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摘 要 人体损伤程度鉴定标准是法医进行损伤程度鉴定的依据，本文就一例重伤鉴定细化分析2014年1月1日起实施的新人体损伤程度鉴定标准，探讨法医损伤鉴定标准的发展和完善。
关键词 鉴定 损伤程度 新标准 分析
一、案例资料
1、简要案情。某市公安局派出所接到报案称：受害人周某与人发生争执，双方各执一词，互不退让，犯罪嫌疑人对受害人周某拳脚相向，导致周某头部及胸肺部受伤。周某伤后先后入住当地人民医院接受治疗，目前仍然在住院，某市公安局派处所要求对受害人周某进行损伤程度鉴定。
2、医院资料。某市人民医院病历资料摘录。
主诉：患者周某，女，28岁，因外伤后头部流血、神志不清2小时于2014年7月26日4时10分入院。
既往史：体健
查体：T：36.2℃，HR：60次/分，R：22次/分，BP：119/60mmHg，SPO2：95%，神志昏迷，GCS=E1V1M2=4分，急性危重病容，平推车入病房，被动体位，检查不合作，颈抵抗，左枕部可见一约5cm头皮裂伤，可见活动性出血，双侧瞳孔不等大，左侧直径4mm，右侧直径6mm，光反射均消失，左外耳道活动性出血，鼻腔及口腔未见明显活动性出血，左膝关节皮肤擦伤、肿胀，左肩部可见皮肤擦伤，四肢肌张力增高，肌力检查不能配合，双膝反射减弱，双巴氏征阳性。
急诊头部、胸部、全腹部CT示：①双额叶及双颞叶脑挫裂伤可能性大（以双颞叶明显）②蛛网膜下腔出血、脑肿胀③右额颞顶部硬膜下出血可能④左颞骨、顶骨骨折，中颅窝底骨折并乳突、鼓室、蝶窦内积血⑤左顶部头皮裂伤⑥右下肺挫伤可能，右中肺少许感染⑦肝脾胰双肾暂未见明显外伤性异常⑧盆腔囊性密度灶：卵巢囊肿病变可能⑨盆腔少量积液。
治疗经过：入院后急诊于2014年7月26日在全麻下行开颅探查+血肿清除+清创术，行右侧额颞顶切口，先予右侧顶部钻孔切开硬脑膜减压，可见压力较高，血性液体流出，钻孔锯骨形成骨瓣大小约10€？2cm，咬除蝶骨脊至颅中窝底，剪开硬脑膜，可见广泛性蛛网膜下腔出血，右额、颞叶广泛性脑挫裂伤，硬脑膜下血肿量约60ml，脑组织张力高，脑组织膨出，扩大缝合硬脑膜，橡胶管引流另戳孔引出并固定，因术前存在脑疝，决定去骨瓣减压。术毕视右侧瞳孔回缩，左侧瞳孔散大，予复查头部CT示：左侧硬脑膜外巨大血肿，遂取左侧颞顶马蹄形切口，可见左侧颞骨骨折线直至颅底，钻孔锯骨形成骨瓣大小约10€？cm，移开骨瓣，可见硬脑膜外血肿，量约80ml，清除血肿，剪开硬脑膜，可见蛛网膜下腔出血，缝合硬脑膜，橡胶管引流另戳孔引出并固定，回纳骨瓣。
术后给予降颅内压、强脱水、减轻脑水肿、止血、醒脑、补充电解质等治疗，患者仍神志昏迷，气管切开，间有发热，仍痰偏多，血压暂稳定，自主呼吸暂时平稳，后于2014年8月11日转入神经外科继续治疗。神经外科查体见：神志昏迷，痛觉刺激下肢体活动不明显，GCS=E1V1M2=4分，气管切开，吸氧，自主呼吸暂平稳，头部伤口已拆线，左侧颞部见直径约3cm范围头皮发黑，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射存在，双膝反射存在，四肢肌张力稍高，双侧巴宾斯基征未引出。
目前诊断：①重症脑外伤：双侧额叶及双颞叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、弥漫性轴索损伤、右额颞顶部硬膜下血肿、左颞顶部硬膜外血肿、颅骨骨折、颅底骨折、左颞头皮裂伤、脑疝形成②胸部外伤：肺挫伤③卵巢囊性病变④盆腔少量积液⑤肝功能不全⑥电解质紊乱⑦细菌性肺炎。
3、法医学检验。
