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[摘 要] 目的 研究慢性心力衰竭患者血同型半胱氨酸（HCY）水平与心功能的相关性。方法 收集本院因慢性心力衰竭住院的患者158例为心力衰竭组，选择同期非心力衰竭入院患者150例为非心力衰竭组，收集两组患者基本资料及检验、检查结果，采用Logistic回归分析HCY与慢性心力衰竭发生的相关性。依据HCY水平，将158例心力衰竭患者分为高HCY组（98例）和正常HCY组（60例），比较两组患者心功能的状态。结果 慢性心力衰竭组患者平均HCY为（22.08±5.86）μmol/L，非心力衰竭组平均HCY为（11.41±2.13）μmol/L，两组间差异有统计学意义（P<0.05）;在158例慢性心力衰竭患者中，高HCY组患者心功能分级、脑钠肽（BNP）、6min步行距离、左心室射血分数（LVEF）均较HCY正常组差，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 慢性心力衰竭患者高HCY血症发生率更高，HCY增高与慢性心力衰竭发生独立相关，高HCY血症患者心功能状态更差。
[关键词] 慢性心力衰竭;同型半胱氨酸;心功能
中图分类号：R541.7
文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2019）03-0275-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.025
研究发现随着血同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）水平的升高，心血管疾病发病风险也随着升高，血HCY是慢性心力衰竭的危险因素及预测因素[1，2]。本研究旨在探討血HCY与慢性心力衰竭患者心功能的相关性，并进一步分析心力衰竭患者高HCY血症与心功能状态的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集2015年2月至2017年8月在本院心内科、全科住院诊断为慢性心力衰竭的患者158例为心力衰竭组，同期收集非心力衰竭患者150例。心力衰竭诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）》中的标准。依据纽约心脏病学会（NYHA）进行心功能分级，Ⅰ级：患有心脏病但活动量不受限制，一般活动不引起胸闷、呼吸困难等;Ⅱ级：体力活动受到轻度限制，休息时无症状，但平时日常活动可出现疲乏、呼吸困难或心绞痛;Ⅲ级：患者体力活动明显受限，小于日常活动量即引起上述症状;Ⅳ级：患者不能从事任何体力活动，静息状态下也出现胸闷、呼吸困难，体力活动后加重。排除标准：（1）肿瘤、感染、炎症性疾病、严重的肝肾功能不全者;（2）严重外伤或休克者;（3）患有严重低蛋白血症、恶性消耗性疾病者。
1.2 方法：收集病史、查体、检验及超声心动图、胸部X线片等资料。其中所有化验指标均以入院后第2日清晨空腹外周静脉血检测结果为准。检测项目血常规、血尿酸、B型尿钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、肌酐、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、HCY等。入院72h内于我院心脏超声室应用Phillip公司生产的SD-800型彩色多普勒超声仪行超声心动图检查，采用MM-Teich法测量左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）;入院72小时内行6分钟步行试验了解患者心肺功能情况。
1.3 统计学处理：采用SPSS17.0版软件进行统计学处理。计量资料以（x -±s）表示，组间均数比较用两独立样本的t检验;计数资料以百分率表示，组间比较使用卡方检验，以是否发生心力衰竭为因变量，进行多因素Logistic回归分析。采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者基线资料比较：心力衰竭组与非心力衰竭组在性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、冠心病史、TG、TC、HDL-C、尿酸、肌酐、血糖、体质量指数方面比较差异无统计学意义（P>0.05）;在年龄、HCY、LDL-C、BNP、LVEF方面比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 Logistie回归分析：将基线资料中的变量年龄、LDL-C、HCY、BNP、LVEF为自变量，以是否发生心力衰竭为应变量建立Logistic回归模型，见表2。
3 讨论
