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【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2016）4
摘要：[目的]探讨妇科腹腔镜手术膀胱结石位的安置方法。[方法]对传统截石位进行改良安置，总结术中正确体位的安置和护理方法。[结果]所有手术均顺利完成，无1例患者因体位安置不当而出现并发症。[结论]正确合理的体位安置能有效预防和减少与体位有关的并发症，最终取得满意效果。
关键词：截石位；手术；并发症；预防
腹腔镜手术是一种具有代表性的微创手术方式，以其效果好，术后患者痛苦小，恢复快等优点，经年来在妇科领域得到越来越广泛的应用，膀胱结石位是妇科腹腔镜手术常用体位，因妇科手术时需安置截石位并头低较高，这样既便于术中举宫，术中借助重力作用将盆腔器官，如肠管、大网等推向上腹部以及盆腔充盈C2O气体并达到一定的压力使术野暴露充分，利于术者操作方便，因此正确合理地安置体位在手术过程中尤为重要，如体位安置不当会出现较多导致低血压、神经损伤、下肢静脉血栓等并发症的发生，还可致眼睑球结膜水肿、肩部酸痛等不良反应，本文就截石位在妇科腹腔镜手术中的应用作出相应的对策，总结如下：
1 资料
1.1临床资料 收集从2012年7月—2012年12月半年间我院妇科手术共178例年龄最小15岁最大77岁，手术方式分别为腹腔镜下子宫全切术58例，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术32例，腹腔镜下子宫次全切除术，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术（包括畸胎瘤）31例，宫腹腔镜联合探查术28例，麻醉方式均采用全身麻醉，手术时间为1小时—6小时，住院日4—8天。
1.2观察指标 观察患者生命体征，足部的皮肤颜色、温度和小腿肌肉张力，于术后12h、24h、48h、和72h分别随访患者1次，了解有无下肢疼痛，肿胀、麻木不适等。
2 传统头低足高截石位的摆放：将支腿架安装固定在手术床上，根据腿架的高度是下肢髋关节屈曲90--100℃，外展50--55℃支腿板支托腘窝，膝关节屈曲50--60℃小腿呈下垂位，头低30℃受力点为枕部、肩胛部、胸椎、骶尾骨以及腘窝部等，其危险因素如下：
2.1骶尾部压疮 由于床边缘较硬，对患者皮肤产生压迫，消毒手术部位时过多消毒液顺大腿部流向骶尾部并在此聚集，造成骶尾部皮肤持续潮湿，加上手术时间较长，另外在使用举宫器的过程中，存在过度下压举宫器现象，明显增加了对骶尾部的压力，因此截石位患者骶尾部为重点受压部位，且无肌肉、脂肪组织保护，长时间刺激导致皮肤浸溃、松软易发生压疮，因此，预防压疮的关键在于消除其危险因素[1]。
2.2下肢静脉血栓的形成 传统截石位着力点正好压迫腘窩，又由于小腿自然下垂而产生重力作用，影响下肢静脉回流，局部血管内压力持续升高，损伤血管内膜，此外由于手术时间长以及手术助手、洗手护士有时挤压患者肢体和膝部均可加重对神经、血管的压迫，易导致下肢静脉血栓的形成。
2.3 周围神经损伤
2.3.1 腓总神经损伤 最常见的受损是腓总神经（81%）其只要损伤原因是各种重力因素对腓总神经的直接压迫，由于腓总神经走形于腓骨小头表面，其覆盖的软组织很薄，当膝关节后侧面被支腿架压迫、肥胖患者自身压迫或衬垫过薄，捆绑过紧尤其在麻醉状态下，患者肌张力降低、感觉障碍、对不适当的位置感觉不敏锐，易使腓总神经受压损伤。
2.3.2 臂丛神经损伤 当上肢外展超过90℃臂丛神经因受到锁骨第1肋骨和胸小肌腱部部的挤压及过渡牵拉而损伤，表现为上肢麻木酸痛，桡动脉搏动减弱，严重者可导致上肢瘫痪。