被鉴定人仰卧于病床上，昏迷，呼之不应，双膝反射存在，四肢肌张力稍高。右额颞部可见弧形手术切口，可扪及颅骨缺失，左颞部可见马蹄形手术切口，左枕顶部有5.0cm头皮裂伤，已手术拆线；左肩峰部有0.8cm€？.5cm皮肤擦伤痕，左肘背部上方有1.0cm€？.0cm皮肤擦伤痕；右手背第2掌指关节处有0.5cm€？.0cm皮肤擦伤痕，右食指近端指间关节背侧有0.2cm€？.4cm皮肤擦伤痕；左膝关节外侧有1.0cm€？.5cm皮肤擦伤痕，右膝关节内侧有0.4cm€？.2cm皮肤擦伤痕，右小腿中段内侧有1.2cm€？.8cm皮肤挫伤痕。体表余部未见异常变化及损伤。
阅某市人民医院头部CT1片示：①额叶、颞叶脑挫裂伤②蛛网膜下腔出血、脑肿胀③右额颞顶部硬膜下出血④颅骨骨折、颅中窝骨折；阅某市人民医院CT2片示：颅脑外伤开颅术后。
二、讨论
这虽然是一起普通的故意伤害案件，但及时而准确地鉴定受害者的损伤程度对于案件的下一步的侦查审讯具有决定性意义。根据法医检验所见，结合医院资料，被鉴定人周某的损伤符合钝性外力作用所致，其损伤为颅脑外伤（双侧额叶及双颞叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、弥漫性轴索损伤、右额颞顶部硬膜下血肿、左颞顶部硬膜外血肿、颅骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤、脑疝形成），已在医院全麻下行开颅探查+血肿清除+清创术。其颅脑外伤后出现神经系统症状及体征（昏迷、颈抵抗、双侧瞳孔不等大、对光反射消失、四肢肌张力增高、双膝反射减弱、双巴氏征阳性），依据《人体损伤程度鉴定标准》（2013年8月30日最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布）第5.1.2f、5.1.2g、5.1.2h条之规定，其损伤程度评定为重伤二级。建议遵医嘱治疗，必要时复检。
众所周知，于1990年7月1日试行的由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部联合颁发的《人体轻伤鉴定标准（试行）》实施了20余年来，为临床法医学鉴定提供了依据，但是上述标准在这20年中未曾修订，且一些条款的表述较为模糊，可操作性较差。所以新标准的实施刻不容缓。人体功能障碍的出现或恢复，根据是否受到时间因素的影响，可以分为三类：第一类是人体受到损伤后，功能障碍立即出现并固定，伤情不因时间变化而发生改变，具有不可逆性，例如肢体缺失。第二类是损伤后，功能障碍不是立即显现或全部显现，并发症和后遗症的显现往往需要一定的时间，例如股骨颈骨折后并发股骨头缺血性坏死。第三类是自损伤发生至伤情稳定，医疗及人体功能的自我恢复使伤情向好的方向转变，例如面部瘢痕。鉴定时机选择的争议往往在后两类中。对于第一类，其鉴定时机应当是损伤时；对于后两类，其鉴定时机应当是伤情稳定时。但需要注意的是，伤情稳定与医疗终结不是等同概念。伤情稳定是指原发性损伤所引起的并发症或后遗症显现并稳定，而医疗终结包括临床诊断、治疗和康复过程完成。因此，医疗终结时鉴定不仅耗时长，不利于被害人诉讼权益的及时保障，而且伤情结果更多依赖被害人的治疗结果，另外还有不可忽视的过度医疗问题。两院三部发布的《人体损伤程度鉴定标准》中有关鉴定时机的规定，与《人体重伤鉴定标准》第三条和《人体轻伤鉴定标准（试行）》第三条的精神一致，只是轻、重伤鉴定标准对此规定得较为笼统，而《人体损伤程度鉴定标准》规定得较为具体。
本案中，鉴定时机以原发性损伤为主要鉴定依据，伤后即可进行鉴定，且根据新旧标准，最后的鉴定结论均为重伤。但是根据新标准，重伤中又划分为重伤一级和重伤二级，如此细分，优点清楚，本案中的评定结论重伤二级对于后续的公安机关的处置能提供更清晰的帮助。
基金项目：本文系湖南警察学院科研项目《人体损伤程度鉴定标准细化研究》课题研究成果
参考文献：
[1]人体损伤程度鉴定标准.最高人民法院，最高人民检察院，公安部，国家安全部，司法部，2014年1月1日起施行.
[2]陈玉林，冯宗美.股骨颈骨折损伤程度鉴定2 例[J].法医学杂志，2014.07（30）239-240.