大规模的流行病学调查显示心力衰竭的发病率越来越高，成为越来越威胁患者的生命安全和生活质量的慢性疾病。近些年HCY的关注度很高，研究发现HCY升高与冠心病、高血压、心力衰竭、脑卒中、周围血管疾病明显相关[3]，HCY还能导致心脏肥厚及心脏重构。Ruhui等[4]研究发现高血压伴高HCY的患者与高血压不伴有高HCY的患者相比，左心室舒张功能明显降低。HCY水平与心肌梗死后心力衰竭的发生相关，能对心肌梗死后心力衰竭的发生起预测作用[2]。通过叶酸、维生素等的治疗可降低慢性心力衰竭患者血清HCY水平，进而降低心脑血管事件的发生，而且患者的左心室容积降低，左心室射血分数增加[5，6]。本研究结果也得到一致的结论，随着患者年龄增大，慢性心力衰竭的发病率增高;随着血HCY水平增高，慢性心力衰竭的发病率也增高，提示了HCY升高与心力衰竭发生独立相关，HCY升高患者更易发生心力衰竭。同型半胱氨酸与心力衰竭患者心功能严重程度全面评估方面研究不多，有研究显示血清HCY水平变化在一定程度上反应心力衰竭的严重程度[7]，本研究也发现高HCY血症合并慢性心力衰竭患者心功能分级较正常HCY合并慢性心力衰竭患者高，慢性心力衰竭高HCY血症患者BNP、6min步行试验、LVEF指标更差，心功能更差。 高HCY血症致心力衰竭的原因可能与通过不同的病理机制促进心肌重构有关。心肌重构是指心脏在一些生理的或病理的刺激作用下，心肌细胞和心肌细胞外基质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面出现的明显的变化，如心肌细胞肥厚、纤维化增加、不成比例的胶原沉积等使心肌肥厚、顺应性下降，心肌重构是心力衰竭的病理基础。研究表明高HCY可通过增强氧化应激引起心脏肥厚、间质纤维化，从而导致心肌重构[8]。炎症因子也参与了高HCY诱导的心脏重构，Pang等[9]发现HCY可以促进血管平滑肌增生，上调C反应蛋白表达，从而启动炎症反应。另有研究发现高HCY可能还能通过促进基质金属蛋白酶的激活、促使线粒体功能失调等引起心肌细胞损伤，导致心肌重构。高HCY可能导致表观遗传学变化如甲基化修饰与乙酰化修饰一起参与调控心脏重构相关基因的表达[10]，引起心脏重构。
总之，血HCY水平增高在心力衰竭患者中发生率较高，与慢性心力衰竭发生独立相关，高HCY血症患者心功能状态更差。但本研究仍有一些不足之处，比如样本量不多，且为非前瞻性研究，仍有待大规模的队列研究或临床随机对照试验以发现HCY与心力衰竭关系更直接的证据。
参考文献
[1]Kaur R， Das R， Ahluwalia J， et al. Genetic polymorphisms， biochemical factors， and conventional risk factors in youngand eldedy north indian patients with acute myocardial infarction[J]. Clin Appl Thromb Hemost，2016，22（2）：178-183.
[2]Washio T， Nomoto K， Watanabe I， et al. Relationship between plasma homocysteine levels and congestive heart failure in patients with acute myocardial infarction. Homocysteine and congestive heart failure[J]. Int Heart J，2011，52（4）：224-228.
[3]刘天城.维生素D和同型半胱氨酸与心血管疾病关系的进展[J].心血管病学进展，2017，（5）：612-616.
[4]Ruhui L， Jinfa J， Jiahong X， et al. Influence of hyperhomocysteinemia on left ventrieular diastolic function in Chinese patients with hypertension[J]. Herz，2015，40（4）：679-684.
[5]Mao X， Xing X， Xu R， et al. Folic Acid and vitamins D and B12 correlate with homocysteine in Chinese patients with type-2 diabetes mellitus， Hypertension， or Cardiovascular Disease[J]. Medicine （Baltimore），2016，95：e2652.
[6]劉沙沙，田祥，李放，等.叶酸干预伴高同型半胱氨酸血症的冠心病心力衰竭患者的疗效观察[J].中国循环杂志，2016，31：649-653.
[7]宋翠，郑刚.同型半胱氨酸及脑钠肽水平与慢性心力衰竭严重程度的相关性分析[J].中国心血管病研究，2018，16（4）：337-339.
[8]黄姣红，王林，张宇，等.长期高同型半胱氨酸血症对高血压大鼠心脏重构的影响[J].中华老年医学杂志，2016，35（4）：427-431.
