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（武汉市第七医院骨外科 湖北 武汉 430000）
【摘要】目的：探讨交锁髓内针固定手术用于治疗胫骨骨折的效果及处理原则。方法：回顾性分析本院近3年来对42例胫骨骨折患者闭合复位交锁髓内针治疗。结果：37例均在10—18周内愈合，5例在19—23周愈合，术后随访，疗效良好，无术后并发症。结论：交锁髓内针固定术具有控制骨折部位的旋转剪力及纵向 等优点，骨折愈合快，愈合率高，软组剥离少于钢板内固定，故感染少，但操作技术要求较高。
【关键词】胫骨骨折;闭合复位;交锁髓内针固定术
【中图分类号】R781.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2011）09-0160-02
交锁髓内针（又称插销髓内针、加压随内针）用于治疗胫骨干，股骨干骨折是近二十年来开展的一种比较新的方法［1］。胫骨干上1/3呈三棱柱形，下1/3为四方形，中1/3是两端移行部位，较薄弱。胫骨干受直接外力较多，当重物撞击或压轧小腿时，骨折发生在外力作用部位，常合并同水平的腓骨骨折。胫骨中下断直接位于皮下，周围软组织少，血液供应较差，一旦骨折，开放者多见，且污染较严重，易出现感染。当开放复位时，由于剥离骨膜，骨膜动脉血管会损坏，使骨折的愈合缓慢，甚至不易愈合。我科采用交锁髓内针固定术治疗胫骨骨折取得了效果。该方法的优点是创伤小，固定牢靠、控制骨折的旋转剪刀，使骨折部位愈合快，愈合率高，并发症少。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料: 本组42例患者中，男26例，女16例，年龄为16至57岁，平均年龄约36岁。损伤原因：车祸20例，高处坠落伤12例，其他伤10例，以上均为闭合性损伤。骨折类型：横行骨折12例，斜形骨折10例，螺旋形骨折12例，粉碎性骨折8例，骨折部位：在膝以下6厘米到踝上5厘米，其中上1/3 16例，中1/3 18例，下1/3 8例，其中有13例合并腓骨骨折。
1.2 手术方法：
1.2.1麻醉与体位:硬膜外麻醉、仰卧位、患肢屈髋45。,屈膝90。
1.2.3切口。切口采用正中直行劈开髌韧带入路或髌韧带内侧切口，长约4cm，切开皮肤及皮下组织，将髌腱向外侧牵开，显露胫骨结节上端，但不切开关节囊。
1.2.4 整复骨折，交锁髓内针固定。首先，在X线电视透视下闭合手法复位。若为开放性骨折，则应彻底清创，然后将骨折复位。复位后，用三棱锥在胫骨节平面近髌骨韧带处沿胫骨纵轴钻孔，直到胫骨骨干髓腔内。再将一钝头导针插入骨髓腔通过骨折处至胫骨骨干远端，导针应居于髓腔中心。此时应进行X透视核实导针是否在髓腔中心。有些骨折固定术，需要扩大髓腔，主要采用弹性髓腔锉扩大胫骨终端狭窄部位的髓腔，以便顺利打入髓内针。在打入髓内针时，先将弹性髓腔锉拔出，保留导针于髓腔内，沿导针导入髓内针，更换导管，使骨折复位。当髓内针远端接近骨折处时，应在X线透视下重新整复骨折，确保整复到位。最后，在X线电视透视下，选择合适的螺丝钉，在与髓内针侧孔对应的两端，拧入交锁螺丝钉，结束手术。
1.3 术后处理
1.3.1 横行式螺旋形骨折，经过固定比较稳定，可扶双拐早期活动，此阶段患肢不可负重。
1.3.2开放性粉碎性骨折，需用石膏前后托固定，直至骨折线有连续性骨痂时方可扶双拐活动。一般情况，可在术后第一天股四头肌等长收缩练习［2］，进行膝、踝关节活动，术后7—10天扶拐不负重行走。
1.3.3 对不稳定骨折，术后根据X线摄片复位良好，6—8周后可逐渐完全负重，一般3—4周渐渐负重为宜。如果术后8—10周（最迟3个月）仍无明显骨痂生长，可拆除骨折远端锁钉而将其动力化［3］，至骨折愈合牢固后，拔出所有内固定。
2 结果
本组42例患者伤口均无感染，髓内针无折断，血管神经无损伤，手术历时60—90分钟不等。由于此方法损伤小，出血少，愈合时间2—6个月，术后X线检查显示，骨折均愈合良好，其中优35例，良7例，优良率较高。
3 讨论
3.1 手术适应症：临床实践证明，采用交锁髓骨内针固定适合于胫骨平台下7厘米至踝关节上4厘米左右的所有胫骨或腓骨骨折［4］。骨折类型：横型、斜型、螺旋型均适用此办法，对粉碎性骨折，要视骨折损伤情况而定。
