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【摘 要】 钟琴教授对难治性类风湿关节炎治疗有着丰富的经验，认为正虚为本、邪实为标是导致疾病缠绵难愈的主要病因，辨证多根据虚实及病邪特点，将难治性类风湿关节炎分为肝肾亏虚型、寒热错杂型、痰瘀痹阻型3个基本证型，治疗上以扶正祛邪通络为基本原则，配合规范的西医治疗，临床上取得较好的疗效。
【关键词】 关节炎，类风湿；难治性；中西医结合；经验；钟琴
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.013
钟琴教授为贵阳中医学院硕士研究生导师，从事临床、科研工作20余年，曾主持多项省部级课题，对风湿病的诊疗有着丰富的经验。
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，影响全球0.5%～1.0%的人口[1]。而部分患者服用抗风湿药疗效欠佳，通常将这些经非甾体类抗炎药（NSAIDs）和2种以上改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗6个月或1种DMARDs治疗1年以上，病情仍处于活动状态的RA称为难治性RA（refractory rheumatoid arthritis，RRA）[2]。
中医学无RRA病名，根据其症状，可归属于“痹证”“尪痹”“顽痹”范畴，早在《黄帝内经》中就对痹证进行了探讨，随后历代医家在《内经》的基础上对其病因病机、治法进行了不同角度的阐述，至明清时期形成了较为完善的理论体系。钟琴教授对RRA的中西医结合治疗有独特的诊疗思路，笔者有幸从师伺诊，现将其治疗RRA经验总结如下。
1 病因病机
钟琴教授认为，RRA多病程较久，正如《内经》所说：“邪之所凑，其气必虚。”久病正虚，因此正虚是RRA发病内在因素，而外邪与内生痰、瘀互结阻络是本病经久难愈的重要病机特点。
1.1 正虚为本 《灵枢·百病始生篇》指出：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚。故邪不能独伤人。”可见在人体正气不足时，外邪才可乘虚而入，发而为痹。许多研究提示，遗传因素参与RA的发病[1]，可见RRA患者多先天禀赋不足，外加痹病日久，久病必虚，久病入肾，而肝肾同源，肝血失于肾精之涵养，致肝肾亏虚，肝藏血，主筋，肾藏精，主骨，肝肾亏虚，则筋骨失荣，逐渐出现肌肉萎缩，关节变形破坏等症，正如《内经》所言：“病久而不去者，内舍于其合也，故骨痹不已，复于感邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。”由此可见，正虚在RRA发生发展中起着重要作用。
1.2 邪实为标 《内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”在RRA中由以湿邪为甚，湿属阴邪，其性粘滞，病史缠绵难愈，湿邪常与其他外邪杂合致病。痹证经久不愈，外邪相互转化可成寒热错杂之证，如风、寒、湿邪蕴久皆可化热，热邪阻遏气机使阳气不达而感寒邪，这些外邪杂合痹阻经脉发为痹，这也是三气杂至合而为痹中“合”字的寓意所在。随着病程进展，湿邪常伏于经脉，使经脉痹阻，气血运行不畅，脏腑功能失调，肝肾亏虚，津液代谢异常，湿聚成痰，血停成瘀，痰瘀互结痹阻关节，痰、瘀既是病理产物，同时也作为致病因素进一步加重痹阻而产生疼痛、麻木、关节变形等症，正如《临证指南医案》云：“《经》以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪流著，气血皆伤，化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。”现代医学认为，RA相关的血管炎可致血管阻塞或狭窄，国外也有学者研究发现，血液及关节局部纤维凝血异常是RA的另一个重要病理特征[3]，这些病理改变与中医瘀血阻络的病机极为相似[4]。
