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【摘要】 目的：比較股骨近端防旋髓内钉（PFNA）和动力髋螺钉（DHS）治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果，探讨该类型骨折内固定方法的合理选择。方法：回顾2008年1月-2013年1月本院收治的89例老年股骨粗隆间骨折手术治疗患者，按照治疗方法不同分为DHS组（n=35）和PFNA组（n=54）。对比两组手术时间、出血量、骨折愈合时间、术后Harris评分及术后并发症情况。结果：PFNA组51例获得随访，DHS组32例获得随访，随访时间12～20个月，平均15.5个月。PFNA组手术时间短于DHS组，出血量少于DHS组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组骨折愈合时间及术后2周髋关节Harris评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；DHS组出现6例内固定失败，明显多于PFNA组的1例，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：与DHS相比，PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折具有手术时间短、创伤小、出血少及手术并发症少等优点，是治疗老年股骨粗隆间骨折的理想选择。
【关键词】 DHS； PFNA； 老年； 股骨粗隆间骨折
The Clinical Effect Comparison of DHS and PFNA Internal Fixation in the Treatment of the Aged Intertrochanteric Fracture/LI Ming-heng，ZHONG Hong-fa，CHEN Rong-chun.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：040-044
【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of proximal femoral nail anti-rotation（PFNA） and dynamic hip screw（DHS） on aged intertrochanteric fracture of femur，and to explore the reasonable selection of internal fixation in this type fracture.Method：A retrospective analysis of 89 aged patients were made，who underwent operation in our hospital from January 2008 to January 2013 for intertrochanteric fracture，they were divided into DHS group（n=35） and PFNA group（n=54） by different treatment method.The operation time，amount of bleeding，fracture healing time，postoperative Harris score and postoperative complication of two groups were compared and analyzed.Result：There were 51 cases in PFNA group and 32 cases in DHS group were followed up for 12-20 months，average time was 15.5 months.The average operative time of PFNA group was shorter than that of the DHS group，and blood loss was less than that of the DHS group，the differences were statistically significant（P<0.05）；but there were no statistically significant in fracture healing time and the Harris score of two weeks postoperative of two groups（P>0.05）；the DHS group has 6 complications in internal fixation failure，but there was only 1 complication in the PFNA group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Compared with DHS，PFNA internal fixation for aged intertrochanteric fracture has shorter operation time，less trauma，less bleeding and complication，it is an ideal operation method for treating intertrochanteric fractures in elderly patients.
【Key words】 Dynamic hip screw； Proximal femoral nail anti-rotation； Aged patients； Interrrochanteric fracture
