论文部分内容阅读
〔摘要〕疫情复学后第三周，小文（化名）上高三的姐姐跳楼自杀，小文一家陷入痛苦的深渊。小文和姐姐关系很好，姐姐的去世让小文非常震惊和痛苦，一时不能接受事实。根据精神分析理论，如果哀悼被阻隔，病理性哀伤就会出现。心理教师结合学校心理辅导的实际，应用辩证行为疗法，通过情绪调节技巧、全盘接受技巧、正念技术、人际效能技巧展开对小文的哀伤辅导，效果比较明显，小文终于能好好地和姐姐说再见了。
〔关键词〕危机事件;哀伤辅导;辩证行为疗法
〔中图分类号〕G44 〔文献标识码〕B 〔文章编号〕1671-2684（2020）30-0052-03
一、个案概况
2020年5月，復学第三周的某天，小文的班主任找到我，告诉我小文正在读高三的姐姐跳楼自杀了，小文一家现在正在处理姐姐的后事，小文请了几天假。班主任担心小文回校后的状态，希望心理老师给予帮助。我让班主任待他回校后密切观察他的情绪和行为状态。
一周后，小文回校，班主任发现他呆呆的，不和同学交流;上课走神，作业也不能完成。班主任询问他的情况，他只是流泪，一言不发。班主任询问家长，家长说小文在家也不怎么说话，经常发呆、流泪;晚上不能熟睡，有时做噩梦，吃不下饭;周末在家也不打游戏、看电视了，经常坐在床上沉思或流泪。
二、主要问题
根据家长和班主任的反馈，小文目前的主要问题如下。
1.认知方面：不相信姐姐的自杀是真的，否认事实，脑海里经常出现“姐姐为什么会这样”的思维漩涡，闪回姐姐跳楼后的场景。
2.情绪方面：情绪低落，经常掉泪，没有感兴趣的事情。
3.行为方面：经常发呆、流泪。
4.生理方面：睡眠不好，做噩梦，没有食欲，感受不到饿。
5.社会功能：人际交往功能明显下降，不与人主动交流;学习功能明显下降，无法投入学习，不能完成学习任务。
三、分析评估
小文与姐姐关系非常好，疫情期间，姐姐每天和他在家一起学习。据他回忆，姐姐读高三，学习压力非常大，每天很晚还在学习，经常叹气和哭泣。姐姐去世后，小文在头脑中不断闪回姐姐跳楼之后的画面，晚上很难入睡，会做噩梦，情绪低落，对任何事情都提不起兴趣。
根据以上情况综合评估，小文目前因姐姐离世出现了情绪应激反应。一般来说，丧失亲人的人会经历五个阶段：否认、愤怒、迷茫（协商）、沮丧、接受。目前小文正在经历否认、愤怒的阶段。
四、辅导过程
每周一次辅导，每次50分钟，共进行四次辅导。
（一）建立良好的咨访关系，介绍辩证行为疗法，确定咨询目标
小文第一次走进咨询室，情绪非常低落，不愿意说话。我给他倒了一杯水，轻声询问他现在的感受，他马上流下泪来。我没有紧接着询问，而是给了他约五分钟的时间，让他慢慢调整。五分钟之后，他缓缓对我说：“老师，我好一些了。”
我向他简要介绍了咨询的保密原则和辩证行为疗法，就他的现状进行初步探讨，他自评目前抑郁、恐惧都是10分。我和他一起商定咨询目标：能够接受姐姐离去的事实，开始有意义的生活。
（二）运用情绪调节技巧帮助小文降低哀伤的影响
小文目前陷入丧失姐姐的情绪的泥沼中，抑郁、恐惧都是丧失后的应激情绪反应。针对此，我采取辩证行为疗法里的情绪调节技术帮助小文。
心理老师：请你在沙盘陈列柜中选择一个沙具代表姐姐。
小文选择了一个小女孩的公仔。
心理老师：你看着代表姐姐的沙具的感觉是怎样的？
小文：我很难受。
心理老师：我们现在谈谈姐姐好吗？姐姐现在在这里，她留下了什么在你心里？
小文：她很用功、很听话……
心理老师：哦。姐姐对你的爱和照顾你还记得吗？