2 辨证施治
钟琴教授依据长期的临床经验，在治疗RRA时一直强调要以扶正与祛邪通络并重为基本原则。扶正为治痹证之本，祛邪通络以治标，标本兼治方能奏效；并根据虚实及病邪特点删繁就简地总结出肝肾亏虚型、寒热错杂型、痰瘀痹阻型3个基本证型。
2.1 肝肾亏虚型 钟琴教授认为，RRA患者多为久痹年老者，久痹不愈，常耗损肝肾气血，致肝肾亏虚，治疗时要重视扶正，正气充足，即可御邪再侵，又可祛邪外出，使病自愈，同时可使祛邪通络之剂药效倍增，故钟琴教授将扶正作为治疗RRA的基础，贯穿整个疗程。此类患者常表现为关节畸形、屈伸不利，肌肉消瘦，腰膝酸软等症，方以独活寄生汤加减，常用桑寄生、杜仲、牛膝、熟地黄等补益肝肾，龟板、鳖甲、鹿角霜等血肉有情之品以益肾养肝健骨，当归、川芎、白芍、甘草补血活血，养血柔肝，配以茯苓、白术等健脾利湿。
2.2 寒热错杂型 钟琴教授指出，RRA不同于RA临床上罕有单纯以寒证或热证为主要表现的患者，而以寒热错杂型最为多见，常表现为多关节剧痛、红肿，关节屈伸不利，怕冷畏风等症。在治疗上宜温凉并举，温经散寒，清热通络，除湿消肿，习用桂枝芍药知母汤加减，以桂枝、附子、麻黄祛风散寒，温阳开痹，使风寒湿邪从表而散，配以芍药、知母养阴清热，寒药与热药，阴药与阳药合用，则表里兼顾，阴阳并调，切中病机，为本方之精髓，辅以防己、白术除湿消肿，久病入络，加以秦艽、路路通、青风藤及贵州所特有的肥猪苗、三百棒祛风湿、通经络，在临床取得了较好的疗效[5]。
2.3 痰瘀痹阻型 钟琴教授认为，久痹入络，痰、瘀互结痹阻关节，是痹证顽固不愈的重要病机。痰瘀的产生多因久痹不愈，脏腑亏虚，而血瘀痰凝，故治疗上则以活血化瘀，祛痰通络为主，兼补肝益肾，方用益肾蠲痹丸加减[6]。邪留经络，单用一般草木之品难以起效，需使用虫类药物以搜风剔络，但切不可为求疗效而滥用虫类药物，以伤正气，正如叶氏所言：“新邪宜急散，宿邪宜缓攻。”故常用少量土鳖虫、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇活血化瘀，搜邪通络；熟地黄、当归、川芎、鸡血藤补血活血；鹿衔草、白术、虎杖散风除湿；僵蚕、白芥子、地龙祛痰通络；仙鹤草、肉苁蓉、牛膝、杜仲补肝肾；所谓“久病入络，气血皆窒，当辛香缓通”，以没药、乳香、麝香、红花、桃仁活血化瘀通络。 临证时钟琴教授常强调，RRA病情复杂，3个证型常相互兼夹，但若能紧紧抓住正虚、外邪、痰瘀这些基本病机，仔细分析用药，则无不见效。
3 中西并重
钟琴教授认为，RRA病情复杂，使用单方单药很难达到较好的疗效，而现代医学对RA的治疗进展迅速，疗效显著。以地道纯正的中医，配合规范循证的现代医学，使RRA的治愈率大大提高。RRA患者经规范的抗风湿治疗失败后，常采用联合用药或生物制剂联合甲氨蝶呤的治疗方案[7-8]，但会增加不良反应的发生，而从中医理论角度分析抗风湿药当属于“祛邪”药物，从扶正与祛邪并重的治则出发，此时若联合扶正中药，为抗风湿药创造良好的内环境，可增加药效和减少不良反应[9]。同时如淫羊藿、人参、秦艽、地黄、甘草等补益类中药常有类糖皮质激素样作用[10]，虽药效不及糖皮质激素，但其副作用却小得多，与糖皮质激素同时使用，可减少激素的用量，缩短用药时间，减轻糖皮质激素的反跳作用。中医“治未病”观念深入人心，但RA病因尚不明确，现阶段暂不能做到预防发病，但若能对那些多关节受累、关节外表现较重、血清中有高滴度自身抗体、HLA-DR1/DR4阳性，以及早期出现骨破坏的患者治疗上给予重视，则可以防其由浅入深发展成RRA。临床上若能灵活运用中西医各自所长，以突破各自局限，常获得意想不到的疗效。
4 病案举例
