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【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0076-01
剖宫产子宫切口瘢痕缺陷（previous cesarean section scar defect，PSCD）是指以前子宫下段剖宫产术后的子宫切口处的解剖学缺陷，多在切口处出现与宫腔相通的凹陷，此处的子宫肌层分离，凹陷下方的瘢痕由于活瓣效应阻碍经血排出，经血聚集于凹陷内，导致患者经期延长、经期后阴道流血、痛经、不孕、慢性盆腔痛等症状。随着剖宫产率的上升，发生剖宫产子宫切口瘢痕缺陷的患者逐年增多，近10年来得到了妇产科医师的重视。下面从近几年的国内外文献中总结该病的危险因素并介绍治疗方法。
1 PSCD的危险因素
近年来学者们从不同角度试行探讨PSCD的高危因素，主要包括剖宫产的次数、缝合技术、子宫位置、术前试产情况等。
1.1 剖宫产次数
Wang CB[1]等和Bij de等[2]的研究均发现，多次剖宫产手术史是PSCD的危险因素。考虑因为子宫下段的多次切开与缝合会进一步减少子宫下段肌层血管的数量，致切口周围血运减少从而影响了切口部位的愈合。
1.2 缝合方式
Glavind J[3]等回顾性队列研究采用单层及双层缝合子宫方法对PSCD的影响，超声观察宮壁厚度缺損的深度、宽度、长度及缺损周围的肌层厚度，显示子宫肌层的厚度及切口缺陷的长度在双层缝合组比单层缝合组更大，结果有显著性差异，但两组的子宫切口瘢痕缺陷的深度及宽度则无显著性差异。Ceci O[4]进行前瞻性纵向研究，第一组剖宫产手术时缝合子宫采用锁边连续缝合方式，第二组采用间断缝合方式，术后6至12个月及24个月分别两次复查，进行阴式超声检查，如有瘢痕缺损则予以测量。结果提示锁边缝合的瘢痕缺损更大（p=0.03），分析这可能因为锁边缝合对子宫组织造成的缺血反应更大。
1.3 子宫位置
Wang CB[1]等认为后位子宫是瘢痕缺陷的危险因素。他们发现子宫后位的患者较子宫前位患者发生瘢痕缺陷的宽度更大。考虑与后位子宫的切口部位承受的张力更大，血流灌注相对减少，影响了切口的愈合。
1.4 剖宫产术前试产情况
Vikhareva Osser O[5]指出在产程后阶段转行剖宫产手术者切口不完全愈合的风险大。
2 PSCD的治疗
手术干预可以改善PSCD的症状，并预防切口瘢痕妊娠、再次妊娠子宫破裂等并发症[6]。治疗主要包括腹腔镜手术、宫腔镜、经阴道修补及内膜消融术[7]。
2.1 宫腔镜手术
宫腔镜手术是目前治疗PSCD较为常见的手术方式，为众多学者广泛认可[8、9]。宫腔镜下电切子宫前壁瘢痕缺损处的纤维肌性组织，从活瓣的顶部开始向外进行[8]。 Wang CJ等[8]发现对于不正常阴道流血的瘢痕缺陷患者，子宫前屈位置的患者手术效果更好。Feng YL等[9]共诊断瘢痕缺陷62例，其中38例在切口处见活瓣样缺损，22例圆丘状缺损，2例呈现不同色调的脐状凹陷（这两例为两次剖宫产史），其中57例经宫腔镜治疗，另外3例因宮壁过薄（<2mm）仅予以清除间隙的积血和残存缝线组织，术后患者症状明显缓解，38例停止了不正常的流血，20例缩短了出血时间。
2.2 经阴道手术
Luo L[10]等认为阴道修复是治疗瘢痕憩室有效的微创治疗方法。术前如有必要则可进行宫腔镜检查直视下观察缺陷。手术方式为经阴道切除瘢痕和周围组织，并双层缝合封闭切口，术后92.9%患者可在解剖学上矫形成功，并可缓解症状。
2.3 腹腔镜
也是微创治疗方法。腹腔镜下切除疤痕的纤维组织，并缝合关闭子宫前壁缺陷。Marotta ML等[11]的研究中13例PSCD患者均纠正，术后4例自然妊娠。Yalcinkaya TM[6]等还报道了两例机器人辅助的腹腔镜手术修复瘢痕缺损。
2.4 内膜消融术
Lin YH等[12]应用内膜消融术治疗PCSD引起的月经后阴道流血。缺陷内的内膜组织可能出现与宫腔内的内膜的发育不同步，也是引起不正常流血的原因。对于无生育要求的患者行内膜消融术可解决流血的症状。国内开展较少，未见报道。
参考文献：
[1] Wang CB， Chiu WW， Lee CY， Sun YL，Lin YH， Tseng CJ. Cesarean scar defect： correlation between Cesarean section number， defect size， clinical symptoms and uterine position[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34（1）：85-89.