小文：记得有一次半夜我突然肚子痛，妈妈不在家，是姐姐带我去的医院。
心理老师：姐姐很照顾你，你做过什么帮助姐姐的事？
小文：我想不起来了，好像姐姐帮我比较多。
心理老师：看来姐姐很爱你，你爱姐姐吗？
小文：我爱姐姐，我不确定她是否知道这件事。
心理老师：你觉得她知道吗？发生了这事情之后，你对姐姐还有什么其他的情绪？
小文：我很难受，还有些愤怒，我觉得她抛弃了我们全家。我每天都觉得很难受，什么都不想做，我知道妈妈很担心我，可是我没有办法走出来。我整夜睡不着……
心理老师：姐姐的事让你产生了不安的情绪，这段时间你一直被这些情绪影响，你想从这些情绪中稍微走出来一点儿吗？
小文：想。
心理老师：我们来尝试一下。你现在闭上眼睛，做3～4次深呼吸。感受气流通过咽喉，充满肺部。注意身体的感受，特别是腹腔和胸腔。现在注意你的情绪，集中注意力直到你能感觉到你的情绪。然后注意这种情绪的强度并试着描述其强度，接着注意这种情绪是在增强还是在减弱。如果把这种情绪比作波浪，那么你此刻正处于波浪上的哪一点？是正在上升的波前，还是波峰，还是开始下降的波后？
接下来，注意情绪上的任何变化。是否有其他新的情绪开始交织于第一种情绪？自我描述产生的任何一种新情绪。继续观察并用语言形容情绪的特征和强度的变化，哪怕是一点微小的变化。随着观察的继续，你可能想要阻止这种情绪，让它消失。这是正常的，但请试着继续再多观察一会儿，并继续描述自己的感受且留意情绪上的变化。不被自己的情绪左右，既不爆发也不回避，更不去伤害自己。这时你体会到怎样的感觉？去觉察这种情绪而不采取任何行动。提醒自己这一波情绪会过去的，就像人生中无数次的情感起伏，波浪袭来又退去。你曾经有过许多欢乐的时光。这一波过去，你又会再次恢复平静。观察这波情绪并让它慢慢过去。 如果此时你对自己或他人产生了看法，留意它，但不要去管它。如果你对这种情绪产生了看法，留意它，不要去管它。尽可能地试着接受这种情绪，把它当成生活中的一次抗争。继续注意自己的情绪。如果情绪在发生变化，采取听之任之的态度，并描述你的感觉。继续留意直到情绪转变或者减弱。做几分钟的有意识呼吸，结束这次练习。一边数着呼吸的次数，一边专注于每一次呼吸的感受。
小文体验之后，表示情绪的强弱的确有变化，这种感觉很奇怪，以前没有体会过，以后愿意继续体验。
（三）运用正念技术帮助小文解离闪回的画面
自从发生姐姐跳楼事件，小文的头脑里总会闪回姐姐跳楼后的画面，他非常恐惧，无法安睡。我用辩证行为疗法里的正念技术帮助小文，当他闪回恐怖画面的时候，让他把注意力集中在呼吸上，与恐怖的画面拉开距离。
心理老师：首先，在房间里找个舒服的地方坐下，确保不会被干扰。做几个缓慢的深呼吸，一只手放在胃部。现在用鼻子慢慢吸气，用嘴慢慢呼气，感受胃部随着呼吸的起伏，想象你的肚子随着吸气像气球充气，呼气时又瘪了下去。感觉吸进的气流通过鼻孔，呼气时通过嘴唇。当你呼吸时，留意身体的感觉，体会你的肺被空气充盈，感觉你站立之处承受的体重。随着每一次呼吸，感觉你的身体不断地放松。
现在，你继续呼吸，开始数着你每一次的呼气次数，可以默数，也可念出声。每数四下为一轮。一开始，用鼻子慢慢吸气，用嘴呼气，数“1”;再一次，鼻子慢慢吸气，嘴慢慢呼气，数“2”;重复，鼻子慢慢吸气，嘴慢慢呼气，数“3”;最后一次，鼻子吸气，嘴巴呼气，数“4”。然后又从“1”开始。当你开始走神儿，发现自己在想那些画面时，把自己拉回到数呼吸次数这件事上。不要自责，保持缓慢呼吸。
小文表示，使用正念技术，可以帮助他与恐怖的画面拉开距离，缓解害怕的感受。