患者，女，49岁，2013年7月13日因“四肢多关节肿痛3年，伴晨僵1 h”就诊于当地医院。查RF（+），ESR增高，抗CCP抗体（+），关节X线片示双手RA改变，诊断为“类风湿关节炎”，给予甲氨蝶呤、尪痹片、双氯芬酸钠等药物治疗后症状缓解，出院后患者规律服药。8个月前病情复发，出现四肢多关节肿痛，再次就诊于当地医院，加大甲氨蝶呤剂量，并予针刺、膏药等治疗（具体药物不详），疗效不明显。此后上述症状常反复发作并加重，2015年1月4日就诊于本院门诊。刻下症见四肢多关节肿痛，伴晨僵1 h，双腕、双踝关节肿胀最为明显，无明显畸形，乏力，精神纳眠尚可，二便调，舌质紫暗，苔黄白，脉沉细。实验室检查RF 74 IU·mL-1，ESR 67 mm·h-1，CRP 65 mg·L-1，抗CCP抗体（+）；免疫球蛋白：IgG 14.2 mg·L-1，IgA 2.51 mg·L-1，IgM 4.32 mg·L-1。
中医诊断：痹病（寒热错杂）。西医诊断：难治性类风湿关节炎。治疗以温阳散寒，清热通络为主；补益肝肾，强筋健骨为辅。药用桂枝10 g、乌头 6 g、附片6 g、白芍15 g、知母15 g、连翘6 g、秦艽15 g、白术25 g、防己15 g、乳香15 g、没药15 g、地龙6 g、僵蚕6 g、龟板9 g、鳖甲9 g。每日1剂，水煎分3次服用。西药给予甲氨蝶呤每周10 mg，来氟米特每日10 mg，甲泼尼龙每日8 mg，口服。
2015年1月11日二诊，关节疼痛较前好转，余无变化，舌脉同前，查血常规，肝肾功能无异常。甲氨蝶呤加量至每周12.5 mg，余药同前。
2015年1月26日三诊，关节已无明显疼痛、肿胀，复查RF 63 IU·mL-1，ESR 17 mm·h-1，CRP13 mg·L-1，血常规、肝肾功能无异常，改方为：桑寄生20 g、牛膝15 g、熟地黄20 g、龟板9 g、鳖甲9 g、当归9 g、川芎6 g、白芍15 g、炙甘草6 g、威灵仙20 g、白术25 g、茯苓15 g、乳香15 g、没药15 g，甲氨蝶呤加至每周15 mg，嘱患者半个月后将甲泼尼龙减至每日6 mg，此后每个月再减2 mg，直至停药。经上方治疗3个月患者病情稳定无复发。
按语：本例患者多关节疼痛 > 6个月，晨僵 > 1 h，RF、抗CCP抗体阳性，ESR增高，规范治疗1年而病情控制不佳，故RRA诊断明确。患者久病不愈，肝肾亏虚，寒热错杂共同痹阻关节发为本病，治疗当以温经散寒，清热通络为标，补益肝肾，强筋健骨为本。方以桂枝芍药知母汤加减，以桂枝、乌头、附片温通经络、散寒止痛；知母、连翘清热；防己、白术除湿消肿；白芍缓急止痛；秦艽通络止痛；乳香、没药活血化瘀；地龙、僵蚕祛风通络，化痰散结；以龟板、鳖甲之血肉有情之品补益肝肾、强筋健骨。全方寒热并用，攻补兼施，以奏祛邪通络之攻。患者既往单用甲氨蝶呤效果不佳，改予甲氨蝶呤、来氟米特联合加强控制病情，配合甲泼尼龙小剂量口服控制症状。服药半个月后症状明显缓解，此时邪已去半，应以扶正为主，佐以祛邪，以桑寄生、牛膝、熟地黄补益肝肾，龟板、鳖甲益肾健骨，白芍、甘草柔肝养血，白术、茯苓健脾除湿，威灵仙通络止痛，当归、川芎补血活血，乳香、没药活血化瘀。全方使用了大量补益药，重在补肝肾、强筋骨，同时佐以少量通络止痛，活血化瘀药物以缓攻宿邪。患者临床症状缓解，ESR、CRP下降，甲泼尼龙维持1个月后，每月减2 mg至停药以避免反跳现象。纵观整个疗程，中西合用，前期以祛邪为主，力求迅速控制症状，病情稳定之后，则以扶正为主，以防复发及延缓关节破坏。
5 参考文献
[1] 菲尔斯坦（美）.凯利风湿病学[M].粟占国，唐福林，主译.8版.北京：北京大学医学出版社，2011：1089，1091.
[2] 林星，余建华，陈平，等.难治性类风湿关节炎的治疗[J].现代诊断与治疗，2002，13（5）：284-287.
[3] Belch JJ，Mcardle B，Madhok R，et al.Decreased plasma fibrinolysis in patients with rheumatoid arthritis[J].Ann Rheum Dis，1984，43（6）：774-777.
[4] 陈可冀，马晓昌.关于传统血瘀证的现代分类[J].中国中西医结合杂志，2000，20（7）：487.
