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摘要：目的：改善主动脉夹层患者预后, 提高手术成功率, 增强生活质量, 降低并发症的发生, 降低患者治疗期间死亡率。方法：对疼痛时应观察疼痛性质、部位、程度; 采用止痛措施时注意止痛效果; 对高血压时应注意控制血压与休克不平行关系, 严密监测双侧肢体血压变化, 控制血压波动;坚持控制血压在有效范围内， 注意观察夹层血肿压迫周围软组织或波及主动脉大分支引起相应器官系统的损害。同时在实施健康教育中向患者说明本病的特点及坚持用药物控制血压至关重要。结果：本例患者顺利通过主动脉夹层带膜支架置入手术, 预后良好, 未出现并发症, 并痊愈出院。结论：做好对疼痛、血压控制、血肿压迫的观察和护理, 对早期诊断和治疗起到重要作用, 可以改善主动脉夹层患者预后, 提高手术成功率, 增强生活质量, 降低并发症的发生率和患者治疗期间死亡率。
关键词：主动脉夹层 护理 体会
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)08-0116-02
1 临床资料
本例患者青年男性，年龄37岁，主诉突发胸部疼痛3小时入院，否认高血压病史。经超声心动图、增强CT、MRI 和CTA 检查，确诊为主动脉夹层三型，通过主动脉夹层带膜支架置入手术后康复出院。
2 常规护理
首先保证患者能够安静休息，必要时给予24h专人护理，根据病情适时适量使用镇痛药物及镇静药物，嘱患者绝对卧床休息，减少搬动，避免增加胸腹压力的活动；饮食尽可能以粗纤维食物为主、确保大便的通畅，根据病情需要给予开塞露、麻仁丸协助通便。
3 疼痛护理
3.1 疼痛的观察与护理。
3.1.1 观察疼痛部位及性质疼痛是诊断与鉴别疾病的重要指征之一，又是评价治疗、护理效果的一个标准［1］。临床中90%的主动脉夹层有明显疼痛症状，从而促使患者急诊入院，得到及时救治［2］。突发剧烈疼痛为发病开始时最常见的症状。从一开始即极为剧烈、难以忍受、呈搏动样、撕裂样、刀割样疼痛，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心、呕吐和晕厥等; 部位多在前胸部靠近胸骨区，并向后背部扩展。疼痛的另一特点就是转移性，通常与夹层延伸的路径一致［3］。沿着夹层分离的方向放射到头颈、腹部或下肢，累及肾动脉时可引起腰痛。而疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。常为持续性，有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，镇痛剂如吗啡等难以缓解，少数无疼痛的患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。主动脉夹层的疼痛还应与冠心病的心前区不适有所区别，同时注意鉴别如急性肺栓塞、急腹症等疼痛。
3.1.2 镇静、镇痛剧烈的疼痛使患者易产生焦虑、烦躁不安、恐惧等心理状态，不利于病情控制，迅速解除疼痛是避免病情加重的一个重要因素。即刻给予较大剂量吗啡或哌替啶镇痛，对持续疼痛者可给予冬眠合剂静脉滴注进行人工冬眠。观察疼痛是否改善，注意用藥过程中患者神志、呼吸、心率、血压等变化，防止发生药物急性中毒。吗啡的镇痛、镇静效果较强，呕吐等不良反应相对较少，但需注意两药均有降低血压和抑制呼吸等不良反应。不管何型主动脉夹层，无论解剖位置如何，均应该从内科治疗开始，旨在缓解疼痛、预防破裂和其他并发症，为需要手术的患者做准备，以减少急性期手术的危险性。而且，相当一部分病例单纯内科治疗也是有效的［2］。
3.2 血压、心率的观察和护理主动脉夹层是高血压的并发症，血压越高，夹层分离扩展越严重，患者越疼痛。所以控制血压，减轻左心室射血速率，减少搏动血流对主动脉壁的冲击从而终止夹层分离的扩展是本病治疗的关键［4］。控制目标是将收缩压快速降至100～120mmhg，或将血压降至能维持重要脏器灌注的最低水平，并维持血压稳定。应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准。快速降压以硝普钠静脉微量泵泵入最有效和最常用，根据血压水平逐渐增加剂量。同时辅以β 受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，使心率维持在60～80次/min，视病情需要可给予静脉注射或口服美托洛尔。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止扩展的临床指征; 而一旦发现血压突然大幅度下降应是夹层动脉瘤破裂，须立即报告医生行输血和手术。
4 心理护理
