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[摘要]对于由子宫颈问题、卵巢排卵功能障碍、轻微子宫内膜异位症、轻微男性精子因素或不明原因引起不孕的患者来说，子宫腔内人工授精（IUI）因其手术简单、价格低廉、无侵入性且有一定的成功率而成为不孕治疗的首要选择。每年都有大量有关IUI等文獻发表，旨在提高IUI的成功率。本文对行IUI后获得妊娠的各种影响因素进行综合分析。
[关键词]官腔内人工授精;影响因素;妊娠率
[中图分类号]R714.8[文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）07-0209-02
在人类辅助生殖技术中，尽管体外受精（IVF）已经逐步被大众认识，广泛应用于不孕不育的治疗中，但是子宫腔内人工授精（IUI）由于其手术简单、费用低廉及近似于自然妊娠的特点，在不孕不育治疗中仍有着重要地位，尤其是对于轻微的少、弱、畸形精于症及不明原因引起不孕的患者中，IUI是首选于IVF的有效治疗手段。然而，由于IUI的怀孕率较低，只有10-15%左右，每年仍有大量有关IUI的文章发表，探索提高IUI成功率的方法。本文就影响IUI成功率的各种因素进行综述。
1 年龄因素的影响
与IVF一样，年龄被认为是影响行IUI后获得妊娠的最重要的因素。最近一篇收集了178300自然周期IUI数据的大型研究结果最能反映这种年龄与妊娠率的关系：年龄在<35、35-37、38-40、41-42以及>42岁的女性患者中，其妊娠率分别为8.2%、7.3%、5.5%、3.6%及0.9%，妊娠率随年龄增长呈阶梯式下降。对于高龄的女性患者来说，卵巢快速衰竭，如何尽快地使她们怀孕成为首要考虑的问题。由于IUI的成功率远低于IVF，对于高龄女性患者来说，IUI或许已经不是最佳的治疗方案，因此IUI适用至什么年龄成为问题的关键。Wiser等对40岁以上女性患者行IVF或IUI治疗后获得的成功率进行比较后发现，IUI的成功率非常低，只有0-2.6%，而IVF则有16.9%。因此他们也认为，40岁以上的女性患者不应再尝试IUI浪费时间，而应直接行IVF治疗。Dovey等将40岁以上的女性患者细分为两组，即41-42岁和42岁以上，结果发现年龄在41-42岁之间的女性患者的妊娠率为7.1%，尚可接受;超过42岁则急速下降至1.8%，说明用IUI治疗已经完全没有意义。然而与以上结果不同的是，Haebe等发现对于40-42岁的女性患者而言，IUI的每周期成功率仍有9.8%，说明IUI仍适用于这个年龄段的女性患者。总体而言，更多中心对<0岁或以上的女性患者的治疗倾向于直接做IVF。但因为影响太多，具体执行还应综合考虑，根据病人的具体情而定。
2 不孕类型及不孕年限的影响
一些研究认为，继发性不孕与原发性不孕的患者行IUI后的妊娠率没有统计学差异。但也有研究结果表明，继发性不孕患者的临床妊娠率要比原发性不孕患者高1.84倍。对于不孕年限，通常认为不孕年限越长就越难获得妊娠，比如Ib e rico等的研究发现，不孕年限大于3年的患者获得妊娠的可能性比较低。但是Merviel等的结果表明，不孕年限大于或小于3年的患者行IUI治疗后的妊娠结局没有差异。
3 患者的不孕原因的影响
不孕原因通常有四大类，即女性因素、男性因素、不明原因因素以及男女双方因素。我们重点讨论前三者因素在行IUI后对妊娠造成的影响。
3.1女性因素：对于有排卵功能障碍即多囊卵巢综合征（PCOS）的患者，IUI结合促排卵方案促使卵巢排卵，往往能够获得较高的妊娠率，比如Merviel等对此类患者进行1-6周期的IUI治疗后，其累积妊娠率可达47.4%。而对于子宫内膜异位症患者，单靠IUI的治疗往往难以取得满意的妊娠结局。
3.2男性因素：IUI的治疗方式只适用于中等程度的少、弱、畸形精子症，对严重的少、弱、畸形精子症并不适用，因此需要界定一个适用于IUI治疗方式的活动精子总数的临界值。有人认为这个临界值为5x 106条精子，也有人认为最低需要10x 106条精子，还有人提出只要1-2x 106条精子就够了。因此，各个中心提出的临界值各有不同，一般在0.8-5.0x 106条精子之间。