（四）运用全盘接受技巧和人际效能技巧帮助小文接纳姐姐离去的事实
通过三次咨询，小文逐渐可以和自己的悲伤、恐惧共处，但他依然不能完全接受姐姐离去的事实，我运用辩证行为疗法的全盘接纳技术，帮助小文全盘接受姐姐逝去的事实，和姐姐做最后的告别。
心理老师：过去发生的什么事情导致了这个局面？
小文：姐姐无法承受高考的压力吧。
心理老师：现在你能把握的是什么？
小文：我不能把握什么。
心理老师：再想想好吗？
小文：我能用老师教我的方法，让自己不那么难受。
心理老师：哦，很好。你不能把握的是什么？
小文：我姐姐的生死。
心理老师：你对这件事的反应是什么？
小文：我不能接受，很害怕。
心理老师：你的反应对你的情绪有什么影响？
小文：我非常悲伤，也很恐惧。
心理老师：如果你决定彻底接受现实，事情会朝怎样不同的方向发展？
小文：把姐姐放在心里，我可以正常地生活下去。
心理老師：姐姐不在了，如果她在，你觉得她想看到一个怎样的你？
小文：她想我快乐，好好学习，孝顺父母。
心理老师：你想对姐姐说些什么？
小文：姐姐，希望你在天堂开心，没有烦恼，没有压力。我会好好学习，爸爸妈妈我也会照顾好。
小文表示，通过对话，他感受到姐姐的期待，认为自己有力量走出来。
五、效果评估
四次辅导历时一个月，小文抑郁、恐惧的情绪强度逐渐降低了，正常学习、人际交往等社会功能逐渐恢复。
小文的抑郁、恐惧情绪从一开始的10分，下降到现在的4分。
班主任反映，小文现在上课能够认真听讲，偶尔走神儿;下课和同学有交流，作业可以完成大半。
家长反馈小文在家可以主动做一些家务，比如洗碗（以前都是姐姐洗碗），晚上睡眠好了很多，饭量增加了，愿意和家长聊天，周末愿意外出散步。
心理老师评估小文目前抑郁、恐惧情绪的程度逐渐降低了，学习、人际交往等社会功能在逐渐恢复，可以尝试结束咨询。
六、辅导反思
辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）是由美国华盛顿大学的心理学家马莎·莱恩汉（Marsha Linehan）教授在20世纪70年代提出的一种心理治疗方法[1]。它由传统的认知行为疗法发展而来，结合了东方禅学的辩证思想，强调在“改变”和“接受”之间寻找平衡。在心理辅导实践中应用辩证行为疗法，对帮助来访者掌控压迫性情绪非常有效[2-3]。
本案例中，小文和抑郁、恐惧情绪作斗争，他大部分的感受就像强有力的巨浪，使他失去了自我控制。他越想压制或掩盖住情绪，这些情绪就变得越强大。心理老师应用辩证行为疗法的四种技巧帮助小文减少情绪波动的幅度，保持内心平衡。
（1）运用痛苦承受技巧帮助小文建构良好的心理弹性，更好地应对内心的痛苦。
（2）运用正念技巧帮助小文忽略过去的痛苦经历、恐怖画面和未来可能发生的恐惧的事情，充分体验当前的经历。
（3）运用情绪调节技巧帮助小文更清楚地认识自己的感受，体察每一种情绪而不是被它们左右，用非对抗的、非破坏性的方式来调整自身的感受。
（4）运用人际效能技巧帮助小文以新的方式来表达人际信念和需求，把潜意识中的人际关系资源调动出来，维护现有的社会关系。
根据小文的实际心理需要，我灵活使用辩证行为疗法的四种技巧，帮助小文有效掌控压迫性情绪，让他能够在“接受”和“改变”之间寻找平衡，走出失去姐姐的阴霾。
参考文献
[1]马修·麦克凯.辩证行为疗法：掌握正念、改善人际效能、调节情绪和承受痛苦的技巧[M].重庆：重庆大学出版社，2018.