患者一定要保持心态平静。此类患者大多以剧烈疼痛且伴大汗淋漓来医院就诊，因此很容易出现恐惧、焦虑等精神症状，加上对疾病认识的缺如，很容易引起对预后的担心，这些不良反应非常不利于血压、心率的控制，很容易导致病情的进一步恶化。因此，护理人员在必要时镇静止痛处理外，必须加强院内健康教育和心理护理。根据患者不同的心理反应情况，给予相应的心理护理和治疗，同时尽可能地给予一定的情感支持，帮助患者顺利度过不稳定期，使其能够安心接受治疗。本组患者经过我们护理人员的积极有效的护理，使他们获得对本疾病治疗及护理的基本知识，转变了护理模式，为提高生存质量打下良好的基础。
5 术后疼痛护理
主动脉夹层除内科保守治疗，根据检查还可行外科手术。通常涉及血管较长，虽然手术已置换病变血管或用夹层带膜支架置入保护病变血管主要部分，但在远端仍有形成血肿的可能。术后除常规心脏手术护理，依然要观察患者胸部是否再次出现疼痛及其部位变化，严密监测生命体征，特别是血压、心率等。按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量;教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量。指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，避免情绪激动。
健康教育。患者对疾病本身的认识对本病的治疗和转归影响至关重要资料，因此积极有效的院内外健康教育是很有意义的。护士不仅要耐心讲解本病发病原因、疾病加重的诱因和预防方法，而且也要根据患者精神心理情况进行一定的心理护理，以解除其精神负担。出院时，一定要交待清楚院外注意事项。对本病认识不足，通过我们积极有效的健康教育，能够正确认识此类疾病，能够科学地配合我们的治疗和护理，大大降低了此类疾病的病死率。
6 讨论
急性主动脉夹层是目前病死率最高的心血管疾病之一，及时合理的护理对患者的预后影响密切。未经治疗的急性主动脉夹层预后很差，且大多数于住院1周内死亡。因此早期确诊，严密观察病情变化，备好抢救物品和药品，熟练抢救技术，积极主动配合抢救，准确及时地执行医嘱，做好一般和心理护理，加强健康教育，对降低病死率、提高抢救成功率、促进患者康复极为重要[5-6]。
参考文献
［1］ 李淑婷.护士在癌症疼痛治疗中的作用［J］.中华护理杂志，2003，28(8):463
［2］ 陈晓云.28例主动脉夹层的临床特点与疗效分析［J］.实用诊断与治疗杂志，2008，22(5):391－392
［3］ 孙立忠，刘宁宁，常谦.主动脉手术并同期冠状动脉旁路移植术的临床总结［J］.中华外科杂志，2006，44(2):76－79
［4］ 孙明，漆泓.主动脉夹层动脉瘤诊断及治疗进展［J］.中国医师杂志，2001，3( 9) : 566
［5］ 唐晓燕，贾秀玲，杨秀谨，等.介入治疗急性主动脉夹层动脉瘤的护理1例[J].中国临床护理杂志，2004，20(1)：46-47
［6］ 郑雯，翟凤平，张梅.介入治疗主动脉夹层的手术护理配合体会[J].当代医学，2009，15(17):362-363
关键词：主动脉夹层 护理 体会
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)08-0116-02
1 临床资料
本例患者青年男性，年龄37岁，主诉突发胸部疼痛3小时入院，否认高血压病史。经超声心动图、增强CT、MRI 和CTA 检查，确诊为主动脉夹层三型，通过主动脉夹层带膜支架置入手术后康复出院。
2 常规护理
首先保证患者能够安静休息，必要时给予24h专人护理，根据病情适时适量使用镇痛药物及镇静药物，嘱患者绝对卧床休息，减少搬动，避免增加胸腹压力的活动；饮食尽可能以粗纤维食物为主、确保大便的通畅，根据病情需要给予开塞露、麻仁丸协助通便。
3 疼痛护理
3.1 疼痛的观察与护理。
3.1.1 观察疼痛部位及性质疼痛是诊断与鉴别疾病的重要指征之一，又是评价治疗、护理效果的一个标准［1］。临床中90%的主动脉夹层有明显疼痛症状，从而促使患者急诊入院，得到及时救治［2］。突发剧烈疼痛为发病开始时最常见的症状。从一开始即极为剧烈、难以忍受、呈搏动样、撕裂样、刀割样疼痛，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心、呕吐和晕厥等; 部位多在前胸部靠近胸骨区，并向后背部扩展。疼痛的另一特点就是转移性，通常与夹层延伸的路径一致［3］。沿着夹层分离的方向放射到头颈、腹部或下肢，累及肾动脉时可引起腰痛。而疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。常为持续性，有的患者疼痛自发生后一直持续到死亡，镇痛剂如吗啡等难以缓解，少数无疼痛的患者多因发病早期出现晕厥或昏迷而掩盖了疼痛症状。主动脉夹层的疼痛还应与冠心病的心前区不适有所区别，同时注意鉴别如急性肺栓塞、急腹症等疼痛。
