Zide BM，Karp NS.Maximizing gain from rectangular tissue expanders[J].Plast Reconstr Surg，1992，90：500-504.
[2]鲁开化，郭树忠，艾玉峰，等.皮肤扩张术20年临床应用的回顾[J].中国实用美容整形外科杂志，2005，16（4）：209.
[3]李玲，姜宇禄，张鹏，等.头颈背部使用扩张器的经验与体会[J].中华医学美学美容杂志，2009，15（5）：320-322.
[4]刘学军，孙广慈，管正玉，等.探讨维持扩张期对扩张皮肤生物与胶原结构的影响[J].中华医学美学美容杂志，2002，8（6）：300-304.
[5]刘学军，孙广慈，王月华，等. 维持扩张期对扩张皮肤张力和即时回缩率影响的研究[J].中华整形外科杂志，2002，8（5）：304.
[6]邓建平，黄雁翔，裴春燕，等.扩张皮瓣在头面颈部皮肤缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2010，19（4）：465-467.
[7]关志广，张治平，梁耀婵.手控持续恒压皮肤扩张[J].中华医学美容杂志，2003，（9）：156-158.
[8]陶思一，马红丽，程新德，等.皮肤软组织扩张术在面部瘢痕修复中的应用[J].蚌埠医学院学报，2010，35（4）：389-390.
[9]李江，刘郭，陈存富，等.用扩张后超薄胸三角皮瓣修复颌面部较大面积瘢痕[J].中国美容医学，2007，16（10）：1353-1355.
[10]朱光辉，濮礼臣，金惠玲，皮肤软组织扩张术在头面颈部的应用[J].中国美容医学，2000，9（6）：433-435.
[收稿日期]2012-06-22 [修回日期]2012-08-19
编辑/张惠娟
[关键词]外科皮瓣；软组织扩张术；修复外科技术
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）10-1694-03
皮肤软组织扩张术在整形外科的应用越来越广泛， 尤其在头面颈部， 可为修复器官先天或后天缺损提供充分的组织来源， 避免皮瓣转移后引起的肤色不一致和供区遗留较大面积瘢痕的缺点。推进皮瓣或旋转皮瓣是扩张后皮瓣的最常用手术技巧，因此临床上埋置扩张器的设计时，往往是根据术后扩张皮瓣将推进、旋转转移而设计的。而笔者在临床实践中发现，很多部位采用易位转移扩张皮瓣能提高扩张后皮瓣的利用度，并简化手术。为此，自2009年来，我们采用易位转移扩张皮瓣的设想，逆行设计扩张器的埋置位置、方向和数量，增加扩张后皮瓣的利用率来修复头面颈部皮肤软组织的缺损，取得了较好的效果。
1 临床资料
25例患者均来自门诊，男11例，女14例，最小年龄10岁，最大年龄61岁，平均年龄30岁。共植入各类扩张器40个，容量最小100ml，最大450ml，患者平均植入1.6个扩张器。扩张时间最长4个月，最短2月，平均3.5月。
本组病例通常采用2期手术完成畸形的矫正。第一期首先在病区周围选择正常皮肤进行皮肤扩张术， 扩张完毕维持一段时间再行第二期手术， 即转移扩张皮瓣行器官或组织缺损的修复。
2 手术方法
2.1 皮肤扩张器植入手术：易位皮瓣即设计的皮瓣和缺损之间有一夹角，形成一蒂部相向的舌状皮瓣和三角形皮瓣，舌形皮瓣常用来修复缺损区，三角形皮瓣修复供瓣区。根据病变皮肤的范围和部位确定应用扩张器的数目和需扩张的部位。根据易位转移扩张后皮瓣修复创面的设想进行术前设计（如图1）。
在局麻或全身麻醉下进行手术， 沿病变皮肤和正常皮肤交界处作切口， 一般采用局部肿胀后钝性分离的方法，面颈部在皮下组织内、头部在帽状腱膜下进行分离形成皮下腔隙， 范围需有足够大小，一般超出扩张器边缘1～2cm，腔内创面彻底止血，植入扩张器，注射壶内置，同时埋置负压引流管。术中注入扩张囊容量10%～20%的生理盐水， 皮瓣下常规放置负压引流管，并加压包扎， 防止皮下积液。术后一周开始注水扩张。为减轻扩张皮瓣瓣的回缩，达到扩张容量后维持1～2周。在维持期内补充注水2～3 次， 弥补扩张器渗漏所致的扩张囊内液体量减少。注水应掌握少量多次，皮肤不致苍白、疼痛，持续扩张的原则。
2.1 扩张皮瓣转移术：皮瓣扩张满意后经原切口取出扩张器，设计易位皮瓣，周边视情况携带未扩张的皮肤l～2cm，修复瘢痕区的皮瓣呈舌形状，先切取舌形皮瓣，并向瘢痕区牵拉，以决定切除瘢痕的量，然后切除瘢痕组织，并游离三角形皮瓣，将舌形皮瓣转移至创面，三角形皮瓣修复供瓣区，皮瓣下放置引流条，适当加压包扎。在下颌部特殊位置，为保持良好的颏颈角，可不游离三角形皮瓣，而是调整易位扩张皮瓣的大小，争取直接缝合供瓣区。取出扩张器后是否完全剥离扩张器的包囊，应视扩张皮的松紧度而定，如果皮转移后张力不大，可不必剥离包囊，术后常规放置负压引流，加压包扎。
3 结果