[2]袁弘，王蕾.辩证行为疗法与情绪调整[M].重庆：重庆出版社，2017.
[3]罗斯·哈里斯.ACT就这么简单——接纳承诺疗法简明实操手册[M].北京：机械工业出版社，2016.
（作者单位：广东省广州开发区中学，广州，510730）
编辑/于 洪 终校/刘永胜
〔关键词〕危机事件;哀伤辅导;辩证行为疗法
〔中图分类号〕G44 〔文献标识码〕B 〔文章编号〕1671-2684（2020）30-0052-03
一、个案概况
2020年5月，復学第三周的某天，小文的班主任找到我，告诉我小文正在读高三的姐姐跳楼自杀了，小文一家现在正在处理姐姐的后事，小文请了几天假。班主任担心小文回校后的状态，希望心理老师给予帮助。我让班主任待他回校后密切观察他的情绪和行为状态。
一周后，小文回校，班主任发现他呆呆的，不和同学交流;上课走神，作业也不能完成。班主任询问他的情况，他只是流泪，一言不发。班主任询问家长，家长说小文在家也不怎么说话，经常发呆、流泪;晚上不能熟睡，有时做噩梦，吃不下饭;周末在家也不打游戏、看电视了，经常坐在床上沉思或流泪。
二、主要问题
根据家长和班主任的反馈，小文目前的主要问题如下。
1.认知方面：不相信姐姐的自杀是真的，否认事实，脑海里经常出现“姐姐为什么会这样”的思维漩涡，闪回姐姐跳楼后的场景。
2.情绪方面：情绪低落，经常掉泪，没有感兴趣的事情。
3.行为方面：经常发呆、流泪。
4.生理方面：睡眠不好，做噩梦，没有食欲，感受不到饿。
5.社会功能：人际交往功能明显下降，不与人主动交流;学习功能明显下降，无法投入学习，不能完成学习任务。
三、分析评估
小文与姐姐关系非常好，疫情期间，姐姐每天和他在家一起学习。据他回忆，姐姐读高三，学习压力非常大，每天很晚还在学习，经常叹气和哭泣。姐姐去世后，小文在头脑中不断闪回姐姐跳楼之后的画面，晚上很难入睡，会做噩梦，情绪低落，对任何事情都提不起兴趣。
根据以上情况综合评估，小文目前因姐姐离世出现了情绪应激反应。一般来说，丧失亲人的人会经历五个阶段：否认、愤怒、迷茫（协商）、沮丧、接受。目前小文正在经历否认、愤怒的阶段。
四、辅导过程
每周一次辅导，每次50分钟，共进行四次辅导。
（一）建立良好的咨访关系，介绍辩证行为疗法，确定咨询目标
小文第一次走进咨询室，情绪非常低落，不愿意说话。我给他倒了一杯水，轻声询问他现在的感受，他马上流下泪来。我没有紧接着询问，而是给了他约五分钟的时间，让他慢慢调整。五分钟之后，他缓缓对我说：“老师，我好一些了。”
我向他简要介绍了咨询的保密原则和辩证行为疗法，就他的现状进行初步探讨，他自评目前抑郁、恐惧都是10分。我和他一起商定咨询目标：能够接受姐姐离去的事实，开始有意义的生活。
（二）运用情绪调节技巧帮助小文降低哀伤的影响
小文目前陷入丧失姐姐的情绪的泥沼中，抑郁、恐惧都是丧失后的应激情绪反应。针对此，我采取辩证行为疗法里的情绪调节技术帮助小文。
心理老师：请你在沙盘陈列柜中选择一个沙具代表姐姐。
小文选择了一个小女孩的公仔。
心理老师：你看着代表姐姐的沙具的感觉是怎样的？
小文：我很难受。
心理老师：我们现在谈谈姐姐好吗？姐姐现在在这里，她留下了什么在你心里？
小文：她很用功、很听话……
心理老师：哦。姐姐对你的爱和照顾你还记得吗？
小文：记得有一次半夜我突然肚子痛，妈妈不在家，是姐姐带我去的医院。
心理老师：姐姐很照顾你，你做过什么帮助姐姐的事？
小文：我想不起来了，好像姐姐帮我比较多。
心理老师：看来姐姐很爱你，你爱姐姐吗？