[5] 钟琴，刘汉顺，刘正奇.苗药痹舒胶囊治疗类风湿关节炎30例临床观察[J].上海中医药杂志，2008，42（3）：39-40.
[6] 李素蘋，胡小明，金珍木.益肾蠲痹丸治疗类风湿性关节炎作用[J].浙江临床医学，2008，10（5）：628-629.
[7] 戴咧.难治性类风湿关节炎的治疗策略[J].新医学，2004，35（4）：253-254.
[8] 汪珊.生物制剂益赛普联合甲氨蝶呤治疗难治性类风湿关节炎的疗效观察[J].重庆医学，2013，42（26）：3100-3101.
[9] 丁振华，王华富，桂志红，等.中西医结合治疗类风湿关节炎临床疗效的Meta分析[J].中国药物与临床，2013，13（9）：1184-1185.
[10] 郭明阳，闫翔，罗勇.补益中药类糖皮质激素样作用研究[J].西南国防医药，2009，19（1）：144-145.
收稿日期：2015-06-15；修回日期：2015-09-14
【关键词】 关节炎，类风湿；难治性；中西医结合；经验；钟琴
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.10.013
钟琴教授为贵阳中医学院硕士研究生导师，从事临床、科研工作20余年，曾主持多项省部级课题，对风湿病的诊疗有着丰富的经验。
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，影响全球0.5%～1.0%的人口[1]。而部分患者服用抗风湿药疗效欠佳，通常将这些经非甾体类抗炎药（NSAIDs）和2种以上改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗6个月或1种DMARDs治疗1年以上，病情仍处于活动状态的RA称为难治性RA（refractory rheumatoid arthritis，RRA）[2]。
中医学无RRA病名，根据其症状，可归属于“痹证”“尪痹”“顽痹”范畴，早在《黄帝内经》中就对痹证进行了探讨，随后历代医家在《内经》的基础上对其病因病机、治法进行了不同角度的阐述，至明清时期形成了较为完善的理论体系。钟琴教授对RRA的中西医结合治疗有独特的诊疗思路，笔者有幸从师伺诊，现将其治疗RRA经验总结如下。
1 病因病机
钟琴教授认为，RRA多病程较久，正如《内经》所说：“邪之所凑，其气必虚。”久病正虚，因此正虚是RRA发病内在因素，而外邪与内生痰、瘀互结阻络是本病经久难愈的重要病机特点。
1.1 正虚为本 《灵枢·百病始生篇》指出：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚。故邪不能独伤人。”可见在人体正气不足时，外邪才可乘虚而入，发而为痹。许多研究提示，遗传因素参与RA的发病[1]，可见RRA患者多先天禀赋不足，外加痹病日久，久病必虚，久病入肾，而肝肾同源，肝血失于肾精之涵养，致肝肾亏虚，肝藏血，主筋，肾藏精，主骨，肝肾亏虚，则筋骨失荣，逐渐出现肌肉萎缩，关节变形破坏等症，正如《内经》所言：“病久而不去者，内舍于其合也，故骨痹不已，复于感邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。”由此可见，正虚在RRA发生发展中起着重要作用。
1.2 邪实为标 《内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”在RRA中由以湿邪为甚，湿属阴邪，其性粘滞，病史缠绵难愈，湿邪常与其他外邪杂合致病。痹证经久不愈，外邪相互转化可成寒热错杂之证，如风、寒、湿邪蕴久皆可化热，热邪阻遏气机使阳气不达而感寒邪，这些外邪杂合痹阻经脉发为痹，这也是三气杂至合而为痹中“合”字的寓意所在。随着病程进展，湿邪常伏于经脉，使经脉痹阻，气血运行不畅，脏腑功能失调，肝肾亏虚，津液代谢异常，湿聚成痰，血停成瘀，痰瘀互结痹阻关节，痰、瘀既是病理产物，同时也作为致病因素进一步加重痹阻而产生疼痛、麻木、关节变形等症，正如《临证指南医案》云：“《经》以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪流著，气血皆伤，化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。”现代医学认为，RA相关的血管炎可致血管阻塞或狭窄，国外也有学者研究发现，血液及关节局部纤维凝血异常是RA的另一个重要病理特征[3]，这些病理改变与中医瘀血阻络的病机极为相似[4]。
