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【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2014）11
【摘 要】 目的： 探讨经皮肝穿刺胆道引流术治疗梗阻性黄疸的护理要点。方法：对采用经皮肝穿刺胆道引流术治疗胆道梗阻性黄疸的患者25例，其中胰头癌10例，胆总管癌6例，十二指肠癌9例，对患者做好充分术前准备和心理护理，术后密切观察病情，并对本组患者的胆道引流管进行固定、管理、观察、记录引流管放置的时间及并发症，重视出院健康指导。结果：本组1例术后感染死亡，3例因病情危重放弃治疗，4例术后出血，予对症治疗后出血停止。其余病人术后恢复良好，均顺利出院。结论 ：经皮肝穿刺胆道引流术是姑息性治疗梗阻性黄疸的安全、有效的方法，通过术前心理护理、术后病情观察，重点加强引流管的观察和护理，预防并发症，做好出院健康指导，有助于患者康复，提高患者的生存质量及延长生存期。
【关键词】梗阻性黄疸 PTCD 护理
恶性梗阻性黄疸常由于胆管癌、胰头癌、原发性肝癌、肝脏转移瘤、肝门淋巴结转移等压迫和侵及胆管所致，外科手术切除率低，预后较差的消化系统恶性肿瘤[1]。经皮肝穿刺胆道引流术（Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）是一种传统的胆汁引流法，主要是能减轻/缓解梗阻性黄疸症状，而且有助于肝细胞功能的恢复，可用于重症梗阻性黄疸的术前准备，恶性肿瘤的姑息性治疗，重症急性胆道感染的急诊非手术治疗[2]。近年来PTCD已成为临床上缓解恶性胆管梗阻病人的有效姑息治疗方法，当前胆道外科一项重要的治疗技术[3]。目前临床使用的PTCD外引流治疗胆道恶性梗阻创伤小，成功率高，引流效果确切，但其破坏了胆汁的正常生理功能，影响消化吸收，易引起出血、感染、胆漏、酸碱平衡紊乱、引流管脱落阻塞等并发症。故要实现疗效的重要一环是护理，本文收集我院25例PTCD治疗患者的临床护理资料，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
25例患者中男17例，女8例，年龄45-79岁，平均62岁。胰头癌10例，胆总管癌6例，十二指肠癌9例，。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 胆道梗阻性黄疸的患者入院时对PTCD的知识缺乏，实施PTCD时，可能产生消极情绪，不自觉的考虑到癌症晚期情况。针对不同患者的心理表现，医护人员应积极与患者及家属交流、沟通感情，并与家人一起有针对性地对患者进行心理疏导[4]。护理人员要告知PTCD也是一种有效的治疗方式，创伤相对较小，同样可以解除症状，介绍这项治疗的目的和方法，术中可能存在的不适和术后注意事项。医患的沟通可以有效减轻病人的顾虑，另外家属是癌症患者的最亲近者，也是患者力量的源泉和精神支柱[5]，家属的积极照顾有助于病人缓解术前紧张情绪。
2.1.2 完善各项辅助检查 梗阻性黄疸病人普遍存在肝功能差，凝血异常，营养状况差，低蛋白血症等，根据医嘱输血浆、白蛋白、维生素k1及保肝治疗，感染严重者，要应用抗生素。周密的术前准备是PTCD顺利进行的保障，术前常规影像学检查，同时注意保暖 ，预防感冒 ，使患者能在较好的生理状态下接受治疗。
2.1.3 皮肤准备除术前洗澡外，做好右上腹部的备皮。
2.1.4胃肠道准备 术前12小时禁食，6小时禁饮水。
2.2术后护理
2.2.1 一般护理 患者术毕回病房后 ，绝对卧床6-8小时，禁食、禁饮水24小时。24小时内严密观察生命体征，常规给予心电监护，定时测量体温，并且注意呼吸频率和深度，血氧饱和度，观察腹部体征及穿刺处是否有渗血、 渗液及胆汁外溢情况，及时更换敷料以防切口感染，同时观察皮肤、巩膜黄染情况，定期检查血胆红素及肝肾功能。按医嘱输液使用抗生素、止血药，注意电解质平衡和营养的补充。