[9]Pang X， Liu J， Zhao J， et al. Homocysteine induces the expression of C-reactive protein via NMDAr-ROS-MAPK-NF-κB signal pathway in rat vascular smooth muscle cells[J]. Atherosclerosis，2014，236（1）：73-81.
[10]Chaturvedi P， Kalani A， Givvimani S， et al. Differential regulation of DNA methylation versus histone acetylation in cardiomyocytes during HHcy in vitro and in vivo： an epigenetic mechanism[J]. Phsiol Genomics，2014，46（7）：245-255.
（收稿日期：2018-12-10）
[关键词] 慢性心力衰竭;同型半胱氨酸;心功能
中图分类号：R541.7
文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2019）03-0275-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.025
研究发现随着血同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）水平的升高，心血管疾病发病风险也随着升高，血HCY是慢性心力衰竭的危险因素及预测因素[1，2]。本研究旨在探討血HCY与慢性心力衰竭患者心功能的相关性，并进一步分析心力衰竭患者高HCY血症与心功能状态的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集2015年2月至2017年8月在本院心内科、全科住院诊断为慢性心力衰竭的患者158例为心力衰竭组，同期收集非心力衰竭患者150例。心力衰竭诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）》中的标准。依据纽约心脏病学会（NYHA）进行心功能分级，Ⅰ级：患有心脏病但活动量不受限制，一般活动不引起胸闷、呼吸困难等;Ⅱ级：体力活动受到轻度限制，休息时无症状，但平时日常活动可出现疲乏、呼吸困难或心绞痛;Ⅲ级：患者体力活动明显受限，小于日常活动量即引起上述症状;Ⅳ级：患者不能从事任何体力活动，静息状态下也出现胸闷、呼吸困难，体力活动后加重。排除标准：（1）肿瘤、感染、炎症性疾病、严重的肝肾功能不全者;（2）严重外伤或休克者;（3）患有严重低蛋白血症、恶性消耗性疾病者。
1.2 方法：收集病史、查体、检验及超声心动图、胸部X线片等资料。其中所有化验指标均以入院后第2日清晨空腹外周静脉血检测结果为准。检测项目血常规、血尿酸、B型尿钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、肌酐、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、HCY等。入院72h内于我院心脏超声室应用Phillip公司生产的SD-800型彩色多普勒超声仪行超声心动图检查，采用MM-Teich法测量左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）;入院72小时内行6分钟步行试验了解患者心肺功能情况。
1.3 统计学处理：采用SPSS17.0版软件进行统计学处理。计量资料以（x -±s）表示，组间均数比较用两独立样本的t检验;计数资料以百分率表示，组间比较使用卡方检验，以是否发生心力衰竭为因变量，进行多因素Logistic回归分析。采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者基线资料比较：心力衰竭组与非心力衰竭组在性别、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、冠心病史、TG、TC、HDL-C、尿酸、肌酐、血糖、体质量指数方面比较差异无统计学意义（P>0.05）;在年龄、HCY、LDL-C、BNP、LVEF方面比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 Logistie回归分析：将基线资料中的变量年龄、LDL-C、HCY、BNP、LVEF为自变量，以是否发生心力衰竭为应变量建立Logistic回归模型，见表2。
3 讨论