3.1.2 镇静、镇痛剧烈的疼痛使患者易产生焦虑、烦躁不安、恐惧等心理状态，不利于病情控制，迅速解除疼痛是避免病情加重的一个重要因素。即刻给予较大剂量吗啡或哌替啶镇痛，对持续疼痛者可给予冬眠合剂静脉滴注进行人工冬眠。观察疼痛是否改善，注意用藥过程中患者神志、呼吸、心率、血压等变化，防止发生药物急性中毒。吗啡的镇痛、镇静效果较强，呕吐等不良反应相对较少，但需注意两药均有降低血压和抑制呼吸等不良反应。不管何型主动脉夹层，无论解剖位置如何，均应该从内科治疗开始，旨在缓解疼痛、预防破裂和其他并发症，为需要手术的患者做准备，以减少急性期手术的危险性。而且，相当一部分病例单纯内科治疗也是有效的［2］。
3.2 血压、心率的观察和护理主动脉夹层是高血压的并发症，血压越高，夹层分离扩展越严重，患者越疼痛。所以控制血压，减轻左心室射血速率，减少搏动血流对主动脉壁的冲击从而终止夹层分离的扩展是本病治疗的关键［4］。控制目标是将收缩压快速降至100～120mmhg，或将血压降至能维持重要脏器灌注的最低水平，并维持血压稳定。应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准。快速降压以硝普钠静脉微量泵泵入最有效和最常用，根据血压水平逐渐增加剂量。同时辅以β 受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，使心率维持在60～80次/min，视病情需要可给予静脉注射或口服美托洛尔。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止扩展的临床指征; 而一旦发现血压突然大幅度下降应是夹层动脉瘤破裂，须立即报告医生行输血和手术。
4 心理护理
患者一定要保持心态平静。此类患者大多以剧烈疼痛且伴大汗淋漓来医院就诊，因此很容易出现恐惧、焦虑等精神症状，加上对疾病认识的缺如，很容易引起对预后的担心，这些不良反应非常不利于血压、心率的控制，很容易导致病情的进一步恶化。因此，护理人员在必要时镇静止痛处理外，必须加强院内健康教育和心理护理。根据患者不同的心理反应情况，给予相应的心理护理和治疗，同时尽可能地给予一定的情感支持，帮助患者顺利度过不稳定期，使其能够安心接受治疗。本组患者经过我们护理人员的积极有效的护理，使他们获得对本疾病治疗及护理的基本知识，转变了护理模式，为提高生存质量打下良好的基础。
5 术后疼痛护理
主动脉夹层除内科保守治疗，根据检查还可行外科手术。通常涉及血管较长，虽然手术已置换病变血管或用夹层带膜支架置入保护病变血管主要部分，但在远端仍有形成血肿的可能。术后除常规心脏手术护理，依然要观察患者胸部是否再次出现疼痛及其部位变化，严密监测生命体征，特别是血压、心率等。按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量;教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量。指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，避免情绪激动。
健康教育。患者对疾病本身的认识对本病的治疗和转归影响至关重要资料，因此积极有效的院内外健康教育是很有意义的。护士不仅要耐心讲解本病发病原因、疾病加重的诱因和预防方法，而且也要根据患者精神心理情况进行一定的心理护理，以解除其精神负担。出院时，一定要交待清楚院外注意事项。对本病认识不足，通过我们积极有效的健康教育，能够正确认识此类疾病，能够科学地配合我们的治疗和护理，大大降低了此类疾病的病死率。
6 讨论
急性主动脉夹层是目前病死率最高的心血管疾病之一，及时合理的护理对患者的预后影响密切。未经治疗的急性主动脉夹层预后很差，且大多数于住院1周内死亡。因此早期确诊，严密观察病情变化，备好抢救物品和药品，熟练抢救技术，积极主动配合抢救，准确及时地执行医嘱，做好一般和心理护理，加强健康教育，对降低病死率、提高抢救成功率、促进患者康复极为重要[5-6]。
参考文献
［1］ 李淑婷.护士在癌症疼痛治疗中的作用［J］.中华护理杂志，2003，28(8):463
［2］ 陈晓云.28例主动脉夹层的临床特点与疗效分析［J］.实用诊断与治疗杂志，2008，22(5):391－392
［3］ 孙立忠，刘宁宁，常谦.主动脉手术并同期冠状动脉旁路移植术的临床总结［J］.中华外科杂志，2006，44(2):76－79
［4］ 孙明，漆泓.主动脉夹层动脉瘤诊断及治疗进展［J］.中国医师杂志，2001，3( 9) : 566
［5］ 唐晓燕，贾秀玲，杨秀谨，等.介入治疗急性主动脉夹层动脉瘤的护理1例[J].中国临床护理杂志，2004，20(1)：46-47
［6］ 郑雯，翟凤平，张梅.介入治疗主动脉夹层的手术护理配合体会[J].当代医学，2009，15(17):362-363