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摘要：目的：探讨后三角入路钝性刮吸法在萎缩性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）中的应用体会。方法：回顾分析2008年2月至2016年10月为97例慢性结石性萎缩性胆囊炎患者行LC的，临床资料。结果：93例成功施行LC，手术时间平均（79.5±31.5）min，術中出血量平均（21.1±18.9）ml，术后平均住院（5.2±2.9）d。4例中转开腹，其中Mirizzi综合征2例，胆囊动脉出血1例，意外胆囊癌1例。患者均治愈出院，无术后并发症发生。结论：后三角入路有助于萎缩性胆囊炎患者胆囊管的解剖，仔细的术中操作及适时中转开腹是手术成功的关键。
关键词：萎缩性胆囊炎；胆囊切除术，腹腔镜；胆囊后三角
慢性萎缩性结石性胆囊炎是指因胆囊反复炎症发作导致胆囊壁增厚、胆囊三角“冰冻”粘连、胆囊体积缩小的特殊类型胆囊炎，腹腔镜手术中造成胆道损伤的几率较高。胆囊后三角因其解剖特征宽大，腹腔镜下视野清晰的特点，目前被越来越多的微创外科医生采用。2008年2月至2016年10月我院为97例慢性结石性萎缩性胆囊炎患者采用后三角入路钝性刮吸法行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1 临床资料 97例患者中男41例，女56例；平均（54.5±8.2）岁。病程6个月～22年。术前B超、上腹部CT、MR检查均提示有胆囊壁厚、胆汁回声消失、胆囊体积缩小（胆囊平均体积约4cm×3cm×2cm）、“石榴征”等影像学表现。术前ASA分级I～Ⅱ级。
1.2 手术方法 均全身麻醉，常规四孔法施术，气腹压力维持在12～14mmHg。首先观察胆囊及周围有无粘连，如为疏松粘连，则用分离钳轻轻撕拉，如粘连致密则采用超声刀快慢档结合法靠近胆囊壁切割粘连带，分离出胆囊全貌后，提起胆囊底部显露出胆囊壶腹、肝Rouviere沟，辅助操作孔抓钳提起胆囊壶腹向左上旋转暴露出胆囊后三角，沿Rouviere沟上缘0.5cm平面用超声刀打开胆囊后三角浆膜，用吸引器沿胆囊壶腹后缘钝性刮吸此间的疏松组织，遇纤细疏松组织采用超声刀慢档切割，如确认为胆囊动脉后支则用锁扣夹夹闭。多次钝性刮吸结合超声刀显露壶腹、胆囊管形成的“象鼻征”结构，再向右下方牵引胆囊并打开胆囊前三角（Calot三角）浆膜，用吸引器由后三角向前三角方向刮吸打开此间隙，完全游离出胆囊管与胆囊动脉，再次向左上方旋转胆囊壶腹，在后三角内用锁孔夹夹闭并切断胆囊动脉，采用超声刀“剥葱”样游离胆囊管至胆总管汇入部，沿汇入部上方0.2～0.3cm处夹闭并切断胆囊管，至此完成胆囊三角区的操作。沿胆囊颈部向上顺行用超声刀剥除胆囊。完成切除后由剑突下切口取出胆囊，常规于Winslow孔放置22～26号硅胶引流管，由右下腹切口引出。根据腹腔引流量，引流管于术后24～48h后拔除。
2 结 果
93例成功施行LC，手术时间平均（79.5±31.5）min，术中出血量平均（21.1±18.9）ml，术后平均住院（5.2±2.9）d。4例中转开腹，2例分别为Mifizzi综合征I、Ⅱ型，胆囊管、胆总管间因结石嵌顿无腹腔镜器械操作间隙；1例分离胆囊动脉时出血并回缩，行开腹缝扎，1例术中发现胆囊壁厚且浆膜呈结节样改变，术中病理提示胆囊癌后行开腹根治术。患者均治愈出院，无术后并发症发生。
3 讨 论
3.1 萎缩性胆囊炎的解剖特点及胆囊后三角的应用解剖 萎缩性胆囊炎因反复胆囊炎症导致Calot三角区失去了正常结构，表现为胆囊管变短、增粗，与胆总管粘连形成Mirizzi综合征，胆囊动脉走行变异等。萎缩性胆囊炎行LC的关键是胆囊三角的成功处理，处理不当，胆道损伤发生率高。文献报道，萎缩性胆囊炎行LC可逆行分离胆囊至壶腹部并横断，取出结石，确认胆囊管闭塞后旷置胆囊管残端，留置腹腔引流管，或采取由胆囊底部剥离胆囊再处理胆囊三角的方法，但笔者体会，上述方法不能可靠处理胆囊管，在手术安全性与治疗效果方面值得商榷，因处理不当可造成术后残余胆囊、胆囊管结石残留、胆囊切除术后综合征等并发症。