3.2手术后要预防感染，Ⅱ°开放性骨折，伤口有污染，若清创不彻底，很可能会发生感染。因此，在术中应彻底结创，用抗生素盐水冲洗伤口，开放性骨折达Ⅲ°则不主张使用交锁钉，防止感染扩散。
3.3本手术要求技术较高，特别是扩髓技术，髓内针要选择合适，其长度为胫骨骨结节至踝关节上方3cm左右，其粗细以能通过髓腔狭窄部为宜。
3.4注意防止髓内针折断。由于负重过早，骨折部位无连续性骨痂，髓内钉的螺丝孔处是薄弱点，由于剪力作用，很可能使髓内针在螺丝钉孔处折断，故对不稳定骨折术后根据X线摄片，6-8周后逐渐完全负重［4］。
3.5功能康复训练:应尽早开始练习，慎重负重，结合影像检查调整康复训练方案［5］。对任何类型骨折在术后6-8周内应严格控制负重。康复训练要遵循适度、适时、适量的原则。
3.6 交锁骨内针固定术优点明显，主要表现在（1）从力学角度看，最大限度地避免了剪力，扭曲力等有害应力，有利于骨折的愈合。（2）保持骨的长度，使骨折在一个月相对稳定的环境愈合，加速了骨折的愈合时间。（3）克服了钢板，外固定所导致的骨质疏松、骨缺损等问题。（4）由于该手术方法使用范围广，固定可靠，有早期进行关节锻炼和下床活动的优点。（5）并发症少。
3.7交锁骨内针固定术操作技术要求高，需要C-臂X线电视透视监视。这就要求骨科医生在技术上要“精”，要有极端负责的精神。正如中华医学会主任委员王岩［6］所说，骨折治疗从以往机械性的“钢板螺钉固定”的理念，发展到现在的生物学固定。所以，交锁髓内针固定术是损伤小，稳妥固定，提高治愈率，促进骨折伤口愈合的有效方法。
参考文献
［1］ 葛宝丰 卢世壁 骨科手术学人民军医出版社 2009年4（第二版）
［2］陈孝平 外科学 北京人民出版社 2005.08.998
［3］方维新 胫骨骨折闭合带锁髓内针治疗体会 中国医药卫生 2009.10（6）33-34
［4］邱贵兴 骨科手术学 北京：人民卫生出版社 2007.09.350—354
［5］张剑 胫骨平台骨折43例的外科手术治疗咸宁学院学报 2010.24（4）326—327
［6］王岩，骨科学：十年发展成果显露端倪 健康报 医学论坛 2011.1.11
【摘要】目的：探讨交锁髓内针固定手术用于治疗胫骨骨折的效果及处理原则。方法：回顾性分析本院近3年来对42例胫骨骨折患者闭合复位交锁髓内针治疗。结果：37例均在10—18周内愈合，5例在19—23周愈合，术后随访，疗效良好，无术后并发症。结论：交锁髓内针固定术具有控制骨折部位的旋转剪力及纵向 等优点，骨折愈合快，愈合率高，软组剥离少于钢板内固定，故感染少，但操作技术要求较高。
【关键词】胫骨骨折;闭合复位;交锁髓内针固定术
【中图分类号】R781.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515（2011）09-0160-02
交锁髓内针（又称插销髓内针、加压随内针）用于治疗胫骨干，股骨干骨折是近二十年来开展的一种比较新的方法［1］。胫骨干上1/3呈三棱柱形，下1/3为四方形，中1/3是两端移行部位，较薄弱。胫骨干受直接外力较多，当重物撞击或压轧小腿时，骨折发生在外力作用部位，常合并同水平的腓骨骨折。胫骨中下断直接位于皮下，周围软组织少，血液供应较差，一旦骨折，开放者多见，且污染较严重，易出现感染。当开放复位时，由于剥离骨膜，骨膜动脉血管会损坏，使骨折的愈合缓慢，甚至不易愈合。我科采用交锁髓内针固定术治疗胫骨骨折取得了效果。该方法的优点是创伤小，固定牢靠、控制骨折的旋转剪刀，使骨折部位愈合快，愈合率高，并发症少。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料: 本组42例患者中，男26例，女16例，年龄为16至57岁，平均年龄约36岁。损伤原因：车祸20例，高处坠落伤12例，其他伤10例，以上均为闭合性损伤。骨折类型：横行骨折12例，斜形骨折10例，螺旋形骨折12例，粉碎性骨折8例，骨折部位：在膝以下6厘米到踝上5厘米，其中上1/3 16例，中1/3 18例，下1/3 8例，其中有13例合并腓骨骨折。
1.2 手术方法：
1.2.1麻醉与体位:硬膜外麻醉、仰卧位、患肢屈髋45。,屈膝90。
