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摘要：
目的：探讨皮瓣移植联合外固定架修复前臂毁损伤的护理措施及观察要点 方法：对50例采用皮瓣移植联合外固定架修复前臂毁损伤的患者给予针对性的护理，如心理护理，外固定架的护理，VSD引流管的护理，皮瓣移植术后的观察及功能锻炼等措施。结果50例中49例皮瓣全部存活（ 98%） ， 皮瓣部分坏死1例（ 2%） 。结论：前臂毁损伤情复杂，修复难度大，运用皮瓣移植联合外固定架修复，可以保全肢体，提高患者生存质量。
关键词：皮瓣移植；外固定架；前臂毁损；护理
【中图分类号】
R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0202-01
前臂毁损伤的患者通常创伤复杂、创面大、创面污染严重，如治疗及护理不当将给患者造成的肢体功能障碍，甚至截肢，影响患者的生活质量。2012年3月-2014年3月，运用皮瓣移植联合外固定支架治疗50例前臂毁损伤患者取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组患者共50 例， 男33例， 女17例， 年龄20 ～60 岁。车祸伤21 例， 重物砸伤10 例， 机器绞伤14例，爆炸伤5 例。尺骨骨折12例，桡骨骨折16例，尺桡骨骨折22例。软组织缺损面积为10 cm×8 cm一12 cm×22 cm。受伤到入院时间30分钟-8小时，其中行院外简单处理的患者2 例，余患者未作处理入院。
1.2方法： 在手术彻底清除创面的坏死组织及异物，修复受损的血管、神经、肌腱后，外固定架对骨折进行固定，VSD引流能彻底清除创面及腔隙内的渗液，保证创面洁净，避免局部渗液积聚，待创面肉芽新鲜后行皮瓣修复。
2 术前护理
患者肢体损伤的特殊性和剧痛，出现悲观、害怕、恐惧、情绪焦虑、急躁，用简短、通俗易懂的语言安慰患者，以稳定患者情绪。如用止血带止血的急诊患者，立即松开，避免出现患肢缺血坏死，协助医生包扎止血。监测血压，建立静脉通道，避免出现休克。协助医生做好各项检查，术前为患者做血型测定及备血，留置尿管，完成常规药物的敏感试验。
3 术后护理
3.1 严密观察生命体征：①监测血压 此类患者入院时创伤严重，创面大，污染重，手术时间长，多次手术，失血多、伤口渗血较多，以产生低血容量性休克，导致血管危象，留置尿管观察尿量和尿色，及补充体液、输血等。②监测体温 患者体温在38.5摄氏度时，应警惕伤口感染。
3.2 VSD的护理：负压封闭引流一方面有助于改善患者的局部血流，减少细菌数量，促进肉芽生长，另一方面对联合植皮进行创面引流，降低皮下血肿及感染的发生，促进创面良好地贴附，提高植皮成活率，同时减少了平均换药次数，减少医护人员工作量[1]。保持负压引流管通畅，观察VSD敷料是否塌陷，管型是否良好，各接头处、透膜不确实处是否漏气，引流液的颜色、性质、量。本组有1例引流管内壁附有黄绿色物，有继发绿脓杆菌感染可能，予庆大霉素生理盐水冲洗VSD装置每日一次。
3.3 骨折外固定架的护理：有报道外固定架固定治疗骨不连的发生率为12.7%，而钢板内固定骨不连的发生率为25.33%，尤其是开放骨折同时合并软组织损伤，感染和骨不连的发生率更高[2]。本组36例使用外固定架固定，14例使用外固定架固定结合内固定。保持外固定架针孔处皮肤清洁，严密观察针孔处有无红肿，渗血、渗液情况，针孔周围用无菌纱布遮挡以防污物注入，每日用75%酒精滴针孔处2次，针孔周围结痂勿随意剔除。本组无针孔感染发生。
3.4 移植皮瓣的护理
3.4.1 移植皮瓣的观察：通过颜色、皮温、肿胀程度、毛细血管充盈反应等方面观察，术后48小时内应每小时观察并记录1次，72h后改为每2小时观察记录1次[3]。发现血管危象要及时处理，必要时手术探查。本组有2名患者术后2-3天皮瓣远端淤血呈紫黑色，皮温凉，皮肤肿胀明显，创缘有部分张力性水泡，为低蛋白引起水肿、静脉回流不足所致，经加大抗凝解痉药物剂量、静脉补充白蛋白、脱水利尿等对症处理，加强护理后皮瓣成活。有1例移植皮瓣发生血液循环障碍，部分皮瓣坏死，通过再次清创植皮，皮瓣成活。