First-author’s address：The Affiliated Ganzhou Hospital of Nanchang University，Ganzhou 341000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.011 股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，由于长期卧床及复杂的内科系统疾病增加了保守治疗的风险，早期手术治疗能降低病死率和致残率，因此该类骨折患者只要无明显的手术禁忌证就应积极采取手术治疗。本院2008年1月-2013年1月采用DHS和PFNA治疗89例老年股骨粗隆间骨折患者，回顾分析两种方法的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2008年1月-2013年
1月采用DHS和PFNA治疗89例老年股骨粗隆间骨折患者，纳入标准：（1）年龄≥65岁，影像学确诊为股骨粗隆间骨折者；（2）能够并愿意签署知情同意书。排除标准：（1）陈旧性骨折或病理性骨折；（2）合并其他肢体骨折或脏器损伤；（3）有其他疾病影响肢体运动、共济功能及言语功能，严重内科疾病不能耐受手术者；（4）合并同侧肢体重要血管神经的损伤或骨筋膜室综合征者。按照手术方式不同将其分为DHS组（n=35）和PFNA组（n=54）。PFN组男33例，女21例，年龄68～95岁，平均（74.8±6.2）岁，按改良Evans分型：Ⅰ型
2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型15例，Ⅳ型19例，Ⅴ型11例；DHS组男19例，女16例，年龄65～82岁，平均（70.3±5.8）岁，按改良Evans分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型16例，Ⅲ型9例。两组受伤至手术时间为3～12 d，平均为（5.4±2.4）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 所有患者入院后评估心肺及肝肾功能，如合并有高血压及糖尿病等内科疾病，积极控制血压及血糖后安排手术治疗。术前均予胫骨结节牵引，无出血倾向者常规予抗凝治疗。
1.2.2 手术方法 PFNA内固定：麻醉成功后，患者仰卧位，双下肢置于牵引架上，双足固定，患髋内收内旋牵引，C型臂机正侧位透视骨折复位满意。消毒铺无菌单，自股骨大粗隆顶点向近侧作长约4 cm切口，切开皮肤、皮下、筋膜、分离阔筋膜张肌、臀中肌，显露大粗隆顶点，在大粗隆顶点开口，沿股骨干方向扩髓，置入主钉，定位钻入股骨颈导针。透视导针位置满意，正位显示导针在股骨颈中心或中下1/3交界，侧位显示导针位于股骨颈轴位中心稍偏后，按长度置入近端锁钉，最后锁定远端螺钉，拧入主钉尾帽，冲洗缝合伤口。DHS内固定：麻醉成功后，患者仰卧位于手术床，患髋垫高，消毒铺无菌单，自股骨大粗隆顶点向股骨外髁方向远侧作长约15 cm切口，切开皮肤、皮下筋膜，分离阔筋膜张肌，在股外侧肌后方纵行切开，显露大转子外侧壁及股骨近端，助手行患髋外展内旋牵引，C型臂机透视骨折复位满意。在大转子顶点以远3 cm左右外侧皮质中点向股骨颈钻入第1根导针，注意合适的前倾角，C型臂透视正轴位满意，正位显示导针在股骨颈中心或中下1/3交界，在其上方间隔2 cm平行钻入第2根导针。测量第1根导针确定鹅头钉长度，沿导针攻道，拧入鹅头钉，套入钢板并与股骨干帖附，用持骨器夹持，螺钉固定，拧入鹅头钉尾帽，C型臂透视骨折复位固定满意，置负压引流，冲洗缝合伤口。
1.2.3 术后处理 术后两组均常规使用抗生素24～48 h，常规抗凝治疗，2～3 d拔除引流管，术后第2天开始指导患者行股四头肌、小腿三头肌、胫骨前肌收缩锻炼，术后1周指导患者坐起、翻身及不负重下活动，术后1～3个月根据复查X线骨折愈合情况逐步负重，半年后基本恢复正常活动。所有患者术口均一期愈合，术后2周拆线出院，出院前均根据Harris评分标准评估患侧髋关节功能。同时，患者术后常规抗骨质疏松治疗2个月。
1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组随访情况 所有89例患者中有83例（PFNA组51例，DHS组32例）获得随访，术后随访时间12～20个月，平均15.5个月。
2.2 两组相关指标比较 PFNA组手术时间短于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）；PFNA组术中出血量明显少于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组骨折临床愈合时间及术后2周髋关节功能Harris评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3 两组并发症发生情况比较 随访过程中PFNA组出现股骨头坏死1例，DHS组发生并发症6例：术后第2个月摔倒再次骨折1例，内固定切割出股骨头2例，髋内翻畸形2例，股骨头坏死塌陷1例，两组并发症发生例数比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 典型病例 两组典型病例分析见图1、2。
3 讨论
3.1 老年粗隆间骨折的特点 粗隆间骨折是临床常见近端骨折，约占髋部骨折的55%，主要发生在有骨质疏松的老年患者，常轻微外力即可造成骨折。粗隆间骨折虽可采用卧床牵引等保守治疗，但长期卧床引起的很多的并发症，如褥疮、深静脉血栓形成、泌尿系结石及肺部感染等，同时可导致原有内科疾病的加重，致残率及致死率较高，严重影响患者的生活质量[1-4]。随着内固定材料与手术技术的改进，以及围手术期管理措施的完善，早期手术治疗可显著减少并发症，降低病残率和死亡率的观点被广泛接受[5-6]，笔者主张只要患者没有绝对的手术禁忌证，均应该行手术治疗。