3.2 腹腔镜手术中后三角的应用优势 因腹腔镜摄像系统由脐部向头侧水平观察，当胆囊萎缩变形时，Calot三角暴露面及显示区域狭窄，而胆囊后三角解剖特征相对宽大，在胆囊炎症变形时其形态改变轻微，同时后三角表面覆盖浆膜，无胆囊动脉通过，组织较疏松，较容易分离。目前复杂型胆囊结石采用后三角入路处理胆囊三角的报道越来越多。通过本研究的手术体会，我们认为后三角入路的优势有：因解剖特征宽大、内部组织结构疏松，分离时较容易；表面浆膜无胆囊动脉通过，分离时出血少，术野清晰；打开后三角浆膜，可清晰显露胆囊壶腹与胆囊管的走行，处理胆囊管时从其后壁操作，损伤胆总管的几率较小。
3.3 术中操作要点及注意事项 通过本组的临床资料，笔者认为后三角入路需注意：（1）首先打开后三角浆膜，分离后三角间隙时采用钝性刮吸法，由胆囊壶腹向胆囊管方向分离，找到壶腹与胆囊管形成的“象鼻”征，即为胆囊管起始部，无需强求解剖出胆总管、肝总管。（2）行后三角入路打开浆膜需沿Rouviere沟上缘0.5cm，如平面过低有损伤门静脉及其右侧分支的可能，因萎缩性胆囊炎三角区粘连紧密加之门静脉右侧分支走行表浅，门静脉右侧分支紧贴后三角下缘行走，分离时遇到管状结构尤其需谨慎，避免分离钳锐性分离。（3）后三角顶部在腹腔镜视野下为相对盲区，当后三角变形缩小或胆囊颈部与周围脏器粘连紧密时，需采用后前三角相结合的方法进行解剖，沿胆囊管走向“剥葱”分离，避免误损伤。（4）萎缩性胆囊炎患者遇解剖结构不清、出血不易控制、怀疑恶变时需及时中转开腹。本组中转开腹4例，其中2例为Mirizzi综合征，因Mirizzi综合征病理解剖特点，前后三角均无操作空间，无法游离胆囊管而中转开腹行胆囊切除；1例分离胆囊动脉时发生出血，血管回缩，果断开腹缝扎止血；1例术中发现胆囊壁浆膜呈结节样改变，快速病理提示胆囊癌，行胆囊癌根治术。
总之，萎缩性胆囊炎行LC时采用后三角入路结合钝性刮吸法具有显露胆囊管清晰、可靠的特点，可减少隐匿性胆道损伤的可能。仔细的术中操作，并根据情况适时中转开腹是保证手术安全的关键。
参考文献：
[1]何效东，崔泉，赵晓雷，杨毅. 后三角入路腹腔镜胆囊切除术中应用超声刀预防胆道损伤的体会[J]. 腹腔镜外科杂志，2011，（04）：297-299.
[2]周晓林. 腹腔镜胆囊切除术胆囊后三角与胆囊三角入路对比分析[J]. 临床误诊误治，2010，（07）：646-647.
关键词：萎缩性胆囊炎；胆囊切除术，腹腔镜；胆囊后三角
慢性萎缩性结石性胆囊炎是指因胆囊反复炎症发作导致胆囊壁增厚、胆囊三角“冰冻”粘连、胆囊体积缩小的特殊类型胆囊炎，腹腔镜手术中造成胆道损伤的几率较高。胆囊后三角因其解剖特征宽大，腹腔镜下视野清晰的特点，目前被越来越多的微创外科医生采用。2008年2月至2016年10月我院为97例慢性结石性萎缩性胆囊炎患者采用后三角入路钝性刮吸法行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC），现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1 临床资料 97例患者中男41例，女56例；平均（54.5±8.2）岁。病程6个月～22年。术前B超、上腹部CT、MR检查均提示有胆囊壁厚、胆汁回声消失、胆囊体积缩小（胆囊平均体积约4cm×3cm×2cm）、“石榴征”等影像学表现。术前ASA分级I～Ⅱ级。
1.2 手术方法 均全身麻醉，常规四孔法施术，气腹压力维持在12～14mmHg。首先观察胆囊及周围有无粘连，如为疏松粘连，则用分离钳轻轻撕拉，如粘连致密则采用超声刀快慢档结合法靠近胆囊壁切割粘连带，分离出胆囊全貌后，提起胆囊底部显露出胆囊壶腹、肝Rouviere沟，辅助操作孔抓钳提起胆囊壶腹向左上旋转暴露出胆囊后三角，沿Rouviere沟上缘0.5cm平面用超声刀打开胆囊后三角浆膜，用吸引器沿胆囊壶腹后缘钝性刮吸此间的疏松组织，遇纤细疏松组织采用超声刀慢档切割，如确认为胆囊动脉后支则用锁扣夹夹闭。多次钝性刮吸结合超声刀显露壶腹、胆囊管形成的“象鼻征”结构，再向右下方牵引胆囊并打开胆囊前三角（Calot三角）浆膜，用吸引器由后三角向前三角方向刮吸打开此间隙，完全游离出胆囊管与胆囊动脉，再次向左上方旋转胆囊壶腹，在后三角内用锁孔夹夹闭并切断胆囊动脉，采用超声刀“剥葱”样游离胆囊管至胆总管汇入部，沿汇入部上方0.2～0.3cm处夹闭并切断胆囊管，至此完成胆囊三角区的操作。沿胆囊颈部向上顺行用超声刀剥除胆囊。完成切除后由剑突下切口取出胆囊，常规于Winslow孔放置22～26号硅胶引流管，由右下腹切口引出。根据腹腔引流量，引流管于术后24～48h后拔除。