3.4.2 体位与保暖： 术后绝对卧床1周，避免皮瓣移位，禁止患侧卧位，以免静脉淋巴回流不畅，影响供血；患肢有效制动，肢体略高于心脏，以促进静脉回流，减轻肿胀，翻身时避免血管蒂扭曲受压。局部用60W烤灯照射保温，可有效防止血管痉挛，灯距30-45cm，灯上覆盖无菌巾[4]。
3.4.3 止痛与禁烟指导： 疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后3-4天内运用疼痛评估工具对患者疼痛进行评分，结合患者疼痛分值遵医嘱使用镇静、止痛药物，给予有效镇痛，合理使用镇痛药或使用止痛泵，对于使用止痛泵的患者如出现尿潴留、头晕呕吐等不良反应时，应停止使用止痛泵，遵医嘱使用其它止痛药，同时注意观察患者疼痛变化。皮瓣移植术后绝对禁烟，因为吸烟及被动吸烟，手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为皮瓣成活与否的关键。吸烟极易导致皮瓣移植失败率30%以上，因此，应禁止室内吸烟。
4 心理、行为辅导
卧床及肢体的强迫体位，疼痛，多次手术以及长期治疗给患者的生理、心理造成严重的影响。协助生活所需，通过成功病例引导患者，通过自身调整，积极配合治疗和护理，树立信心，避免焦虑、恐惧、抑郁等情绪[5]。
5 功能锻炼
功能锻炼是防止关节粘连、强直和肌肉萎缩、恢复患肢功能的关键。
参考文献
[1]孙庆华，张东方.负压封闭引流在Ⅱ期游离植皮中的应用[J].华北煤炭医学院学报，2011，13（2）：164-166.
[2]司进善，陈晋波，王志龙.外固定架结合皮瓣移植治疗胫腓骨开放骨折[J].实用骨科杂志，2011，17（12）1130-1132.
[3]徐东慧.游离皮瓣移植修复四肢创面的护理[J].吉林医学，2012，33（4）：839—840.
[4]顾玉东.四肢显微外科学[M].上海出版社：上海，2008：93.
[5]张梅，李春美，解淑叶.骨科手术患者抑郁情绪的影响因素分析及护理对策[J].中国实用护理杂志，2012，28（24）：18-19.
目的：探讨皮瓣移植联合外固定架修复前臂毁损伤的护理措施及观察要点 方法：对50例采用皮瓣移植联合外固定架修复前臂毁损伤的患者给予针对性的护理，如心理护理，外固定架的护理，VSD引流管的护理，皮瓣移植术后的观察及功能锻炼等措施。结果50例中49例皮瓣全部存活（ 98%） ， 皮瓣部分坏死1例（ 2%） 。结论：前臂毁损伤情复杂，修复难度大，运用皮瓣移植联合外固定架修复，可以保全肢体，提高患者生存质量。
关键词：皮瓣移植；外固定架；前臂毁损；护理
【中图分类号】
R47 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）08-0202-01
前臂毁损伤的患者通常创伤复杂、创面大、创面污染严重，如治疗及护理不当将给患者造成的肢体功能障碍，甚至截肢，影响患者的生活质量。2012年3月-2014年3月，运用皮瓣移植联合外固定支架治疗50例前臂毁损伤患者取得了满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：本组患者共50 例， 男33例， 女17例， 年龄20 ～60 岁。车祸伤21 例， 重物砸伤10 例， 机器绞伤14例，爆炸伤5 例。尺骨骨折12例，桡骨骨折16例，尺桡骨骨折22例。软组织缺损面积为10 cm×8 cm一12 cm×22 cm。受伤到入院时间30分钟-8小时，其中行院外简单处理的患者2 例，余患者未作处理入院。
1.2方法： 在手术彻底清除创面的坏死组织及异物，修复受损的血管、神经、肌腱后，外固定架对骨折进行固定，VSD引流能彻底清除创面及腔隙内的渗液，保证创面洁净，避免局部渗液积聚，待创面肉芽新鲜后行皮瓣修复。
2 术前护理
患者肢体损伤的特殊性和剧痛，出现悲观、害怕、恐惧、情绪焦虑、急躁，用简短、通俗易懂的语言安慰患者，以稳定患者情绪。如用止血带止血的急诊患者，立即松开，避免出现患肢缺血坏死，协助医生包扎止血。监测血压，建立静脉通道，避免出现休克。协助医生做好各项检查，术前为患者做血型测定及备血，留置尿管，完成常规药物的敏感试验。