（作者单位：湖南警察学院刑事科学技术系）
关键词 鉴定 损伤程度 新标准 分析
一、案例资料
1、简要案情。某市公安局派出所接到报案称：受害人周某与人发生争执，双方各执一词，互不退让，犯罪嫌疑人对受害人周某拳脚相向，导致周某头部及胸肺部受伤。周某伤后先后入住当地人民医院接受治疗，目前仍然在住院，某市公安局派处所要求对受害人周某进行损伤程度鉴定。
2、医院资料。某市人民医院病历资料摘录。
主诉：患者周某，女，28岁，因外伤后头部流血、神志不清2小时于2014年7月26日4时10分入院。
既往史：体健
查体：T：36.2℃，HR：60次/分，R：22次/分，BP：119/60mmHg，SPO2：95%，神志昏迷，GCS=E1V1M2=4分，急性危重病容，平推车入病房，被动体位，检查不合作，颈抵抗，左枕部可见一约5cm头皮裂伤，可见活动性出血，双侧瞳孔不等大，左侧直径4mm，右侧直径6mm，光反射均消失，左外耳道活动性出血，鼻腔及口腔未见明显活动性出血，左膝关节皮肤擦伤、肿胀，左肩部可见皮肤擦伤，四肢肌张力增高，肌力检查不能配合，双膝反射减弱，双巴氏征阳性。
急诊头部、胸部、全腹部CT示：①双额叶及双颞叶脑挫裂伤可能性大（以双颞叶明显）②蛛网膜下腔出血、脑肿胀③右额颞顶部硬膜下出血可能④左颞骨、顶骨骨折，中颅窝底骨折并乳突、鼓室、蝶窦内积血⑤左顶部头皮裂伤⑥右下肺挫伤可能，右中肺少许感染⑦肝脾胰双肾暂未见明显外伤性异常⑧盆腔囊性密度灶：卵巢囊肿病变可能⑨盆腔少量积液。
治疗经过：入院后急诊于2014年7月26日在全麻下行开颅探查+血肿清除+清创术，行右侧额颞顶切口，先予右侧顶部钻孔切开硬脑膜减压，可见压力较高，血性液体流出，钻孔锯骨形成骨瓣大小约10€？2cm，咬除蝶骨脊至颅中窝底，剪开硬脑膜，可见广泛性蛛网膜下腔出血，右额、颞叶广泛性脑挫裂伤，硬脑膜下血肿量约60ml，脑组织张力高，脑组织膨出，扩大缝合硬脑膜，橡胶管引流另戳孔引出并固定，因术前存在脑疝，决定去骨瓣减压。术毕视右侧瞳孔回缩，左侧瞳孔散大，予复查头部CT示：左侧硬脑膜外巨大血肿，遂取左侧颞顶马蹄形切口，可见左侧颞骨骨折线直至颅底，钻孔锯骨形成骨瓣大小约10€？cm，移开骨瓣，可见硬脑膜外血肿，量约80ml，清除血肿，剪开硬脑膜，可见蛛网膜下腔出血，缝合硬脑膜，橡胶管引流另戳孔引出并固定，回纳骨瓣。
术后给予降颅内压、强脱水、减轻脑水肿、止血、醒脑、补充电解质等治疗，患者仍神志昏迷，气管切开，间有发热，仍痰偏多，血压暂稳定，自主呼吸暂时平稳，后于2014年8月11日转入神经外科继续治疗。神经外科查体见：神志昏迷，痛觉刺激下肢体活动不明显，GCS=E1V1M2=4分，气管切开，吸氧，自主呼吸暂平稳，头部伤口已拆线，左侧颞部见直径约3cm范围头皮发黑，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射存在，双膝反射存在，四肢肌张力稍高，双侧巴宾斯基征未引出。
目前诊断：①重症脑外伤：双侧额叶及双颞叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、弥漫性轴索损伤、右额颞顶部硬膜下血肿、左颞顶部硬膜外血肿、颅骨骨折、颅底骨折、左颞头皮裂伤、脑疝形成②胸部外伤：肺挫伤③卵巢囊性病变④盆腔少量积液⑤肝功能不全⑥电解质紊乱⑦细菌性肺炎。
3、法医学检验。
被鉴定人仰卧于病床上，昏迷，呼之不应，双膝反射存在，四肢肌张力稍高。右额颞部可见弧形手术切口，可扪及颅骨缺失，左颞部可见马蹄形手术切口，左枕顶部有5.0cm头皮裂伤，已手术拆线；左肩峰部有0.8cm€？.5cm皮肤擦伤痕，左肘背部上方有1.0cm€？.0cm皮肤擦伤痕；右手背第2掌指关节处有0.5cm€？.0cm皮肤擦伤痕，右食指近端指间关节背侧有0.2cm€？.4cm皮肤擦伤痕；左膝关节外侧有1.0cm€？.5cm皮肤擦伤痕，右膝关节内侧有0.4cm€？.2cm皮肤擦伤痕，右小腿中段内侧有1.2cm€？.8cm皮肤挫伤痕。体表余部未见异常变化及损伤。