2.2.2心理护理由于引流管的放置对患者身体而言会产生不适感，给患者日常生活带来不便。患者会产生焦虑、烦躁情绪，临床护士要加强巡视沟通，积极疏导使患者尽快度过不适阶段，使其以良好的情绪接受治疗 。
2.2.3 PTCD引流管的护理要保持引流管通畅，必须妥善固定导管，反复告诫患者在活动及睡觉时，保护好导管，避免牵拉、扭曲而致拉脱或引流不畅。引流袋不能高于穿刺部位，以防胆汁逆流引起感染。定期更换引流袋，严格按无菌技术操作 ，并注意观察胆汁的量，性质，颜色 并做好记录。观察胆汁流量的多少是可以间接判断PTCD管是否通畅，通常24小时引流量约300-500ml，正常胆汁呈黄绿色或棕色，较稠厚但清而无渣，若引流量高达2000ml，可造成严重水、电解质的丧失，要仔细记录出入量并监测电解质。
2.2.4饮食指导 PTCD对胃肠道影响不大，术后第二天可以指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量、宜消化食物，加强营养。忌食肥肉、油煎、油炸的高脂类食物以及浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物。重症者可适当延长禁食和卧床时间，建立静脉输液通路，予支持治疗。
2.3并发症的观察及护理
2.3.1出血 出血是PTCD早期常见并发症之一，主要表现为腹痛，引流液中带血，便血，因此术后要严密观察生命体征及引流液色、量、性质的变化，必要时查大便隐血试验和血常规、凝血功能，如患者出现面色苍白、血压下降、脉搏细速、心率加快，应立即通知医生，按医嘱予止血药，限制患者活动。本组病例4例出现出血，均为术后一周内出现血性引流液，量约50-100ml，予对症治疗后出血停止。
2.3.2胆漏胆漏是PTCD常见严重的并发症之一。术后出现腹膜刺激症状，主要表现为腹痛、 腹胀、 腹肌紧张。并有寒战、高热、 白细胞计数增高等 ，应注意观察腹部体征及敷料情况。
2.3.3胆道感染术后引流胆汁较粘稠或胆汁絮状物较多时，考虑病人胆道感染，常伴有发热、寒战，高热者物理降温或药物降温，注意神志、体温的变化，抽血做血培养及药敏，做好基础护理，保持口腔、皮膚清洁。必要时，可在全身使用抗生素治疗基础上另予0.9%的生理盐水100-200ml加丁胺卡那0.6克及抗厌氧菌药物如甲硝唑、替硝唑行PTCD引流管冲洗。处理不及时，病情加重患者会出现感染性休克危及生命。
2.3.4导管堵塞和脱出此并发症是造成引流失败和继发感染的重要原因。一旦发生，立即通知医生，用生理盐水冲洗，必要时更换管道。妥善固定导管，防止导管脱出，加强管道防护宣教，提高患者的防范意识是关键。
3 出院宣教及健康指导
需长期保留外引流管者，带管出院时要做好宣教：加强营养，多吃水果、蔬菜，清淡饮食为主，避免生冷、油腻、刺激性的食物，保持心情舒畅，避免情绪激动[6]。劳逸结合，增强机体抵抗力。避免提取重物或过度活动，防止导管牵拉脱出。衣裤宽松，防止导管受压。保持引流管口皮肤清洁，忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖保护好导管，防止感染。密切观察引流液的量、颜色、性质的变化，发现异常，及时就诊，定期来院复诊。
4小结
随着现代医学水平的进步 ，虽然PTCD创伤小、成功率高，但也存在着一定的风险和并发症。综上所述，术前充分的准备和良好的心理护理，术后注意观察病情及时发现并做好并发症的护理和健康宣教，是PTCD治疗成功的重要条件。
参考文献
[1]姜卫剑，姚力，任安，等.经皮胆道内支架置入术姑息性治疗恶性梗阻黄疸[ J ].中华放射学杂志，2009，31（11）：729-733.
[2]江婷.PTCD治疗老年恶性梗阻性黄疸的护理.华西医学，2009，7：1865-1866.