[2] Bij de，Vaate AJM，Bronlmann HA，et al.Ultrasound evaluation of the cesarean scar：relation between a niche and postmenstrual spotting[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2011，37（1）：93-99.
[3] Glavind J， Madsen L， Uldbjerg L， Dueholm M. Ultrasound evaluation of the caesarean scar after single- and double-layer uterotomy closure： a cohort study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 Jan 3 [4] Ceci O， Cantatore C， Scioscia M， Nardelli C， Ravi M， Vimercati A， Bettocchi S. Ultrasonographic and hysteroscopic outcomes of uterine scar healing after cesarean section： comparison of two types of single-layer suture[J]. J Obstet Gynaecol Res，2012，38（11）：1302-1307.
[5] Vikhareva Osser O， Valentin L. Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section[J]. BJOG，2010，117（9）：1119-1126.
[6] Yalcinkaya TM， Akar ME， Kammire LD， Johnston-MacAnanny EB，Mertz HL. Robotic-assisted laparoscopic repair of symptomatic cesarean scar defect： a report of two cases[J]. J Reprod Med. 2011，56（5-6）：265-270.
[7] Tower AM， Frishman GN. Cesarean Scar Defects： An Underrecognized Cause of Abnormal Uterine Bleeding and Other Gynecologic Complications[J].J Minim Invasive Gynecol.，2013， 13，pii： S1553-4650.
[8] Wang CJ， Huang HJ， Chao A， Lin YP， Pan YJ， Horng SG. Challenges in the transvaginal management of abnormal uterine bleeding secondary to cesarean section scar defect[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011 ，154（2）：218-22.
[9] Feng YL， Li MX， Liang XQ， Li XM. Hysteroscopic treatment of postcesarean scar defect[J]. J Minim Invasive Gynecol. 2012 Jul-Aug；19（4）：498-502.
[10] Luo L， Niu G， Wang Q， Xie HZ， Yao SZ. Vaginal repair of cesarean section scar diverticula[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2012，19（4）：454-458.
[11] Marotta ML， Donnez J， Squifflet J， Jadoul P， Darii N， Donnez O. Laparoscopic repair of post-cesarean section uterine scar defects diagnosed in nonpregnant women[J]. J Minim Invasive Gynecol，2013，20（3）：386-391.
[12] Lin YH， Hwang JL， Seow KM. Endometrial ablation as a treatment for postmenstrual bleeding due to cesarean scar defect[J].Int J Gynaecol Obstet，2010，111（1）：88-89.
剖宫产子宫切口瘢痕缺陷（previous cesarean section scar defect，PSCD）是指以前子宫下段剖宫产术后的子宫切口处的解剖学缺陷，多在切口处出现与宫腔相通的凹陷，此处的子宫肌层分离，凹陷下方的瘢痕由于活瓣效应阻碍经血排出，经血聚集于凹陷内，导致患者经期延长、经期后阴道流血、痛经、不孕、慢性盆腔痛等症状。随着剖宫产率的上升，发生剖宫产子宫切口瘢痕缺陷的患者逐年增多，近10年来得到了妇产科医师的重视。下面从近几年的国内外文献中总结该病的危险因素并介绍治疗方法。
1 PSCD的危险因素
近年来学者们从不同角度试行探讨PSCD的高危因素，主要包括剖宫产的次数、缝合技术、子宫位置、术前试产情况等。
1.1 剖宫产次数
Wang CB[1]等和Bij de等[2]的研究均发现，多次剖宫产手术史是PSCD的危险因素。考虑因为子宫下段的多次切开与缝合会进一步减少子宫下段肌层血管的数量，致切口周围血运减少从而影响了切口部位的愈合。
1.2 缝合方式
Glavind J[3]等回顾性队列研究采用单层及双层缝合子宫方法对PSCD的影响，超声观察宮壁厚度缺損的深度、宽度、长度及缺损周围的肌层厚度，显示子宫肌层的厚度及切口缺陷的长度在双层缝合组比单层缝合组更大，结果有显著性差异，但两组的子宫切口瘢痕缺陷的深度及宽度则无显著性差异。Ceci O[4]进行前瞻性纵向研究，第一组剖宫产手术时缝合子宫采用锁边连续缝合方式，第二组采用间断缝合方式，术后6至12个月及24个月分别两次复查，进行阴式超声检查，如有瘢痕缺损则予以测量。结果提示锁边缝合的瘢痕缺损更大（p=0.03），分析这可能因为锁边缝合对子宫组织造成的缺血反应更大。
1.3 子宫位置
Wang CB[1]等认为后位子宫是瘢痕缺陷的危险因素。他们发现子宫后位的患者较子宫前位患者发生瘢痕缺陷的宽度更大。考虑与后位子宫的切口部位承受的张力更大，血流灌注相对减少，影响了切口的愈合。
1.4 剖宫产术前试产情况
Vikhareva Osser O[5]指出在产程后阶段转行剖宫产手术者切口不完全愈合的风险大。
2 PSCD的治疗