大规模的流行病学调查显示心力衰竭的发病率越来越高，成为越来越威胁患者的生命安全和生活质量的慢性疾病。近些年HCY的关注度很高，研究发现HCY升高与冠心病、高血压、心力衰竭、脑卒中、周围血管疾病明显相关[3]，HCY还能导致心脏肥厚及心脏重构。Ruhui等[4]研究发现高血压伴高HCY的患者与高血压不伴有高HCY的患者相比，左心室舒张功能明显降低。HCY水平与心肌梗死后心力衰竭的发生相关，能对心肌梗死后心力衰竭的发生起预测作用[2]。通过叶酸、维生素等的治疗可降低慢性心力衰竭患者血清HCY水平，进而降低心脑血管事件的发生，而且患者的左心室容积降低，左心室射血分数增加[5，6]。本研究结果也得到一致的结论，随着患者年龄增大，慢性心力衰竭的发病率增高;随着血HCY水平增高，慢性心力衰竭的发病率也增高，提示了HCY升高与心力衰竭发生独立相关，HCY升高患者更易发生心力衰竭。同型半胱氨酸与心力衰竭患者心功能严重程度全面评估方面研究不多，有研究显示血清HCY水平变化在一定程度上反应心力衰竭的严重程度[7]，本研究也发现高HCY血症合并慢性心力衰竭患者心功能分级较正常HCY合并慢性心力衰竭患者高，慢性心力衰竭高HCY血症患者BNP、6min步行试验、LVEF指标更差，心功能更差。 高HCY血症致心力衰竭的原因可能与通过不同的病理机制促进心肌重构有关。心肌重构是指心脏在一些生理的或病理的刺激作用下，心肌细胞和心肌细胞外基质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面出现的明显的变化，如心肌细胞肥厚、纤维化增加、不成比例的胶原沉积等使心肌肥厚、顺应性下降，心肌重构是心力衰竭的病理基础。研究表明高HCY可通过增强氧化应激引起心脏肥厚、间质纤维化，从而导致心肌重构[8]。炎症因子也参与了高HCY诱导的心脏重构，Pang等[9]发现HCY可以促进血管平滑肌增生，上调C反应蛋白表达，从而启动炎症反应。另有研究发现高HCY可能还能通过促进基质金属蛋白酶的激活、促使线粒体功能失调等引起心肌细胞损伤，导致心肌重构。高HCY可能导致表观遗传学变化如甲基化修饰与乙酰化修饰一起参与调控心脏重构相关基因的表达[10]，引起心脏重构。
总之，血HCY水平增高在心力衰竭患者中发生率较高，与慢性心力衰竭发生独立相关，高HCY血症患者心功能状态更差。但本研究仍有一些不足之处，比如样本量不多，且为非前瞻性研究，仍有待大规模的队列研究或临床随机对照试验以发现HCY与心力衰竭关系更直接的证据。
参考文献
[1]Kaur R， Das R， Ahluwalia J， et al. Genetic polymorphisms， biochemical factors， and conventional risk factors in youngand eldedy north indian patients with acute myocardial infarction[J]. Clin Appl Thromb Hemost，2016，22（2）：178-183.
[2]Washio T， Nomoto K， Watanabe I， et al. Relationship between plasma homocysteine levels and congestive heart failure in patients with acute myocardial infarction. Homocysteine and congestive heart failure[J]. Int Heart J，2011，52（4）：224-228.
[3]刘天城.维生素D和同型半胱氨酸与心血管疾病关系的进展[J].心血管病学进展，2017，（5）：612-616.
[4]Ruhui L， Jinfa J， Jiahong X， et al. Influence of hyperhomocysteinemia on left ventrieular diastolic function in Chinese patients with hypertension[J]. Herz，2015，40（4）：679-684.
[5]Mao X， Xing X， Xu R， et al. Folic Acid and vitamins D and B12 correlate with homocysteine in Chinese patients with type-2 diabetes mellitus， Hypertension， or Cardiovascular Disease[J]. Medicine （Baltimore），2016，95：e2652.
[6]劉沙沙，田祥，李放，等.叶酸干预伴高同型半胱氨酸血症的冠心病心力衰竭患者的疗效观察[J].中国循环杂志，2016，31：649-653.
[7]宋翠，郑刚.同型半胱氨酸及脑钠肽水平与慢性心力衰竭严重程度的相关性分析[J].中国心血管病研究，2018，16（4）：337-339.
[8]黄姣红，王林，张宇，等.长期高同型半胱氨酸血症对高血压大鼠心脏重构的影响[J].中华老年医学杂志，2016，35（4）：427-431.
[9]Pang X， Liu J， Zhao J， et al. Homocysteine induces the expression of C-reactive protein via NMDAr-ROS-MAPK-NF-κB signal pathway in rat vascular smooth muscle cells[J]. Atherosclerosis，2014，236（1）：73-81.
[10]Chaturvedi P， Kalani A， Givvimani S， et al. Differential regulation of DNA methylation versus histone acetylation in cardiomyocytes during HHcy in vitro and in vivo： an epigenetic mechanism[J]. Phsiol Genomics，2014，46（7）：245-255.
（收稿日期：2018-12-10）