1.2.3切口。切口采用正中直行劈开髌韧带入路或髌韧带内侧切口，长约4cm，切开皮肤及皮下组织，将髌腱向外侧牵开，显露胫骨结节上端，但不切开关节囊。
1.2.4 整复骨折，交锁髓内针固定。首先，在X线电视透视下闭合手法复位。若为开放性骨折，则应彻底清创，然后将骨折复位。复位后，用三棱锥在胫骨节平面近髌骨韧带处沿胫骨纵轴钻孔，直到胫骨骨干髓腔内。再将一钝头导针插入骨髓腔通过骨折处至胫骨骨干远端，导针应居于髓腔中心。此时应进行X透视核实导针是否在髓腔中心。有些骨折固定术，需要扩大髓腔，主要采用弹性髓腔锉扩大胫骨终端狭窄部位的髓腔，以便顺利打入髓内针。在打入髓内针时，先将弹性髓腔锉拔出，保留导针于髓腔内，沿导针导入髓内针，更换导管，使骨折复位。当髓内针远端接近骨折处时，应在X线透视下重新整复骨折，确保整复到位。最后，在X线电视透视下，选择合适的螺丝钉，在与髓内针侧孔对应的两端，拧入交锁螺丝钉，结束手术。
1.3 术后处理
1.3.1 横行式螺旋形骨折，经过固定比较稳定，可扶双拐早期活动，此阶段患肢不可负重。
1.3.2开放性粉碎性骨折，需用石膏前后托固定，直至骨折线有连续性骨痂时方可扶双拐活动。一般情况，可在术后第一天股四头肌等长收缩练习［2］，进行膝、踝关节活动，术后7—10天扶拐不负重行走。
1.3.3 对不稳定骨折，术后根据X线摄片复位良好，6—8周后可逐渐完全负重，一般3—4周渐渐负重为宜。如果术后8—10周（最迟3个月）仍无明显骨痂生长，可拆除骨折远端锁钉而将其动力化［3］，至骨折愈合牢固后，拔出所有内固定。
2 结果
本组42例患者伤口均无感染，髓内针无折断，血管神经无损伤，手术历时60—90分钟不等。由于此方法损伤小，出血少，愈合时间2—6个月，术后X线检查显示，骨折均愈合良好，其中优35例，良7例，优良率较高。
3 讨论
3.1 手术适应症：临床实践证明，采用交锁髓骨内针固定适合于胫骨平台下7厘米至踝关节上4厘米左右的所有胫骨或腓骨骨折［4］。骨折类型：横型、斜型、螺旋型均适用此办法，对粉碎性骨折，要视骨折损伤情况而定。
3.2手术后要预防感染，Ⅱ°开放性骨折，伤口有污染，若清创不彻底，很可能会发生感染。因此，在术中应彻底结创，用抗生素盐水冲洗伤口，开放性骨折达Ⅲ°则不主张使用交锁钉，防止感染扩散。
3.3本手术要求技术较高，特别是扩髓技术，髓内针要选择合适，其长度为胫骨骨结节至踝关节上方3cm左右，其粗细以能通过髓腔狭窄部为宜。
3.4注意防止髓内针折断。由于负重过早，骨折部位无连续性骨痂，髓内钉的螺丝孔处是薄弱点，由于剪力作用，很可能使髓内针在螺丝钉孔处折断，故对不稳定骨折术后根据X线摄片，6-8周后逐渐完全负重［4］。
3.5功能康复训练:应尽早开始练习，慎重负重，结合影像检查调整康复训练方案［5］。对任何类型骨折在术后6-8周内应严格控制负重。康复训练要遵循适度、适时、适量的原则。
3.6 交锁骨内针固定术优点明显，主要表现在（1）从力学角度看，最大限度地避免了剪力，扭曲力等有害应力，有利于骨折的愈合。（2）保持骨的长度，使骨折在一个月相对稳定的环境愈合，加速了骨折的愈合时间。（3）克服了钢板，外固定所导致的骨质疏松、骨缺损等问题。（4）由于该手术方法使用范围广，固定可靠，有早期进行关节锻炼和下床活动的优点。（5）并发症少。
3.7交锁骨内针固定术操作技术要求高，需要C-臂X线电视透视监视。这就要求骨科医生在技术上要“精”，要有极端负责的精神。正如中华医学会主任委员王岩［6］所说，骨折治疗从以往机械性的“钢板螺钉固定”的理念，发展到现在的生物学固定。所以，交锁髓内针固定术是损伤小，稳妥固定，提高治愈率，促进骨折伤口愈合的有效方法。
参考文献
［1］ 葛宝丰 卢世壁 骨科手术学人民军医出版社 2009年4（第二版）
［2］陈孝平 外科学 北京人民出版社 2005.08.998
［3］方维新 胫骨骨折闭合带锁髓内针治疗体会 中国医药卫生 2009.10（6）33-34
［4］邱贵兴 骨科手术学 北京：人民卫生出版社 2007.09.350—354
［5］张剑 胫骨平台骨折43例的外科手术治疗咸宁学院学报 2010.24（4）326—327
［6］王岩，骨科学：十年发展成果显露端倪 健康报 医学论坛 2011.1.11