2 结 果
93例成功施行LC，手术时间平均（79.5±31.5）min，术中出血量平均（21.1±18.9）ml，术后平均住院（5.2±2.9）d。4例中转开腹，2例分别为Mifizzi综合征I、Ⅱ型，胆囊管、胆总管间因结石嵌顿无腹腔镜器械操作间隙；1例分离胆囊动脉时出血并回缩，行开腹缝扎，1例术中发现胆囊壁厚且浆膜呈结节样改变，术中病理提示胆囊癌后行开腹根治术。患者均治愈出院，无术后并发症发生。
3 讨 论
3.1 萎缩性胆囊炎的解剖特点及胆囊后三角的应用解剖 萎缩性胆囊炎因反复胆囊炎症导致Calot三角区失去了正常结构，表现为胆囊管变短、增粗，与胆总管粘连形成Mirizzi综合征，胆囊动脉走行变异等。萎缩性胆囊炎行LC的关键是胆囊三角的成功处理，处理不当，胆道损伤发生率高。文献报道，萎缩性胆囊炎行LC可逆行分离胆囊至壶腹部并横断，取出结石，确认胆囊管闭塞后旷置胆囊管残端，留置腹腔引流管，或采取由胆囊底部剥离胆囊再处理胆囊三角的方法，但笔者体会，上述方法不能可靠处理胆囊管，在手术安全性与治疗效果方面值得商榷，因处理不当可造成术后残余胆囊、胆囊管结石残留、胆囊切除术后综合征等并发症。
3.2 腹腔镜手术中后三角的应用优势 因腹腔镜摄像系统由脐部向头侧水平观察，当胆囊萎缩变形时，Calot三角暴露面及显示区域狭窄，而胆囊后三角解剖特征相对宽大，在胆囊炎症变形时其形态改变轻微，同时后三角表面覆盖浆膜，无胆囊动脉通过，组织较疏松，较容易分离。目前复杂型胆囊结石采用后三角入路处理胆囊三角的报道越来越多。通过本研究的手术体会，我们认为后三角入路的优势有：因解剖特征宽大、内部组织结构疏松，分离时较容易；表面浆膜无胆囊动脉通过，分离时出血少，术野清晰；打开后三角浆膜，可清晰显露胆囊壶腹与胆囊管的走行，处理胆囊管时从其后壁操作，损伤胆总管的几率较小。
3.3 术中操作要点及注意事项 通过本组的临床资料，笔者认为后三角入路需注意：（1）首先打开后三角浆膜，分离后三角间隙时采用钝性刮吸法，由胆囊壶腹向胆囊管方向分离，找到壶腹与胆囊管形成的“象鼻”征，即为胆囊管起始部，无需强求解剖出胆总管、肝总管。（2）行后三角入路打开浆膜需沿Rouviere沟上缘0.5cm，如平面过低有损伤门静脉及其右侧分支的可能，因萎缩性胆囊炎三角区粘连紧密加之门静脉右侧分支走行表浅，门静脉右侧分支紧贴后三角下缘行走，分离时遇到管状结构尤其需谨慎，避免分离钳锐性分离。（3）后三角顶部在腹腔镜视野下为相对盲区，当后三角变形缩小或胆囊颈部与周围脏器粘连紧密时，需采用后前三角相结合的方法进行解剖，沿胆囊管走向“剥葱”分离，避免误损伤。（4）萎缩性胆囊炎患者遇解剖结构不清、出血不易控制、怀疑恶变时需及时中转开腹。本组中转开腹4例，其中2例为Mirizzi综合征，因Mirizzi综合征病理解剖特点，前后三角均无操作空间，无法游离胆囊管而中转开腹行胆囊切除；1例分离胆囊动脉时发生出血，血管回缩，果断开腹缝扎止血；1例术中发现胆囊壁浆膜呈结节样改变，快速病理提示胆囊癌，行胆囊癌根治术。
总之，萎缩性胆囊炎行LC时采用后三角入路结合钝性刮吸法具有显露胆囊管清晰、可靠的特点，可减少隐匿性胆道损伤的可能。仔细的术中操作，并根据情况适时中转开腹是保证手术安全的关键。
参考文献：
[1]何效东，崔泉，赵晓雷，杨毅. 后三角入路腹腔镜胆囊切除术中应用超声刀预防胆道损伤的体会[J]. 腹腔镜外科杂志，2011，（04）：297-299.
[2]周晓林. 腹腔镜胆囊切除术胆囊后三角与胆囊三角入路对比分析[J]. 临床误诊误治，2010，（07）：646-647.