3.2 老年粗隆间骨折内固定物的选择 作为髓外固定系统代表的DHS，其结构特点是具有滑动和加压双重功能，是以往治疗股骨粗隆间骨折的金标准。但DHS轴向滑动可使股骨颈长度缩短，且存在髓外固定导致的杠杆力臂较长、单钉无有效抗旋转作用，从而使固定稳定性欠佳，所以DHS用于不稳定性骨折时，骨折端无法形成有效的加压，易出现髋内翻、退钉、钢板断裂等并发症[7-9]，尤其是对于后内侧壁粉碎及外侧壁不完整的老年患者，应慎重使用DHS固定[10-13]。同时，DHS手术创伤大、组织剥离多的缺点也受到了重视。笔者虽然没有对两组术后并发症进行统计学分析，但DHS组的6例并发症的出现明显多于PFNA组，并非偶然。由此可以认为，DHS用于骨质疏松性及不稳定型老年粗隆间骨折，其内固定失败率明显增高，这也很多学者报道的一致[14-15]。因此，近年来，作为髓内固定的PFNA因其独特的优势临床使用越来越多。PFNA是PFN的改良型，其特殊之处在于采用螺旋刀片代替了近端两枚锁钉，操作中螺旋刀片的置入具有压紧股骨颈骨质及自动锁定的作用，可以防止旋转和塌陷，降低并发症的发生[16-18]。PFNA固定的优势主要有：（1）主钉和头钉之间有固定的角度可使颈干角完全恢复；（2）有效防止旋转畸形，王建辉等[19-20]通过生物力学研究发现，对于不稳定的股骨粗隆间骨折，PFN的抗压缩和抗扭转性能均强于DHS；（3）骨折闭合复位使骨折端干扰少，提高骨折愈合率；（4）中心髓内固定，内固定物力臂短，所受弯曲应力较钢板减少，断裂发生率降低；（5）远端锁钉位置离主钉末端有一定距离，减小应力在末端集中，从而减少骨折发生[18]。本研究分析结果显示，在术后愈合时间及效果基本一致情况下，PFNA组手术时间短于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）；PFNA组术中出血量明显少于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）。因此笔者认为，作为髓内固定的代表，PFNA治疗老年性粗隆间骨折，具有手术时间短，出血少的优点，同时能够有效地降低术后手术失敗率。与DHS相比，PFNA是老年股骨粗隆间骨折患者治疗的良好选择。 3.3 手术操作中注意事项及本研究的不足之处 PFNA操作时，往往需要外展位才能维持骨折复位，因此有些患者尤其是肥胖者导针插入困难，此时可以经皮从切口上方插入潜行至骨面，减少内倾角，有利于导针插入，待确定导针穿过骨折端时再从切口穿出；需要在C型臂透视下确保钉头位置，正位在股骨颈的下半部分，侧位在股骨颈正中；远端锁钉需使用静力锁定，以利于骨折愈合。本研究有几个不足之处，需要改进：（1）股骨粗隆间骨质的内固定材料有很多，本研究只选择了DHS和PFNA进行对比研究，未能更全面的评估老年性粗隆间骨折内固定选择；（2）未能进行前瞻性研究；（3）需要进行大样本的研究，将术后并发症进行统计学分析。
参考文献
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（收稿日期：2017-01-13） （本文编辑：邓朝阳）
【关键词】 DHS； PFNA； 老年； 股骨粗隆间骨折
The Clinical Effect Comparison of DHS and PFNA Internal Fixation in the Treatment of the Aged Intertrochanteric Fracture/LI Ming-heng，ZHONG Hong-fa，CHEN Rong-chun.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：040-044
【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of proximal femoral nail anti-rotation（PFNA） and dynamic hip screw（DHS） on aged intertrochanteric fracture of femur，and to explore the reasonable selection of internal fixation in this type fracture.Method：A retrospective analysis of 89 aged patients were made，who underwent operation in our hospital from January 2008 to January 2013 for intertrochanteric fracture，they were divided into DHS group（n=35） and PFNA group（n=54） by different treatment method.The operation time，amount of bleeding，fracture healing time，postoperative Harris score and postoperative complication of two groups were compared and analyzed.Result：There were 51 cases in PFNA group and 32 cases in DHS group were followed up for 12-20 months，average time was 15.5 months.The average operative time of PFNA group was shorter than that of the DHS group，and blood loss was less than that of the DHS group，the differences were statistically significant（P<0.05）；but there were no statistically significant in fracture healing time and the Harris score of two weeks postoperative of two groups（P>0.05）；the DHS group has 6 complications in internal fixation failure，but there was only 1 complication in the PFNA group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Compared with DHS，PFNA internal fixation for aged intertrochanteric fracture has shorter operation time，less trauma，less bleeding and complication，it is an ideal operation method for treating intertrochanteric fractures in elderly patients.