2 辨证施治
钟琴教授依据长期的临床经验，在治疗RRA时一直强调要以扶正与祛邪通络并重为基本原则。扶正为治痹证之本，祛邪通络以治标，标本兼治方能奏效；并根据虚实及病邪特点删繁就简地总结出肝肾亏虚型、寒热错杂型、痰瘀痹阻型3个基本证型。
2.1 肝肾亏虚型 钟琴教授认为，RRA患者多为久痹年老者，久痹不愈，常耗损肝肾气血，致肝肾亏虚，治疗时要重视扶正，正气充足，即可御邪再侵，又可祛邪外出，使病自愈，同时可使祛邪通络之剂药效倍增，故钟琴教授将扶正作为治疗RRA的基础，贯穿整个疗程。此类患者常表现为关节畸形、屈伸不利，肌肉消瘦，腰膝酸软等症，方以独活寄生汤加减，常用桑寄生、杜仲、牛膝、熟地黄等补益肝肾，龟板、鳖甲、鹿角霜等血肉有情之品以益肾养肝健骨，当归、川芎、白芍、甘草补血活血，养血柔肝，配以茯苓、白术等健脾利湿。
2.2 寒热错杂型 钟琴教授指出，RRA不同于RA临床上罕有单纯以寒证或热证为主要表现的患者，而以寒热错杂型最为多见，常表现为多关节剧痛、红肿，关节屈伸不利，怕冷畏风等症。在治疗上宜温凉并举，温经散寒，清热通络，除湿消肿，习用桂枝芍药知母汤加减，以桂枝、附子、麻黄祛风散寒，温阳开痹，使风寒湿邪从表而散，配以芍药、知母养阴清热，寒药与热药，阴药与阳药合用，则表里兼顾，阴阳并调，切中病机，为本方之精髓，辅以防己、白术除湿消肿，久病入络，加以秦艽、路路通、青风藤及贵州所特有的肥猪苗、三百棒祛风湿、通经络，在临床取得了较好的疗效[5]。
2.3 痰瘀痹阻型 钟琴教授认为，久痹入络，痰、瘀互结痹阻关节，是痹证顽固不愈的重要病机。痰瘀的产生多因久痹不愈，脏腑亏虚，而血瘀痰凝，故治疗上则以活血化瘀，祛痰通络为主，兼补肝益肾，方用益肾蠲痹丸加减[6]。邪留经络，单用一般草木之品难以起效，需使用虫类药物以搜风剔络，但切不可为求疗效而滥用虫类药物，以伤正气，正如叶氏所言：“新邪宜急散，宿邪宜缓攻。”故常用少量土鳖虫、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇活血化瘀，搜邪通络；熟地黄、当归、川芎、鸡血藤补血活血；鹿衔草、白术、虎杖散风除湿；僵蚕、白芥子、地龙祛痰通络；仙鹤草、肉苁蓉、牛膝、杜仲补肝肾；所谓“久病入络，气血皆窒，当辛香缓通”，以没药、乳香、麝香、红花、桃仁活血化瘀通络。 临证时钟琴教授常强调，RRA病情复杂，3个证型常相互兼夹，但若能紧紧抓住正虚、外邪、痰瘀这些基本病机，仔细分析用药，则无不见效。
3 中西并重
钟琴教授认为，RRA病情复杂，使用单方单药很难达到较好的疗效，而现代医学对RA的治疗进展迅速，疗效显著。以地道纯正的中医，配合规范循证的现代医学，使RRA的治愈率大大提高。RRA患者经规范的抗风湿治疗失败后，常采用联合用药或生物制剂联合甲氨蝶呤的治疗方案[7-8]，但会增加不良反应的发生，而从中医理论角度分析抗风湿药当属于“祛邪”药物，从扶正与祛邪并重的治则出发，此时若联合扶正中药，为抗风湿药创造良好的内环境，可增加药效和减少不良反应[9]。同时如淫羊藿、人参、秦艽、地黄、甘草等补益类中药常有类糖皮质激素样作用[10]，虽药效不及糖皮质激素，但其副作用却小得多，与糖皮质激素同时使用，可减少激素的用量，缩短用药时间，减轻糖皮质激素的反跳作用。中医“治未病”观念深入人心，但RA病因尚不明确，现阶段暂不能做到预防发病，但若能对那些多关节受累、关节外表现较重、血清中有高滴度自身抗体、HLA-DR1/DR4阳性，以及早期出现骨破坏的患者治疗上给予重视，则可以防其由浅入深发展成RRA。临床上若能灵活运用中西医各自所长，以突破各自局限，常获得意想不到的疗效。