[3]钱晓军，仁友，戴定可，等.老年人恶性梗阻性黄疸介入治疗回顾性分析. 98例.临床分析. 中华放射学杂志，2000，34：342-345
[4]王建平，林文娟.癌症病人心理干预的效果及其影响因素.心理学报，2002，34（2）：200
[5]彭金莲，王增英.社会支持对晚期癌症家属宁养患者生活质量的影响[ J ].中国实用护理杂志，2005，21（5A）：4-5
[6]吴丽敏.PTCD的护理.医疗设备，2007，20：47-47
【摘 要】 目的： 探讨经皮肝穿刺胆道引流术治疗梗阻性黄疸的护理要点。方法：对采用经皮肝穿刺胆道引流术治疗胆道梗阻性黄疸的患者25例，其中胰头癌10例，胆总管癌6例，十二指肠癌9例，对患者做好充分术前准备和心理护理，术后密切观察病情，并对本组患者的胆道引流管进行固定、管理、观察、记录引流管放置的时间及并发症，重视出院健康指导。结果：本组1例术后感染死亡，3例因病情危重放弃治疗，4例术后出血，予对症治疗后出血停止。其余病人术后恢复良好，均顺利出院。结论 ：经皮肝穿刺胆道引流术是姑息性治疗梗阻性黄疸的安全、有效的方法，通过术前心理护理、术后病情观察，重点加强引流管的观察和护理，预防并发症，做好出院健康指导，有助于患者康复，提高患者的生存质量及延长生存期。
【关键词】梗阻性黄疸 PTCD 护理
恶性梗阻性黄疸常由于胆管癌、胰头癌、原发性肝癌、肝脏转移瘤、肝门淋巴结转移等压迫和侵及胆管所致，外科手术切除率低，预后较差的消化系统恶性肿瘤[1]。经皮肝穿刺胆道引流术（Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）是一种传统的胆汁引流法，主要是能减轻/缓解梗阻性黄疸症状，而且有助于肝细胞功能的恢复，可用于重症梗阻性黄疸的术前准备，恶性肿瘤的姑息性治疗，重症急性胆道感染的急诊非手术治疗[2]。近年来PTCD已成为临床上缓解恶性胆管梗阻病人的有效姑息治疗方法，当前胆道外科一项重要的治疗技术[3]。目前临床使用的PTCD外引流治疗胆道恶性梗阻创伤小，成功率高，引流效果确切，但其破坏了胆汁的正常生理功能，影响消化吸收，易引起出血、感染、胆漏、酸碱平衡紊乱、引流管脱落阻塞等并发症。故要实现疗效的重要一环是护理，本文收集我院25例PTCD治疗患者的临床护理资料，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
25例患者中男17例，女8例，年龄45-79岁，平均62岁。胰头癌10例，胆总管癌6例，十二指肠癌9例，。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 胆道梗阻性黄疸的患者入院时对PTCD的知识缺乏，实施PTCD时，可能产生消极情绪，不自觉的考虑到癌症晚期情况。针对不同患者的心理表现，医护人员应积极与患者及家属交流、沟通感情，并与家人一起有针对性地对患者进行心理疏导[4]。护理人员要告知PTCD也是一种有效的治疗方式，创伤相对较小，同样可以解除症状，介绍这项治疗的目的和方法，术中可能存在的不适和术后注意事项。医患的沟通可以有效减轻病人的顾虑，另外家属是癌症患者的最亲近者，也是患者力量的源泉和精神支柱[5]，家属的积极照顾有助于病人缓解术前紧张情绪。
2.1.2 完善各项辅助检查 梗阻性黄疸病人普遍存在肝功能差，凝血异常，营养状况差，低蛋白血症等，根据医嘱输血浆、白蛋白、维生素k1及保肝治疗，感染严重者，要应用抗生素。周密的术前准备是PTCD顺利进行的保障，术前常规影像学检查，同时注意保暖 ，预防感冒 ，使患者能在较好的生理状态下接受治疗。
2.1.3 皮肤准备除术前洗澡外，做好右上腹部的备皮。
2.1.4胃肠道准备 术前12小时禁食，6小时禁饮水。
2.2术后护理
2.2.1 一般护理 患者术毕回病房后 ，绝对卧床6-8小时，禁食、禁饮水24小时。24小时内严密观察生命体征，常规给予心电监护，定时测量体温，并且注意呼吸频率和深度，血氧饱和度，观察腹部体征及穿刺处是否有渗血、 渗液及胆汁外溢情况，及时更换敷料以防切口感染，同时观察皮肤、巩膜黄染情况，定期检查血胆红素及肝肾功能。按医嘱输液使用抗生素、止血药，注意电解质平衡和营养的补充。