【Key words】 Dynamic hip screw； Proximal femoral nail anti-rotation； Aged patients； Interrrochanteric fracture
First-author’s address：The Affiliated Ganzhou Hospital of Nanchang University，Ganzhou 341000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.011 股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折，由于长期卧床及复杂的内科系统疾病增加了保守治疗的风险，早期手术治疗能降低病死率和致残率，因此该类骨折患者只要无明显的手术禁忌证就应积极采取手术治疗。本院2008年1月-2013年1月采用DHS和PFNA治疗89例老年股骨粗隆间骨折患者，回顾分析两种方法的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2008年1月-2013年
1月采用DHS和PFNA治疗89例老年股骨粗隆间骨折患者，纳入标准：（1）年龄≥65岁，影像学确诊为股骨粗隆间骨折者；（2）能够并愿意签署知情同意书。排除标准：（1）陈旧性骨折或病理性骨折；（2）合并其他肢体骨折或脏器损伤；（3）有其他疾病影响肢体运动、共济功能及言语功能，严重内科疾病不能耐受手术者；（4）合并同侧肢体重要血管神经的损伤或骨筋膜室综合征者。按照手术方式不同将其分为DHS组（n=35）和PFNA组（n=54）。PFN组男33例，女21例，年龄68～95岁，平均（74.8±6.2）岁，按改良Evans分型：Ⅰ型
2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型15例，Ⅳ型19例，Ⅴ型11例；DHS组男19例，女16例，年龄65～82岁，平均（70.3±5.8）岁，按改良Evans分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型16例，Ⅲ型9例。两组受伤至手术时间为3～12 d，平均为（5.4±2.4）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 所有患者入院后评估心肺及肝肾功能，如合并有高血压及糖尿病等内科疾病，积极控制血压及血糖后安排手术治疗。术前均予胫骨结节牵引，无出血倾向者常规予抗凝治疗。
1.2.2 手术方法 PFNA内固定：麻醉成功后，患者仰卧位，双下肢置于牵引架上，双足固定，患髋内收内旋牵引，C型臂机正侧位透视骨折复位满意。消毒铺无菌单，自股骨大粗隆顶点向近侧作长约4 cm切口，切开皮肤、皮下、筋膜、分离阔筋膜张肌、臀中肌，显露大粗隆顶点，在大粗隆顶点开口，沿股骨干方向扩髓，置入主钉，定位钻入股骨颈导针。透视导针位置满意，正位显示导针在股骨颈中心或中下1/3交界，侧位显示导针位于股骨颈轴位中心稍偏后，按长度置入近端锁钉，最后锁定远端螺钉，拧入主钉尾帽，冲洗缝合伤口。DHS内固定：麻醉成功后，患者仰卧位于手术床，患髋垫高，消毒铺无菌单，自股骨大粗隆顶点向股骨外髁方向远侧作长约15 cm切口，切开皮肤、皮下筋膜，分离阔筋膜张肌，在股外侧肌后方纵行切开，显露大转子外侧壁及股骨近端，助手行患髋外展内旋牵引，C型臂机透视骨折复位满意。在大转子顶点以远3 cm左右外侧皮质中点向股骨颈钻入第1根导针，注意合适的前倾角，C型臂透视正轴位满意，正位显示导针在股骨颈中心或中下1/3交界，在其上方间隔2 cm平行钻入第2根导针。测量第1根导针确定鹅头钉长度，沿导针攻道，拧入鹅头钉，套入钢板并与股骨干帖附，用持骨器夹持，螺钉固定，拧入鹅头钉尾帽，C型臂透视骨折复位固定满意，置负压引流，冲洗缝合伤口。
1.2.3 术后处理 术后两组均常规使用抗生素24～48 h，常规抗凝治疗，2～3 d拔除引流管，术后第2天开始指导患者行股四头肌、小腿三头肌、胫骨前肌收缩锻炼，术后1周指导患者坐起、翻身及不负重下活动，术后1～3个月根据复查X线骨折愈合情况逐步负重，半年后基本恢复正常活动。所有患者术口均一期愈合，术后2周拆线出院，出院前均根据Harris评分标准评估患侧髋关节功能。同时，患者术后常规抗骨质疏松治疗2个月。
1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组随访情况 所有89例患者中有83例（PFNA组51例，DHS组32例）获得随访，术后随访时间12～20个月，平均15.5个月。