3.3不明原因不孕因素：由不明原因引起不孕的女性患者通过IUI获得妊娠的可能性比不上PCOS患者，但比子宫内膜异位症、卵巢储备衰竭或精子数不足等明确了不孕原因的女性患者获得的妊娠可能性要高。由于不能明确不孕原因，一般主张行三次IUI还不成功的话，最好改变治疗方式，采取更有效的IVF进行治疗。
4 卵巢储备功能的影响
人们往往通过窦卵泡数（AFC）、抗穆勒氏管激素（AMH），月经周期第2-3天的基础促卵泡生成素（FSH）和雌二醇（E2）等来评价卵巢的储备功能。对于基础E2值，有人认为对妊娠无影响，也有人认为当基础E2值高于80pg/mL时，高龄女性患者（38-42岁）通过IUI获得妊娠的可能性不容乐观。至于基础FSH值，van der Steeg等认为，基础FSH值超过8IU/L就足以使妊娠率下降。Kaser等的一项前瞻性研究表明，基础FSH在10-15IU/L的高值就很难获得活婴出生。AFC也是评估卵巢储备功能的指标之一。Erdem等通过对不明原因引起不孕的患者行IUI的前瞻性研究表明，AFC是预测此类患者行IUI后妊娠结局和出生率的唯一有效指标。并且，他们提出以7.5个卵泡作为临界值来区分卵巢储备功能。
近年来，AMH的研究越来越受到重视。AMH由处于发育早期的卵泡颗粒细胞分泌而来。van Disseldorp等和Flemingtnl等分别对AFC与AMH这两个卵巢储备指标进行了比较，均认为由于AMH不存在周期间的差异，同时稳定性比AFC好，且在周期内的任何时间均可测定，是评估卵巢储备功能的金标准。2014年Broer等总结了10多年来300多篇相关论文后也指出，AMH是目前评估卵巢储备功能的最好指标。对于AMH较高的患者，应注意卵巢过度刺激综合征。 5治疗方案的影响
在IUI的治疗方案上，枸橼氯米芬（CC）和促性腺激素（Gn）是两种常用的促排卵药物，很多文献对这两种药物的促排卵效果及其妊娠结局作了比较。通常认为，通过Gn促排卵获得的怀孕率高于CC，但多胎率也随之升高。近年来，作为芳香酶抑制剂的来曲唑（LE）也逐步得到应用，但其效果还不是特别明确。Liu J等对8893个IUI周期进行回顾性分析发现，用CC或LE促排卵所产生的妊娠率并没有区别。然而，近年发表在Cochrane的两篇系统性综述文献分别表明。对于PCOS患者及不明原因引起不孕的患者，LE的效果均优于CC。
6优势卵泡数的影响
通过促排卵产生两个或多个优势卵泡（以下简称卵泡）的妊娠率无疑要比只有一个卵泡的高。有些研究表明，如果卵泡数从1个提高到3个，成功率往往提高2-3倍。但vanRumste等提出了反对意见，和2个卵泡相比，提高到3个或更多卵泡非但不能提高妊娠率，反而会增加多胎率。故而他们建议，从安全的角度考虑，只要有一个成熟的卵泡就足够了，为了提高妊娠率而促排两个卵泡也可未尝不可。
7子宮内膜厚度（EMT）的影响
在进行IUI治疗时，EMT倍受关注。有人报导，行IUI后获得的妊娠率与EMT有正相关关系。但Weiss等总结了23篇论文的Meta分析表明，对于促排卵周期而言，无证据表明EMT与妊娠率有关。行IUI后EMT對妊娠率的影响可能还涉及到所使用的促排卵药物以及使用患者群的特征。
8|U|时机以及次数的影响
IUI通常在黄体生成素（LH）出峰32个小时后进行，但在LH出峰后24-48个小时的范围内进行也不会影响妊娠结局。由于精子在女性患者体内保存活力长达80个小时，而卵子的寿命却短很多，只有12个小时，故最好在排卵前行IUI。事实也证明，排卵后行IUI的成功率比排卵前行IUI的成功率要低一些。然而，在一个周期内试图在排卵前后行两次IUI并不能提高妊娠率。
9 |U|周期数的影响
IVF虽然成功率高，但毕竟过程繁杂，对病人的精神及经济压力都很大。那么，应该坚持做几个IUI周期失败后才转为IVF呢？多数学者提出行3-4个周期失败后就应转为IVF，因为其后反复行IUI获得的妊娠率低很多。也有人认为即使做到6个周期，每个周期的妊娠率未见下降。其实，做几次IUI周期还是要根据病人的实际情况尤其是年龄而定，年龄大的患者不适宜多做。