3 术后护理
3.1 严密观察生命体征：①监测血压 此类患者入院时创伤严重，创面大，污染重，手术时间长，多次手术，失血多、伤口渗血较多，以产生低血容量性休克，导致血管危象，留置尿管观察尿量和尿色，及补充体液、输血等。②监测体温 患者体温在38.5摄氏度时，应警惕伤口感染。
3.2 VSD的护理：负压封闭引流一方面有助于改善患者的局部血流，减少细菌数量，促进肉芽生长，另一方面对联合植皮进行创面引流，降低皮下血肿及感染的发生，促进创面良好地贴附，提高植皮成活率，同时减少了平均换药次数，减少医护人员工作量[1]。保持负压引流管通畅，观察VSD敷料是否塌陷，管型是否良好，各接头处、透膜不确实处是否漏气，引流液的颜色、性质、量。本组有1例引流管内壁附有黄绿色物，有继发绿脓杆菌感染可能，予庆大霉素生理盐水冲洗VSD装置每日一次。
3.3 骨折外固定架的护理：有报道外固定架固定治疗骨不连的发生率为12.7%，而钢板内固定骨不连的发生率为25.33%，尤其是开放骨折同时合并软组织损伤，感染和骨不连的发生率更高[2]。本组36例使用外固定架固定，14例使用外固定架固定结合内固定。保持外固定架针孔处皮肤清洁，严密观察针孔处有无红肿，渗血、渗液情况，针孔周围用无菌纱布遮挡以防污物注入，每日用75%酒精滴针孔处2次，针孔周围结痂勿随意剔除。本组无针孔感染发生。
3.4 移植皮瓣的护理
3.4.1 移植皮瓣的观察：通过颜色、皮温、肿胀程度、毛细血管充盈反应等方面观察，术后48小时内应每小时观察并记录1次，72h后改为每2小时观察记录1次[3]。发现血管危象要及时处理，必要时手术探查。本组有2名患者术后2-3天皮瓣远端淤血呈紫黑色，皮温凉，皮肤肿胀明显，创缘有部分张力性水泡，为低蛋白引起水肿、静脉回流不足所致，经加大抗凝解痉药物剂量、静脉补充白蛋白、脱水利尿等对症处理，加强护理后皮瓣成活。有1例移植皮瓣发生血液循环障碍，部分皮瓣坏死，通过再次清创植皮，皮瓣成活。
3.4.2 体位与保暖： 术后绝对卧床1周，避免皮瓣移位，禁止患侧卧位，以免静脉淋巴回流不畅，影响供血；患肢有效制动，肢体略高于心脏，以促进静脉回流，减轻肿胀，翻身时避免血管蒂扭曲受压。局部用60W烤灯照射保温，可有效防止血管痉挛，灯距30-45cm，灯上覆盖无菌巾[4]。
3.4.3 止痛与禁烟指导： 疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后3-4天内运用疼痛评估工具对患者疼痛进行评分，结合患者疼痛分值遵医嘱使用镇静、止痛药物，给予有效镇痛，合理使用镇痛药或使用止痛泵，对于使用止痛泵的患者如出现尿潴留、头晕呕吐等不良反应时，应停止使用止痛泵，遵医嘱使用其它止痛药，同时注意观察患者疼痛变化。皮瓣移植术后绝对禁烟，因为吸烟及被动吸烟，手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为皮瓣成活与否的关键。吸烟极易导致皮瓣移植失败率30%以上，因此，应禁止室内吸烟。
4 心理、行为辅导
卧床及肢体的强迫体位，疼痛，多次手术以及长期治疗给患者的生理、心理造成严重的影响。协助生活所需，通过成功病例引导患者，通过自身调整，积极配合治疗和护理，树立信心，避免焦虑、恐惧、抑郁等情绪[5]。
5 功能锻炼
功能锻炼是防止关节粘连、强直和肌肉萎缩、恢复患肢功能的关键。
参考文献
[1]孙庆华，张东方.负压封闭引流在Ⅱ期游离植皮中的应用[J].华北煤炭医学院学报，2011，13（2）：164-166.
[2]司进善，陈晋波，王志龙.外固定架结合皮瓣移植治疗胫腓骨开放骨折[J].实用骨科杂志，2011，17（12）1130-1132.
[3]徐东慧.游离皮瓣移植修复四肢创面的护理[J].吉林医学，2012，33（4）：839—840.
[4]顾玉东.四肢显微外科学[M].上海出版社：上海，2008：93.
[5]张梅，李春美，解淑叶.骨科手术患者抑郁情绪的影响因素分析及护理对策[J].中国实用护理杂志，2012，28（24）：18-19.