4 病案举例
患者，女，49岁，2013年7月13日因“四肢多关节肿痛3年，伴晨僵1 h”就诊于当地医院。查RF（+），ESR增高，抗CCP抗体（+），关节X线片示双手RA改变，诊断为“类风湿关节炎”，给予甲氨蝶呤、尪痹片、双氯芬酸钠等药物治疗后症状缓解，出院后患者规律服药。8个月前病情复发，出现四肢多关节肿痛，再次就诊于当地医院，加大甲氨蝶呤剂量，并予针刺、膏药等治疗（具体药物不详），疗效不明显。此后上述症状常反复发作并加重，2015年1月4日就诊于本院门诊。刻下症见四肢多关节肿痛，伴晨僵1 h，双腕、双踝关节肿胀最为明显，无明显畸形，乏力，精神纳眠尚可，二便调，舌质紫暗，苔黄白，脉沉细。实验室检查RF 74 IU·mL-1，ESR 67 mm·h-1，CRP 65 mg·L-1，抗CCP抗体（+）；免疫球蛋白：IgG 14.2 mg·L-1，IgA 2.51 mg·L-1，IgM 4.32 mg·L-1。
中医诊断：痹病（寒热错杂）。西医诊断：难治性类风湿关节炎。治疗以温阳散寒，清热通络为主；补益肝肾，强筋健骨为辅。药用桂枝10 g、乌头 6 g、附片6 g、白芍15 g、知母15 g、连翘6 g、秦艽15 g、白术25 g、防己15 g、乳香15 g、没药15 g、地龙6 g、僵蚕6 g、龟板9 g、鳖甲9 g。每日1剂，水煎分3次服用。西药给予甲氨蝶呤每周10 mg，来氟米特每日10 mg，甲泼尼龙每日8 mg，口服。
2015年1月11日二诊，关节疼痛较前好转，余无变化，舌脉同前，查血常规，肝肾功能无异常。甲氨蝶呤加量至每周12.5 mg，余药同前。
2015年1月26日三诊，关节已无明显疼痛、肿胀，复查RF 63 IU·mL-1，ESR 17 mm·h-1，CRP13 mg·L-1，血常规、肝肾功能无异常，改方为：桑寄生20 g、牛膝15 g、熟地黄20 g、龟板9 g、鳖甲9 g、当归9 g、川芎6 g、白芍15 g、炙甘草6 g、威灵仙20 g、白术25 g、茯苓15 g、乳香15 g、没药15 g，甲氨蝶呤加至每周15 mg，嘱患者半个月后将甲泼尼龙减至每日6 mg，此后每个月再减2 mg，直至停药。经上方治疗3个月患者病情稳定无复发。
按语：本例患者多关节疼痛 > 6个月，晨僵 > 1 h，RF、抗CCP抗体阳性，ESR增高，规范治疗1年而病情控制不佳，故RRA诊断明确。患者久病不愈，肝肾亏虚，寒热错杂共同痹阻关节发为本病，治疗当以温经散寒，清热通络为标，补益肝肾，强筋健骨为本。方以桂枝芍药知母汤加减，以桂枝、乌头、附片温通经络、散寒止痛；知母、连翘清热；防己、白术除湿消肿；白芍缓急止痛；秦艽通络止痛；乳香、没药活血化瘀；地龙、僵蚕祛风通络，化痰散结；以龟板、鳖甲之血肉有情之品补益肝肾、强筋健骨。全方寒热并用，攻补兼施，以奏祛邪通络之攻。患者既往单用甲氨蝶呤效果不佳，改予甲氨蝶呤、来氟米特联合加强控制病情，配合甲泼尼龙小剂量口服控制症状。服药半个月后症状明显缓解，此时邪已去半，应以扶正为主，佐以祛邪，以桑寄生、牛膝、熟地黄补益肝肾，龟板、鳖甲益肾健骨，白芍、甘草柔肝养血，白术、茯苓健脾除湿，威灵仙通络止痛，当归、川芎补血活血，乳香、没药活血化瘀。全方使用了大量补益药，重在补肝肾、强筋骨，同时佐以少量通络止痛，活血化瘀药物以缓攻宿邪。患者临床症状缓解，ESR、CRP下降，甲泼尼龙维持1个月后，每月减2 mg至停药以避免反跳现象。纵观整个疗程，中西合用，前期以祛邪为主，力求迅速控制症状，病情稳定之后，则以扶正为主，以防复发及延缓关节破坏。
5 参考文献
[1] 菲尔斯坦（美）.凯利风湿病学[M].粟占国，唐福林，主译.8版.北京：北京大学医学出版社，2011：1089，1091.
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收稿日期：2015-06-15；修回日期：2015-09-14