综上所述，女性患者的年龄是行IUI后是否获得成功的主要影响因素，其他因素诸如患者的卵巢储备功能、不孕原因、不孕类型、不孕年限以及男性的精于性状也有可能影响到最终的妊娠结局;对于某一特定患者而言，所用的促排卵方案以及由此引起的反应如生成的卵泡数目以及子宫内膜厚度也会影响成功率。具体执行的方案以及行IUI的次数，需要根据患者的具体情况综合而定。
[关键词]官腔内人工授精;影响因素;妊娠率
[中图分类号]R714.8[文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）07-0209-02
在人类辅助生殖技术中，尽管体外受精（IVF）已经逐步被大众认识，广泛应用于不孕不育的治疗中，但是子宫腔内人工授精（IUI）由于其手术简单、费用低廉及近似于自然妊娠的特点，在不孕不育治疗中仍有着重要地位，尤其是对于轻微的少、弱、畸形精于症及不明原因引起不孕的患者中，IUI是首选于IVF的有效治疗手段。然而，由于IUI的怀孕率较低，只有10-15%左右，每年仍有大量有关IUI的文章发表，探索提高IUI成功率的方法。本文就影响IUI成功率的各种因素进行综述。
1 年龄因素的影响
与IVF一样，年龄被认为是影响行IUI后获得妊娠的最重要的因素。最近一篇收集了178300自然周期IUI数据的大型研究结果最能反映这种年龄与妊娠率的关系：年龄在<35、35-37、38-40、41-42以及>42岁的女性患者中，其妊娠率分别为8.2%、7.3%、5.5%、3.6%及0.9%，妊娠率随年龄增长呈阶梯式下降。对于高龄的女性患者来说，卵巢快速衰竭，如何尽快地使她们怀孕成为首要考虑的问题。由于IUI的成功率远低于IVF，对于高龄女性患者来说，IUI或许已经不是最佳的治疗方案，因此IUI适用至什么年龄成为问题的关键。Wiser等对40岁以上女性患者行IVF或IUI治疗后获得的成功率进行比较后发现，IUI的成功率非常低，只有0-2.6%，而IVF则有16.9%。因此他们也认为，40岁以上的女性患者不应再尝试IUI浪费时间，而应直接行IVF治疗。Dovey等将40岁以上的女性患者细分为两组，即41-42岁和42岁以上，结果发现年龄在41-42岁之间的女性患者的妊娠率为7.1%，尚可接受;超过42岁则急速下降至1.8%，说明用IUI治疗已经完全没有意义。然而与以上结果不同的是，Haebe等发现对于40-42岁的女性患者而言，IUI的每周期成功率仍有9.8%，说明IUI仍适用于这个年龄段的女性患者。总体而言，更多中心对<0岁或以上的女性患者的治疗倾向于直接做IVF。但因为影响太多，具体执行还应综合考虑，根据病人的具体情而定。
2 不孕类型及不孕年限的影响
一些研究认为，继发性不孕与原发性不孕的患者行IUI后的妊娠率没有统计学差异。但也有研究结果表明，继发性不孕患者的临床妊娠率要比原发性不孕患者高1.84倍。对于不孕年限，通常认为不孕年限越长就越难获得妊娠，比如Ib e rico等的研究发现，不孕年限大于3年的患者获得妊娠的可能性比较低。但是Merviel等的结果表明，不孕年限大于或小于3年的患者行IUI治疗后的妊娠结局没有差异。
3 患者的不孕原因的影响
不孕原因通常有四大类，即女性因素、男性因素、不明原因因素以及男女双方因素。我们重点讨论前三者因素在行IUI后对妊娠造成的影响。
3.1女性因素：对于有排卵功能障碍即多囊卵巢综合征（PCOS）的患者，IUI结合促排卵方案促使卵巢排卵，往往能够获得较高的妊娠率，比如Merviel等对此类患者进行1-6周期的IUI治疗后，其累积妊娠率可达47.4%。而对于子宫内膜异位症患者，单靠IUI的治疗往往难以取得满意的妊娠结局。
3.2男性因素：IUI的治疗方式只适用于中等程度的少、弱、畸形精子症，对严重的少、弱、畸形精子症并不适用，因此需要界定一个适用于IUI治疗方式的活动精子总数的临界值。有人认为这个临界值为5x 106条精子，也有人认为最低需要10x 106条精子，还有人提出只要1-2x 106条精子就够了。因此，各个中心提出的临界值各有不同，一般在0.8-5.0x 106条精子之间。
3.3不明原因不孕因素：由不明原因引起不孕的女性患者通过IUI获得妊娠的可能性比不上PCOS患者，但比子宫内膜异位症、卵巢储备衰竭或精子数不足等明确了不孕原因的女性患者获得的妊娠可能性要高。由于不能明确不孕原因，一般主张行三次IUI还不成功的话，最好改变治疗方式，采取更有效的IVF进行治疗。