阅某市人民医院头部CT1片示：①额叶、颞叶脑挫裂伤②蛛网膜下腔出血、脑肿胀③右额颞顶部硬膜下出血④颅骨骨折、颅中窝骨折；阅某市人民医院CT2片示：颅脑外伤开颅术后。
二、讨论
这虽然是一起普通的故意伤害案件，但及时而准确地鉴定受害者的损伤程度对于案件的下一步的侦查审讯具有决定性意义。根据法医检验所见，结合医院资料，被鉴定人周某的损伤符合钝性外力作用所致，其损伤为颅脑外伤（双侧额叶及双颞叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、弥漫性轴索损伤、右额颞顶部硬膜下血肿、左颞顶部硬膜外血肿、颅骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤、脑疝形成），已在医院全麻下行开颅探查+血肿清除+清创术。其颅脑外伤后出现神经系统症状及体征（昏迷、颈抵抗、双侧瞳孔不等大、对光反射消失、四肢肌张力增高、双膝反射减弱、双巴氏征阳性），依据《人体损伤程度鉴定标准》（2013年8月30日最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部联合发布）第5.1.2f、5.1.2g、5.1.2h条之规定，其损伤程度评定为重伤二级。建议遵医嘱治疗，必要时复检。
众所周知，于1990年7月1日试行的由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部联合颁发的《人体轻伤鉴定标准（试行）》实施了20余年来，为临床法医学鉴定提供了依据，但是上述标准在这20年中未曾修订，且一些条款的表述较为模糊，可操作性较差。所以新标准的实施刻不容缓。人体功能障碍的出现或恢复，根据是否受到时间因素的影响，可以分为三类：第一类是人体受到损伤后，功能障碍立即出现并固定，伤情不因时间变化而发生改变，具有不可逆性，例如肢体缺失。第二类是损伤后，功能障碍不是立即显现或全部显现，并发症和后遗症的显现往往需要一定的时间，例如股骨颈骨折后并发股骨头缺血性坏死。第三类是自损伤发生至伤情稳定，医疗及人体功能的自我恢复使伤情向好的方向转变，例如面部瘢痕。鉴定时机选择的争议往往在后两类中。对于第一类，其鉴定时机应当是损伤时；对于后两类，其鉴定时机应当是伤情稳定时。但需要注意的是，伤情稳定与医疗终结不是等同概念。伤情稳定是指原发性损伤所引起的并发症或后遗症显现并稳定，而医疗终结包括临床诊断、治疗和康复过程完成。因此，医疗终结时鉴定不仅耗时长，不利于被害人诉讼权益的及时保障，而且伤情结果更多依赖被害人的治疗结果，另外还有不可忽视的过度医疗问题。两院三部发布的《人体损伤程度鉴定标准》中有关鉴定时机的规定，与《人体重伤鉴定标准》第三条和《人体轻伤鉴定标准（试行）》第三条的精神一致，只是轻、重伤鉴定标准对此规定得较为笼统，而《人体损伤程度鉴定标准》规定得较为具体。
本案中，鉴定时机以原发性损伤为主要鉴定依据，伤后即可进行鉴定，且根据新旧标准，最后的鉴定结论均为重伤。但是根据新标准，重伤中又划分为重伤一级和重伤二级，如此细分，优点清楚，本案中的评定结论重伤二级对于后续的公安机关的处置能提供更清晰的帮助。
基金项目：本文系湖南警察学院科研项目《人体损伤程度鉴定标准细化研究》课题研究成果
参考文献：
[1]人体损伤程度鉴定标准.最高人民法院，最高人民检察院，公安部，国家安全部，司法部，2014年1月1日起施行.
[2]陈玉林，冯宗美.股骨颈骨折损伤程度鉴定2 例[J].法医学杂志，2014.07（30）239-240.
（作者单位：湖南警察学院刑事科学技术系）