2.2.2心理护理由于引流管的放置对患者身体而言会产生不适感，给患者日常生活带来不便。患者会产生焦虑、烦躁情绪，临床护士要加强巡视沟通，积极疏导使患者尽快度过不适阶段，使其以良好的情绪接受治疗 。
2.2.3 PTCD引流管的护理要保持引流管通畅，必须妥善固定导管，反复告诫患者在活动及睡觉时，保护好导管，避免牵拉、扭曲而致拉脱或引流不畅。引流袋不能高于穿刺部位，以防胆汁逆流引起感染。定期更换引流袋，严格按无菌技术操作 ，并注意观察胆汁的量，性质，颜色 并做好记录。观察胆汁流量的多少是可以间接判断PTCD管是否通畅，通常24小时引流量约300-500ml，正常胆汁呈黄绿色或棕色，较稠厚但清而无渣，若引流量高达2000ml，可造成严重水、电解质的丧失，要仔细记录出入量并监测电解质。
2.2.4饮食指导 PTCD对胃肠道影响不大，术后第二天可以指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量、宜消化食物，加强营养。忌食肥肉、油煎、油炸的高脂类食物以及浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物。重症者可适当延长禁食和卧床时间，建立静脉输液通路，予支持治疗。
2.3并发症的观察及护理
2.3.1出血 出血是PTCD早期常见并发症之一，主要表现为腹痛，引流液中带血，便血，因此术后要严密观察生命体征及引流液色、量、性质的变化，必要时查大便隐血试验和血常规、凝血功能，如患者出现面色苍白、血压下降、脉搏细速、心率加快，应立即通知医生，按医嘱予止血药，限制患者活动。本组病例4例出现出血，均为术后一周内出现血性引流液，量约50-100ml，予对症治疗后出血停止。
2.3.2胆漏胆漏是PTCD常见严重的并发症之一。术后出现腹膜刺激症状，主要表现为腹痛、 腹胀、 腹肌紧张。并有寒战、高热、 白细胞计数增高等 ，应注意观察腹部体征及敷料情况。
2.3.3胆道感染术后引流胆汁较粘稠或胆汁絮状物较多时，考虑病人胆道感染，常伴有发热、寒战，高热者物理降温或药物降温，注意神志、体温的变化，抽血做血培养及药敏，做好基础护理，保持口腔、皮膚清洁。必要时，可在全身使用抗生素治疗基础上另予0.9%的生理盐水100-200ml加丁胺卡那0.6克及抗厌氧菌药物如甲硝唑、替硝唑行PTCD引流管冲洗。处理不及时，病情加重患者会出现感染性休克危及生命。
2.3.4导管堵塞和脱出此并发症是造成引流失败和继发感染的重要原因。一旦发生，立即通知医生，用生理盐水冲洗，必要时更换管道。妥善固定导管，防止导管脱出，加强管道防护宣教，提高患者的防范意识是关键。
3 出院宣教及健康指导
需长期保留外引流管者，带管出院时要做好宣教：加强营养，多吃水果、蔬菜，清淡饮食为主，避免生冷、油腻、刺激性的食物，保持心情舒畅，避免情绪激动[6]。劳逸结合，增强机体抵抗力。避免提取重物或过度活动，防止导管牵拉脱出。衣裤宽松，防止导管受压。保持引流管口皮肤清洁，忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖保护好导管，防止感染。密切观察引流液的量、颜色、性质的变化，发现异常，及时就诊，定期来院复诊。
4小结
随着现代医学水平的进步 ，虽然PTCD创伤小、成功率高，但也存在着一定的风险和并发症。综上所述，术前充分的准备和良好的心理护理，术后注意观察病情及时发现并做好并发症的护理和健康宣教，是PTCD治疗成功的重要条件。
参考文献
[1]姜卫剑，姚力，任安，等.经皮胆道内支架置入术姑息性治疗恶性梗阻黄疸[ J ].中华放射学杂志，2009，31（11）：729-733.
[2]江婷.PTCD治疗老年恶性梗阻性黄疸的护理.华西医学，2009，7：1865-1866.
[3]钱晓军，仁友，戴定可，等.老年人恶性梗阻性黄疸介入治疗回顾性分析. 98例.临床分析. 中华放射学杂志，2000，34：342-345
[4]王建平，林文娟.癌症病人心理干预的效果及其影响因素.心理学报，2002，34（2）：200
[5]彭金莲，王增英.社会支持对晚期癌症家属宁养患者生活质量的影响[ J ].中国实用护理杂志，2005，21（5A）：4-5
[6]吴丽敏.PTCD的护理.医疗设备，2007，20：47-47