4 卵巢储备功能的影响
人们往往通过窦卵泡数（AFC）、抗穆勒氏管激素（AMH），月经周期第2-3天的基础促卵泡生成素（FSH）和雌二醇（E2）等来评价卵巢的储备功能。对于基础E2值，有人认为对妊娠无影响，也有人认为当基础E2值高于80pg/mL时，高龄女性患者（38-42岁）通过IUI获得妊娠的可能性不容乐观。至于基础FSH值，van der Steeg等认为，基础FSH值超过8IU/L就足以使妊娠率下降。Kaser等的一项前瞻性研究表明，基础FSH在10-15IU/L的高值就很难获得活婴出生。AFC也是评估卵巢储备功能的指标之一。Erdem等通过对不明原因引起不孕的患者行IUI的前瞻性研究表明，AFC是预测此类患者行IUI后妊娠结局和出生率的唯一有效指标。并且，他们提出以7.5个卵泡作为临界值来区分卵巢储备功能。
近年来，AMH的研究越来越受到重视。AMH由处于发育早期的卵泡颗粒细胞分泌而来。van Disseldorp等和Flemingtnl等分别对AFC与AMH这两个卵巢储备指标进行了比较，均认为由于AMH不存在周期间的差异，同时稳定性比AFC好，且在周期内的任何时间均可测定，是评估卵巢储备功能的金标准。2014年Broer等总结了10多年来300多篇相关论文后也指出，AMH是目前评估卵巢储备功能的最好指标。对于AMH较高的患者，应注意卵巢过度刺激综合征。 5治疗方案的影响
在IUI的治疗方案上，枸橼氯米芬（CC）和促性腺激素（Gn）是两种常用的促排卵药物，很多文献对这两种药物的促排卵效果及其妊娠结局作了比较。通常认为，通过Gn促排卵获得的怀孕率高于CC，但多胎率也随之升高。近年来，作为芳香酶抑制剂的来曲唑（LE）也逐步得到应用，但其效果还不是特别明确。Liu J等对8893个IUI周期进行回顾性分析发现，用CC或LE促排卵所产生的妊娠率并没有区别。然而，近年发表在Cochrane的两篇系统性综述文献分别表明。对于PCOS患者及不明原因引起不孕的患者，LE的效果均优于CC。
6优势卵泡数的影响
通过促排卵产生两个或多个优势卵泡（以下简称卵泡）的妊娠率无疑要比只有一个卵泡的高。有些研究表明，如果卵泡数从1个提高到3个，成功率往往提高2-3倍。但vanRumste等提出了反对意见，和2个卵泡相比，提高到3个或更多卵泡非但不能提高妊娠率，反而会增加多胎率。故而他们建议，从安全的角度考虑，只要有一个成熟的卵泡就足够了，为了提高妊娠率而促排两个卵泡也可未尝不可。
7子宮内膜厚度（EMT）的影响
在进行IUI治疗时，EMT倍受关注。有人报导，行IUI后获得的妊娠率与EMT有正相关关系。但Weiss等总结了23篇论文的Meta分析表明，对于促排卵周期而言，无证据表明EMT与妊娠率有关。行IUI后EMT對妊娠率的影响可能还涉及到所使用的促排卵药物以及使用患者群的特征。
8|U|时机以及次数的影响
IUI通常在黄体生成素（LH）出峰32个小时后进行，但在LH出峰后24-48个小时的范围内进行也不会影响妊娠结局。由于精子在女性患者体内保存活力长达80个小时，而卵子的寿命却短很多，只有12个小时，故最好在排卵前行IUI。事实也证明，排卵后行IUI的成功率比排卵前行IUI的成功率要低一些。然而，在一个周期内试图在排卵前后行两次IUI并不能提高妊娠率。
9 |U|周期数的影响
IVF虽然成功率高，但毕竟过程繁杂，对病人的精神及经济压力都很大。那么，应该坚持做几个IUI周期失败后才转为IVF呢？多数学者提出行3-4个周期失败后就应转为IVF，因为其后反复行IUI获得的妊娠率低很多。也有人认为即使做到6个周期，每个周期的妊娠率未见下降。其实，做几次IUI周期还是要根据病人的实际情况尤其是年龄而定，年龄大的患者不适宜多做。
综上所述，女性患者的年龄是行IUI后是否获得成功的主要影响因素，其他因素诸如患者的卵巢储备功能、不孕原因、不孕类型、不孕年限以及男性的精于性状也有可能影响到最终的妊娠结局;对于某一特定患者而言，所用的促排卵方案以及由此引起的反应如生成的卵泡数目以及子宫内膜厚度也会影响成功率。具体执行的方案以及行IUI的次数，需要根据患者的具体情况综合而定。