手术干预可以改善PSCD的症状，并预防切口瘢痕妊娠、再次妊娠子宫破裂等并发症[6]。治疗主要包括腹腔镜手术、宫腔镜、经阴道修补及内膜消融术[7]。
2.1 宫腔镜手术
宫腔镜手术是目前治疗PSCD较为常见的手术方式，为众多学者广泛认可[8、9]。宫腔镜下电切子宫前壁瘢痕缺损处的纤维肌性组织，从活瓣的顶部开始向外进行[8]。 Wang CJ等[8]发现对于不正常阴道流血的瘢痕缺陷患者，子宫前屈位置的患者手术效果更好。Feng YL等[9]共诊断瘢痕缺陷62例，其中38例在切口处见活瓣样缺损，22例圆丘状缺损，2例呈现不同色调的脐状凹陷（这两例为两次剖宫产史），其中57例经宫腔镜治疗，另外3例因宮壁过薄（<2mm）仅予以清除间隙的积血和残存缝线组织，术后患者症状明显缓解，38例停止了不正常的流血，20例缩短了出血时间。
2.2 经阴道手术
Luo L[10]等认为阴道修复是治疗瘢痕憩室有效的微创治疗方法。术前如有必要则可进行宫腔镜检查直视下观察缺陷。手术方式为经阴道切除瘢痕和周围组织，并双层缝合封闭切口，术后92.9%患者可在解剖学上矫形成功，并可缓解症状。
2.3 腹腔镜
也是微创治疗方法。腹腔镜下切除疤痕的纤维组织，并缝合关闭子宫前壁缺陷。Marotta ML等[11]的研究中13例PSCD患者均纠正，术后4例自然妊娠。Yalcinkaya TM[6]等还报道了两例机器人辅助的腹腔镜手术修复瘢痕缺损。
2.4 内膜消融术
Lin YH等[12]应用内膜消融术治疗PCSD引起的月经后阴道流血。缺陷内的内膜组织可能出现与宫腔内的内膜的发育不同步，也是引起不正常流血的原因。对于无生育要求的患者行内膜消融术可解决流血的症状。国内开展较少，未见报道。
参考文献：
[1] Wang CB， Chiu WW， Lee CY， Sun YL，Lin YH， Tseng CJ. Cesarean scar defect： correlation between Cesarean section number， defect size， clinical symptoms and uterine position[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34（1）：85-89.
[2] Bij de，Vaate AJM，Bronlmann HA，et al.Ultrasound evaluation of the cesarean scar：relation between a niche and postmenstrual spotting[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2011，37（1）：93-99.
[3] Glavind J， Madsen L， Uldbjerg L， Dueholm M. Ultrasound evaluation of the caesarean scar after single- and double-layer uterotomy closure： a cohort study. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 Jan 3 [4] Ceci O， Cantatore C， Scioscia M， Nardelli C， Ravi M， Vimercati A， Bettocchi S. Ultrasonographic and hysteroscopic outcomes of uterine scar healing after cesarean section： comparison of two types of single-layer suture[J]. J Obstet Gynaecol Res，2012，38（11）：1302-1307.
[5] Vikhareva Osser O， Valentin L. Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section[J]. BJOG，2010，117（9）：1119-1126.
[6] Yalcinkaya TM， Akar ME， Kammire LD， Johnston-MacAnanny EB，Mertz HL. Robotic-assisted laparoscopic repair of symptomatic cesarean scar defect： a report of two cases[J]. J Reprod Med. 2011，56（5-6）：265-270.
[7] Tower AM， Frishman GN. Cesarean Scar Defects： An Underrecognized Cause of Abnormal Uterine Bleeding and Other Gynecologic Complications[J].J Minim Invasive Gynecol.，2013， 13，pii： S1553-4650.
[8] Wang CJ， Huang HJ， Chao A， Lin YP， Pan YJ， Horng SG. Challenges in the transvaginal management of abnormal uterine bleeding secondary to cesarean section scar defect[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011 ，154（2）：218-22.
[9] Feng YL， Li MX， Liang XQ， Li XM. Hysteroscopic treatment of postcesarean scar defect[J]. J Minim Invasive Gynecol. 2012 Jul-Aug；19（4）：498-502.
[10] Luo L， Niu G， Wang Q， Xie HZ， Yao SZ. Vaginal repair of cesarean section scar diverticula[J]. J Minim Invasive Gynecol， 2012，19（4）：454-458.
[11] Marotta ML， Donnez J， Squifflet J， Jadoul P， Darii N， Donnez O. Laparoscopic repair of post-cesarean section uterine scar defects diagnosed in nonpregnant women[J]. J Minim Invasive Gynecol，2013，20（3）：386-391.
[12] Lin YH， Hwang JL， Seow KM. Endometrial ablation as a treatment for postmenstrual bleeding due to cesarean scar defect[J].Int J Gynaecol Obstet，2010，111（1）：88-89.