2.3.3 腘窝神经损伤 截石位手术时托板只能拖住腘窝，小腿部无支撑物，小腿因重力下垂使腘部受压而下肢远端血管神经主要行走于腘窝，因而易导致腘神经受压损伤，而脚架的高度和角度如果不适当或术中手术人员手臂压迫患者膝部也可加重腘神经的损伤。
2.4 对循环功能的影响 截石位时由于双腿同时抬高，下肢的血液回流到心脏，使心脏负荷加重，加之全麻病人交感神经被不同程度地阻滞，肌肉松弛无力，使心血管系统自身调节能力明显下降，从而引起血流动力改变，当由截石位改为平卧位时，同时放平下肢可使大量血液瞬间移向下肢，造成有效循环血量锐减导致血压下降。
2.5 眼睑球结膜水肿 由于妇科腔镜手术中患者头部处于最低位，因重力关系而导致眼睑球结膜水肿。
2.6肩部酸痛也是并发症之一，由于头低足高截石位使腹腔内的液体聚积在上腹部，以及C2O气体的残留，刺激膈肌神经而导致术后患者肩部疼痛，同时患者身体重力集中在肩部，手术时间如果较长也可以致肩部疼痛甚至损伤。
3 讨论 截石位并发症的预防及护理
3.1 术前访视 查阅病历，与患者交流，评估患者的年龄、体重、皮肤是否完整、下肢静脉及关节的功能情况，如有异常应及时与主管医生沟通，预测手术时间的长短，确定手术方式，根据评估结果选择合适的体位，做出相应的护理措施，以降低术后并发症的发生率。
3.2术中体位的安置及注意事项
3.2.1 整个体位的安置应在病人清醒状态下实施，因为麻醉状态下的的手术患者由于部分或全部知觉丧失，肌肉松弛无力，保护性反射作用减弱或消失，已基本失去了正常的调节能力，因此体位引起各种生理变化亦趋明显，据此病人处于清醒状态能够配合完成体位的安置，更能够促进病人的安全舒适，整个过程注意给病人保暖。
3.2.2 坐骨结节应超出床边缘8—10cm，同时在骶尾部垫一软垫。
3.2.3 支腿架的高度应大腿、腹部在同一高度，支腿架的两个关节即支架高低角度调节关节和腿托角度调节关节在摆好体位后在牢固固定。
3.2.4 腿托应支托小腿，避开对腘窝的压迫，减少托板压迫腓总神经，着力点在小腿肌肉丰厚处，解除静脉受压，应给双下肢穿棉腿套，注意平整、无皱褶，以防止皱褶导致局部组织压伤。
3.2.5 大腿与小腿纵轴应在100--120 ℃，有利于小腿的血液循环。
3.3 术中患者由于头部处于最低位，应用护眼贴或湿纱布遮盖双眼。
3.4 术中观察 尽管术前体位安置正确，但在术中往往会由于术者或助手的推挤和压迫以及支腿架固定不牢等原因使体位发生变化。提醒手术医生不要将双手和身体压在患者的腿部，一旦发生变化及时矫正，并注意观察下肢的血液循环和皮肤温度。
3.5 手术结束恢复平卧位，及时排净腹腔内的C2O，逐依放平双下肢，给予按摩，促使血液循环，维持血流动力学稳定，并严密监护患者的呼吸、血压的变化。
3.6 加强体位管理，对新入职的护理人员进行体位安置的培训，如合理设置体位管理的培训课程，不同体位对生理的影响，体位管理的知识及技能等，定期进行指导检查，及时反馈并改进存在的问题，规范护理工作流程的各个环节，把护理安全的风险降到最低[2]。
正确舒适的手术体位时手术成功的重要因素之一[3]。总之，截石位的摆放应从制定标准化的程序入手，掌握体位摆放的技巧，并对风险因素进行周期性回顾，在围手术期实施降低危险策略，这样才能有效避免截石位给病人带来的副损伤，降低危险因素对病人的影响[4]。本组186例手术顺利完成，行之有效的体位安置，满足了手术的需要，保证了患者的舒适与安全，适于此类手术的推广应用。
参考文献 ：
[1] 姜安丽.新编护理学基础[M].北京：人民卫生出版社2007：279-280.
[2] 朱凤溪. 护理安全管理实施探讨[J].全科护理，2011，9（6C）1652-1654.
[3] 李海燕，赵作雨.手术体位不当所致并发症及其预防.护士进修志，1995，10（5）：43
[4] 吴德慧. 膀胱截石位致腓总神经损伤1例[J].临床医药实践，2003，12（3）：28.