3.1 本组25例患者，扩张后疗效满意或较满意24例，疗效不甚满意者为1例。疗效不满意者主要是扩张后因皮肤长度不足，转移后张力过大，皮瓣远端血供不佳致使愈合不良。在扩张过程中无一扩张囊外露。
3.2 典型病例：女，37岁，患者因不慎被火焰烧伤面颈胸等全身多处，面颈胸部瘢痕形成1年，因右面部瘢痕影响外观而入院。人院后在全身麻醉下行颈、胸部3个扩张器置入术（容量均为450ml），80天完成注水（图2）。第2次在全身麻醉下行扩张器取出、面部瘢痕切除，设计颈胸部易位皮瓣，修复术后伤口Ⅰ期愈合，效果满意（图3）。
4 讨论
头面颈部瘢痕因部位暴露，患者对修复的要求较高。采用植皮法修复创面，易发生皮片挛缩、色素沉着等不足；采用游离皮瓣移植，手术复杂，皮瓣臃肿，皮色与受区部位不一致等；采用局部皮瓣转移术，皮肤的色泽、质地、弹性与颌面部皮肤差异不大，皮瓣转移后效果较好，但供区仍需皮片移植修复，遗留瘢痕。均难以令患者满意。皮肤软组织扩张术的应用，使病变周围的正常皮肤得到充分利用，术后外形及功能恢复良好，不增加新的供区瘢痕，具有多项优点，成为修复面颈部瘢痕的首选方法[1-3]。
皮肤扩张术临床应用报道很多，大多数文章中只笼统提到将扩张后皮瓣推进修复，或是根据情况可同时结合旋转皮瓣或是易位皮瓣[4-7]。笔者认为推进扩张皮瓣，操作简单，但是不能充分应用扩张的皮肤及其周围的组织，对于修复面积大的创面是很受限制的。易位扩张皮瓣可以提高扩张皮瓣的利用度，充分利用扩张皮瓣的周围组织。易位皮瓣即设计的皮瓣和缺损之间有一夹角，形成一蒂部相向的舌状皮瓣和三角形皮瓣，舌形皮瓣修复缺损区，三角形皮瓣修复供瓣区。根据易位皮瓣的概念，扩张器埋置位置可以选在创面相近的组织，可以利用与创面有一定间隔的周围组织。易位转移扩张皮瓣的转移角度大，可以越过正常组织转移至创面，所以与推进皮瓣相比较有更大的灵活性。典型病例的患者如果术前设计采用推进皮瓣修复，那么颈部扩张后皮瓣向面部推进的面积是很有限的，而且难免会破坏颏颈角。在采用颈部扩张皮瓣修复面部瘢痕的手术，为保护颏颈角，易位转移皮瓣是很好的选择。 在临床实践中根据面颈部不同的病变部位及周围正常皮肤情况，逆行设计扩张后皮瓣的转移方式，可以采用易位皮瓣结合推进皮瓣，旋转皮瓣等方法修复缺损，选择数量及形状合适的扩张器，选定理想的扩张部位。如果术前缺乏合理的规划，埋置扩张器相对比较盲目的，给扩张皮瓣转移术带来难度。
为了达到最佳的效果，切口的设计既要考虑扩张皮瓣的充分延展，又要考虑转移后切口的掩蔽性以便获得良好的美容效果。不仅要逆行设计扩张器的埋置，同样也要逆行设计扩张皮瓣的转移。否则皮瓣大小不够或伸展长度不足，易造成眼睑、口角和上唇的牵拉畸形；或颈部创面太大， 无法Ⅰ期闭合或需行补充植皮术[8-9]。
对于Ⅱ期手术来说，既要有效的利用皮瓣又要获得理想的效果，逆行设计很重要。如果经验不足，千万不要盲目做切口，在皮瓣切取、试转移后再依据皮瓣的修复面积切除[10]。
总之，根据易位转移扩张皮瓣的设想逆行设计，合理埋置扩张器，不失为提高软组织扩张手术效果的一种好方法。
[参考文献]
[1]Zide BM，Karp NS.Maximizing gain from rectangular tissue expanders[J].Plast Reconstr Surg，1992，90：500-504.
[2]鲁开化，郭树忠，艾玉峰，等.皮肤扩张术20年临床应用的回顾[J].中国实用美容整形外科杂志，2005，16（4）：209.
[3]李玲，姜宇禄，张鹏，等.头颈背部使用扩张器的经验与体会[J].中华医学美学美容杂志，2009，15（5）：320-322.
[4]刘学军，孙广慈，管正玉，等.探讨维持扩张期对扩张皮肤生物与胶原结构的影响[J].中华医学美学美容杂志，2002，8（6）：300-304.
[5]刘学军，孙广慈，王月华，等. 维持扩张期对扩张皮肤张力和即时回缩率影响的研究[J].中华整形外科杂志，2002，8（5）：304.
[6]邓建平，黄雁翔，裴春燕，等.扩张皮瓣在头面颈部皮肤缺损修复中的应用[J].中国美容医学，2010，19（4）：465-467.
[7]关志广，张治平，梁耀婵.手控持续恒压皮肤扩张[J].中华医学美容杂志，2003，（9）：156-158.
[8]陶思一，马红丽，程新德，等.皮肤软组织扩张术在面部瘢痕修复中的应用[J].蚌埠医学院学报，2010，35（4）：389-390.
[9]李江，刘郭，陈存富，等.用扩张后超薄胸三角皮瓣修复颌面部较大面积瘢痕[J].中国美容医学，2007，16（10）：1353-1355.
[10]朱光辉，濮礼臣，金惠玲，皮肤软组织扩张术在头面颈部的应用[J].中国美容医学，2000，9（6）：433-435.
[收稿日期]2012-06-22 [修回日期]2012-08-19
编辑/张惠娟