小文：我爱姐姐，我不确定她是否知道这件事。
心理老师：你觉得她知道吗？发生了这事情之后，你对姐姐还有什么其他的情绪？
小文：我很难受，还有些愤怒，我觉得她抛弃了我们全家。我每天都觉得很难受，什么都不想做，我知道妈妈很担心我，可是我没有办法走出来。我整夜睡不着……
心理老师：姐姐的事让你产生了不安的情绪，这段时间你一直被这些情绪影响，你想从这些情绪中稍微走出来一点儿吗？
小文：想。
心理老师：我们来尝试一下。你现在闭上眼睛，做3～4次深呼吸。感受气流通过咽喉，充满肺部。注意身体的感受，特别是腹腔和胸腔。现在注意你的情绪，集中注意力直到你能感觉到你的情绪。然后注意这种情绪的强度并试着描述其强度，接着注意这种情绪是在增强还是在减弱。如果把这种情绪比作波浪，那么你此刻正处于波浪上的哪一点？是正在上升的波前，还是波峰，还是开始下降的波后？
接下来，注意情绪上的任何变化。是否有其他新的情绪开始交织于第一种情绪？自我描述产生的任何一种新情绪。继续观察并用语言形容情绪的特征和强度的变化，哪怕是一点微小的变化。随着观察的继续，你可能想要阻止这种情绪，让它消失。这是正常的，但请试着继续再多观察一会儿，并继续描述自己的感受且留意情绪上的变化。不被自己的情绪左右，既不爆发也不回避，更不去伤害自己。这时你体会到怎样的感觉？去觉察这种情绪而不采取任何行动。提醒自己这一波情绪会过去的，就像人生中无数次的情感起伏，波浪袭来又退去。你曾经有过许多欢乐的时光。这一波过去，你又会再次恢复平静。观察这波情绪并让它慢慢过去。 如果此时你对自己或他人产生了看法，留意它，但不要去管它。如果你对这种情绪产生了看法，留意它，不要去管它。尽可能地试着接受这种情绪，把它当成生活中的一次抗争。继续注意自己的情绪。如果情绪在发生变化，采取听之任之的态度，并描述你的感觉。继续留意直到情绪转变或者减弱。做几分钟的有意识呼吸，结束这次练习。一边数着呼吸的次数，一边专注于每一次呼吸的感受。
小文体验之后，表示情绪的强弱的确有变化，这种感觉很奇怪，以前没有体会过，以后愿意继续体验。
（三）运用正念技术帮助小文解离闪回的画面
自从发生姐姐跳楼事件，小文的头脑里总会闪回姐姐跳楼后的画面，他非常恐惧，无法安睡。我用辩证行为疗法里的正念技术帮助小文，当他闪回恐怖画面的时候，让他把注意力集中在呼吸上，与恐怖的画面拉开距离。
心理老师：首先，在房间里找个舒服的地方坐下，确保不会被干扰。做几个缓慢的深呼吸，一只手放在胃部。现在用鼻子慢慢吸气，用嘴慢慢呼气，感受胃部随着呼吸的起伏，想象你的肚子随着吸气像气球充气，呼气时又瘪了下去。感觉吸进的气流通过鼻孔，呼气时通过嘴唇。当你呼吸时，留意身体的感觉，体会你的肺被空气充盈，感觉你站立之处承受的体重。随着每一次呼吸，感觉你的身体不断地放松。
现在，你继续呼吸，开始数着你每一次的呼气次数，可以默数，也可念出声。每数四下为一轮。一开始，用鼻子慢慢吸气，用嘴呼气，数“1”;再一次，鼻子慢慢吸气，嘴慢慢呼气，数“2”;重复，鼻子慢慢吸气，嘴慢慢呼气，数“3”;最后一次，鼻子吸气，嘴巴呼气，数“4”。然后又从“1”开始。当你开始走神儿，发现自己在想那些画面时，把自己拉回到数呼吸次数这件事上。不要自责，保持缓慢呼吸。
小文表示，使用正念技术，可以帮助他与恐怖的画面拉开距离，缓解害怕的感受。
（四）运用全盘接受技巧和人际效能技巧帮助小文接纳姐姐离去的事实
通过三次咨询，小文逐渐可以和自己的悲伤、恐惧共处，但他依然不能完全接受姐姐离去的事实，我运用辩证行为疗法的全盘接纳技术，帮助小文全盘接受姐姐逝去的事实，和姐姐做最后的告别。