摘要：[目的]探讨妇科腹腔镜手术膀胱结石位的安置方法。[方法]对传统截石位进行改良安置，总结术中正确体位的安置和护理方法。[结果]所有手术均顺利完成，无1例患者因体位安置不当而出现并发症。[结论]正确合理的体位安置能有效预防和减少与体位有关的并发症，最终取得满意效果。
关键词：截石位；手术；并发症；预防
腹腔镜手术是一种具有代表性的微创手术方式，以其效果好，术后患者痛苦小，恢复快等优点，经年来在妇科领域得到越来越广泛的应用，膀胱结石位是妇科腹腔镜手术常用体位，因妇科手术时需安置截石位并头低较高，这样既便于术中举宫，术中借助重力作用将盆腔器官，如肠管、大网等推向上腹部以及盆腔充盈C2O气体并达到一定的压力使术野暴露充分，利于术者操作方便，因此正确合理地安置体位在手术过程中尤为重要，如体位安置不当会出现较多导致低血压、神经损伤、下肢静脉血栓等并发症的发生，还可致眼睑球结膜水肿、肩部酸痛等不良反应，本文就截石位在妇科腹腔镜手术中的应用作出相应的对策，总结如下：
1 资料
1.1临床资料 收集从2012年7月—2012年12月半年间我院妇科手术共178例年龄最小15岁最大77岁，手术方式分别为腹腔镜下子宫全切术58例，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术32例，腹腔镜下子宫次全切除术，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术（包括畸胎瘤）31例，宫腹腔镜联合探查术28例，麻醉方式均采用全身麻醉，手术时间为1小时—6小时，住院日4—8天。
1.2观察指标 观察患者生命体征，足部的皮肤颜色、温度和小腿肌肉张力，于术后12h、24h、48h、和72h分别随访患者1次，了解有无下肢疼痛，肿胀、麻木不适等。
2 传统头低足高截石位的摆放：将支腿架安装固定在手术床上，根据腿架的高度是下肢髋关节屈曲90--100℃，外展50--55℃支腿板支托腘窝，膝关节屈曲50--60℃小腿呈下垂位，头低30℃受力点为枕部、肩胛部、胸椎、骶尾骨以及腘窝部等，其危险因素如下：
2.1骶尾部压疮 由于床边缘较硬，对患者皮肤产生压迫，消毒手术部位时过多消毒液顺大腿部流向骶尾部并在此聚集，造成骶尾部皮肤持续潮湿，加上手术时间较长，另外在使用举宫器的过程中，存在过度下压举宫器现象，明显增加了对骶尾部的压力，因此截石位患者骶尾部为重点受压部位，且无肌肉、脂肪组织保护，长时间刺激导致皮肤浸溃、松软易发生压疮，因此，预防压疮的关键在于消除其危险因素[1]。
2.2下肢静脉血栓的形成 传统截石位着力点正好压迫腘窩，又由于小腿自然下垂而产生重力作用，影响下肢静脉回流，局部血管内压力持续升高，损伤血管内膜，此外由于手术时间长以及手术助手、洗手护士有时挤压患者肢体和膝部均可加重对神经、血管的压迫，易导致下肢静脉血栓的形成。
2.3 周围神经损伤
2.3.1 腓总神经损伤 最常见的受损是腓总神经（81%）其只要损伤原因是各种重力因素对腓总神经的直接压迫，由于腓总神经走形于腓骨小头表面，其覆盖的软组织很薄，当膝关节后侧面被支腿架压迫、肥胖患者自身压迫或衬垫过薄，捆绑过紧尤其在麻醉状态下，患者肌张力降低、感觉障碍、对不适当的位置感觉不敏锐，易使腓总神经受压损伤。
2.3.2 臂丛神经损伤 当上肢外展超过90℃臂丛神经因受到锁骨第1肋骨和胸小肌腱部部的挤压及过渡牵拉而损伤，表现为上肢麻木酸痛，桡动脉搏动减弱，严重者可导致上肢瘫痪。
2.3.3 腘窝神经损伤 截石位手术时托板只能拖住腘窝，小腿部无支撑物，小腿因重力下垂使腘部受压而下肢远端血管神经主要行走于腘窝，因而易导致腘神经受压损伤，而脚架的高度和角度如果不适当或术中手术人员手臂压迫患者膝部也可加重腘神经的损伤。