2.2 两组相关指标比较 PFNA组手术时间短于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）；PFNA组术中出血量明显少于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组骨折临床愈合时间及术后2周髋关节功能Harris评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.3 两组并发症发生情况比较 随访过程中PFNA组出现股骨头坏死1例，DHS组发生并发症6例：术后第2个月摔倒再次骨折1例，内固定切割出股骨头2例，髋内翻畸形2例，股骨头坏死塌陷1例，两组并发症发生例数比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 典型病例 两组典型病例分析见图1、2。
3 讨论
3.1 老年粗隆间骨折的特点 粗隆间骨折是临床常见近端骨折，约占髋部骨折的55%，主要发生在有骨质疏松的老年患者，常轻微外力即可造成骨折。粗隆间骨折虽可采用卧床牵引等保守治疗，但长期卧床引起的很多的并发症，如褥疮、深静脉血栓形成、泌尿系结石及肺部感染等，同时可导致原有内科疾病的加重，致残率及致死率较高，严重影响患者的生活质量[1-4]。随着内固定材料与手术技术的改进，以及围手术期管理措施的完善，早期手术治疗可显著减少并发症，降低病残率和死亡率的观点被广泛接受[5-6]，笔者主张只要患者没有绝对的手术禁忌证，均应该行手术治疗。
3.2 老年粗隆间骨折内固定物的选择 作为髓外固定系统代表的DHS，其结构特点是具有滑动和加压双重功能，是以往治疗股骨粗隆间骨折的金标准。但DHS轴向滑动可使股骨颈长度缩短，且存在髓外固定导致的杠杆力臂较长、单钉无有效抗旋转作用，从而使固定稳定性欠佳，所以DHS用于不稳定性骨折时，骨折端无法形成有效的加压，易出现髋内翻、退钉、钢板断裂等并发症[7-9]，尤其是对于后内侧壁粉碎及外侧壁不完整的老年患者，应慎重使用DHS固定[10-13]。同时，DHS手术创伤大、组织剥离多的缺点也受到了重视。笔者虽然没有对两组术后并发症进行统计学分析，但DHS组的6例并发症的出现明显多于PFNA组，并非偶然。由此可以认为，DHS用于骨质疏松性及不稳定型老年粗隆间骨折，其内固定失败率明显增高，这也很多学者报道的一致[14-15]。因此，近年来，作为髓内固定的PFNA因其独特的优势临床使用越来越多。PFNA是PFN的改良型，其特殊之处在于采用螺旋刀片代替了近端两枚锁钉，操作中螺旋刀片的置入具有压紧股骨颈骨质及自动锁定的作用，可以防止旋转和塌陷，降低并发症的发生[16-18]。PFNA固定的优势主要有：（1）主钉和头钉之间有固定的角度可使颈干角完全恢复；（2）有效防止旋转畸形，王建辉等[19-20]通过生物力学研究发现，对于不稳定的股骨粗隆间骨折，PFN的抗压缩和抗扭转性能均强于DHS；（3）骨折闭合复位使骨折端干扰少，提高骨折愈合率；（4）中心髓内固定，内固定物力臂短，所受弯曲应力较钢板减少，断裂发生率降低；（5）远端锁钉位置离主钉末端有一定距离，减小应力在末端集中，从而减少骨折发生[18]。本研究分析结果显示，在术后愈合时间及效果基本一致情况下，PFNA组手术时间短于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）；PFNA组术中出血量明显少于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05）。因此笔者认为，作为髓内固定的代表，PFNA治疗老年性粗隆间骨折，具有手术时间短，出血少的优点，同时能够有效地降低术后手术失敗率。与DHS相比，PFNA是老年股骨粗隆间骨折患者治疗的良好选择。 3.3 手术操作中注意事项及本研究的不足之处 PFNA操作时，往往需要外展位才能维持骨折复位，因此有些患者尤其是肥胖者导针插入困难，此时可以经皮从切口上方插入潜行至骨面，减少内倾角，有利于导针插入，待确定导针穿过骨折端时再从切口穿出；需要在C型臂透视下确保钉头位置，正位在股骨颈的下半部分，侧位在股骨颈正中；远端锁钉需使用静力锁定，以利于骨折愈合。本研究有几个不足之处，需要改进：（1）股骨粗隆间骨质的内固定材料有很多，本研究只选择了DHS和PFNA进行对比研究，未能更全面的评估老年性粗隆间骨折内固定选择；（2）未能进行前瞻性研究；（3）需要进行大样本的研究，将术后并发症进行统计学分析。
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（收稿日期：2017-01-13） （本文编辑：邓朝阳）