心理老师：过去发生的什么事情导致了这个局面？
小文：姐姐无法承受高考的压力吧。
心理老师：现在你能把握的是什么？
小文：我不能把握什么。
心理老师：再想想好吗？
小文：我能用老师教我的方法，让自己不那么难受。
心理老师：哦，很好。你不能把握的是什么？
小文：我姐姐的生死。
心理老师：你对这件事的反应是什么？
小文：我不能接受，很害怕。
心理老师：你的反应对你的情绪有什么影响？
小文：我非常悲伤，也很恐惧。
心理老师：如果你决定彻底接受现实，事情会朝怎样不同的方向发展？
小文：把姐姐放在心里，我可以正常地生活下去。
心理老師：姐姐不在了，如果她在，你觉得她想看到一个怎样的你？
小文：她想我快乐，好好学习，孝顺父母。
心理老师：你想对姐姐说些什么？
小文：姐姐，希望你在天堂开心，没有烦恼，没有压力。我会好好学习，爸爸妈妈我也会照顾好。
小文表示，通过对话，他感受到姐姐的期待，认为自己有力量走出来。
五、效果评估
四次辅导历时一个月，小文抑郁、恐惧的情绪强度逐渐降低了，正常学习、人际交往等社会功能逐渐恢复。
小文的抑郁、恐惧情绪从一开始的10分，下降到现在的4分。
班主任反映，小文现在上课能够认真听讲，偶尔走神儿;下课和同学有交流，作业可以完成大半。
家长反馈小文在家可以主动做一些家务，比如洗碗（以前都是姐姐洗碗），晚上睡眠好了很多，饭量增加了，愿意和家长聊天，周末愿意外出散步。
心理老师评估小文目前抑郁、恐惧情绪的程度逐渐降低了，学习、人际交往等社会功能在逐渐恢复，可以尝试结束咨询。
六、辅导反思
辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）是由美国华盛顿大学的心理学家马莎·莱恩汉（Marsha Linehan）教授在20世纪70年代提出的一种心理治疗方法[1]。它由传统的认知行为疗法发展而来，结合了东方禅学的辩证思想，强调在“改变”和“接受”之间寻找平衡。在心理辅导实践中应用辩证行为疗法，对帮助来访者掌控压迫性情绪非常有效[2-3]。
本案例中，小文和抑郁、恐惧情绪作斗争，他大部分的感受就像强有力的巨浪，使他失去了自我控制。他越想压制或掩盖住情绪，这些情绪就变得越强大。心理老师应用辩证行为疗法的四种技巧帮助小文减少情绪波动的幅度，保持内心平衡。
（1）运用痛苦承受技巧帮助小文建构良好的心理弹性，更好地应对内心的痛苦。
（2）运用正念技巧帮助小文忽略过去的痛苦经历、恐怖画面和未来可能发生的恐惧的事情，充分体验当前的经历。
（3）运用情绪调节技巧帮助小文更清楚地认识自己的感受，体察每一种情绪而不是被它们左右，用非对抗的、非破坏性的方式来调整自身的感受。
（4）运用人际效能技巧帮助小文以新的方式来表达人际信念和需求，把潜意识中的人际关系资源调动出来，维护现有的社会关系。
根据小文的实际心理需要，我灵活使用辩证行为疗法的四种技巧，帮助小文有效掌控压迫性情绪，让他能够在“接受”和“改变”之间寻找平衡，走出失去姐姐的阴霾。
参考文献
[1]马修·麦克凯.辩证行为疗法：掌握正念、改善人际效能、调节情绪和承受痛苦的技巧[M].重庆：重庆大学出版社，2018.
[2]袁弘，王蕾.辩证行为疗法与情绪调整[M].重庆：重庆出版社，2017.
[3]罗斯·哈里斯.ACT就这么简单——接纳承诺疗法简明实操手册[M].北京：机械工业出版社，2016.
（作者单位：广东省广州开发区中学，广州，510730）
编辑/于 洪 终校/刘永胜