2.4 对循环功能的影响 截石位时由于双腿同时抬高，下肢的血液回流到心脏，使心脏负荷加重，加之全麻病人交感神经被不同程度地阻滞，肌肉松弛无力，使心血管系统自身调节能力明显下降，从而引起血流动力改变，当由截石位改为平卧位时，同时放平下肢可使大量血液瞬间移向下肢，造成有效循环血量锐减导致血压下降。
2.5 眼睑球结膜水肿 由于妇科腔镜手术中患者头部处于最低位，因重力关系而导致眼睑球结膜水肿。
2.6肩部酸痛也是并发症之一，由于头低足高截石位使腹腔内的液体聚积在上腹部，以及C2O气体的残留，刺激膈肌神经而导致术后患者肩部疼痛，同时患者身体重力集中在肩部，手术时间如果较长也可以致肩部疼痛甚至损伤。
3 讨论 截石位并发症的预防及护理
3.1 术前访视 查阅病历，与患者交流，评估患者的年龄、体重、皮肤是否完整、下肢静脉及关节的功能情况，如有异常应及时与主管医生沟通，预测手术时间的长短，确定手术方式，根据评估结果选择合适的体位，做出相应的护理措施，以降低术后并发症的发生率。
3.2术中体位的安置及注意事项
3.2.1 整个体位的安置应在病人清醒状态下实施，因为麻醉状态下的的手术患者由于部分或全部知觉丧失，肌肉松弛无力，保护性反射作用减弱或消失，已基本失去了正常的调节能力，因此体位引起各种生理变化亦趋明显，据此病人处于清醒状态能够配合完成体位的安置，更能够促进病人的安全舒适，整个过程注意给病人保暖。
3.2.2 坐骨结节应超出床边缘8—10cm，同时在骶尾部垫一软垫。
3.2.3 支腿架的高度应大腿、腹部在同一高度，支腿架的两个关节即支架高低角度调节关节和腿托角度调节关节在摆好体位后在牢固固定。
3.2.4 腿托应支托小腿，避开对腘窝的压迫，减少托板压迫腓总神经，着力点在小腿肌肉丰厚处，解除静脉受压，应给双下肢穿棉腿套，注意平整、无皱褶，以防止皱褶导致局部组织压伤。
3.2.5 大腿与小腿纵轴应在100--120 ℃，有利于小腿的血液循环。
3.3 术中患者由于头部处于最低位，应用护眼贴或湿纱布遮盖双眼。
3.4 术中观察 尽管术前体位安置正确，但在术中往往会由于术者或助手的推挤和压迫以及支腿架固定不牢等原因使体位发生变化。提醒手术医生不要将双手和身体压在患者的腿部，一旦发生变化及时矫正，并注意观察下肢的血液循环和皮肤温度。
3.5 手术结束恢复平卧位，及时排净腹腔内的C2O，逐依放平双下肢，给予按摩，促使血液循环，维持血流动力学稳定，并严密监护患者的呼吸、血压的变化。
3.6 加强体位管理，对新入职的护理人员进行体位安置的培训，如合理设置体位管理的培训课程，不同体位对生理的影响，体位管理的知识及技能等，定期进行指导检查，及时反馈并改进存在的问题，规范护理工作流程的各个环节，把护理安全的风险降到最低[2]。
正确舒适的手术体位时手术成功的重要因素之一[3]。总之，截石位的摆放应从制定标准化的程序入手，掌握体位摆放的技巧，并对风险因素进行周期性回顾，在围手术期实施降低危险策略，这样才能有效避免截石位给病人带来的副损伤，降低危险因素对病人的影响[4]。本组186例手术顺利完成，行之有效的体位安置，满足了手术的需要，保证了患者的舒适与安全，适于此类手术的推广应用。
参考文献 ：
[1] 姜安丽.新编护理学基础[M].北京：人民卫生出版社2007：279-280.
[2] 朱凤溪. 护理安全管理实施探讨[J].全科护理，2011，9（6C）1652-1654.
[3] 李海燕，赵作雨.手术体位不当所致并发症及其预防.护士进修志，1995，10（5）：43
[4] 吴德慧. 膀胱截石位致腓总神经损伤1例[J].临床医药实践，2003，12（3）：28.