临床病例
　　张师傅是我的一位老病号。三年前，办了内退不久便查出有糖尿病，从此，每隔十天半月，就要到门诊复查血糖、开降糖药。我曾建议他全面查查，但他以没什么症状、经济条件差为由婉拒了。他还告诉我，自从查出糖尿病以后，很注意饮食控制和运动锻炼，每天早晨都坚持爬山，自我感觉良好。然而就在一个多月前，他在一次爬山晨练时突然发生昏厥，幸亏被人及时发现送到医院，院方诊断为“急性大面积心梗并心源性休克”，经过积极抢救，才得以转危为安。事后，张师傅打电话问我，为什么他的心梗与其他病人不一样，始终没出现剧烈的胸痛，而且，发病之前也没有任何心绞痛的先兆？
　　
　　病例解读
　　按照传统的疾病分类，糖尿病和冠心病分属于内分泌和心血管疾病。包括许多医生在内,似乎也习惯于把糖尿病和冠心病作为两个完全独立的事件。然而，越来越多的证据显示，两者的关系十分密切，请看下面一组数字：
　　糖尿病人心血管病的发生率是非糖尿病人的2～4倍；大约2/3的冠心病人存在糖代谢异常（包括“糖尿病前期”和“糖尿病”）；糖尿病人心梗的死亡率是非糖尿病人心梗的5～6倍；2/3以上（60%～80%）的2型糖尿病人最终死于心血管疾病。芬兰学者进行的一项长期随访研究发现：“有糖尿病但无心肌梗死病史者”与“无糖尿病但有心肌梗死病史者”在未来8～10年再次发生心肌梗死的几率大致相同（约为20％），换句话说，糖尿病人的潜在危险与心梗病人相差无几。大量的医学证据表明，糖尿病是冠心病的等危症，甚至从某种意义上讲，糖尿病就是心血管疾病。
　　糖尿病与冠心病的关系之所以如此密切，是因为两者有许多共同的病理基础：1）糖尿病与冠心病、高血压等心血管病有许多相互关联的易感基因；2）糖尿病人几乎具有所有与心血管疾病有关的危险因素，如高血糖、脂代谢紊乱、高血压、高血黏度、高血凝状态、肥胖、高胰岛素血症、血管内皮功能失调、低度系统性炎症等。因而糖尿病患者罹患心血管病的危险性大大增加。
　　在2型糖尿病的各种急、慢性并发症当中，危害最严重的当属心血管并发症（包括冠心病、脑卒中和外周血管病变），据统计，大约80%的糖尿病人最终死于冠心病心肌梗塞。糖尿病人的心脏病不但发生率高，而且具有发病年龄早、症状隐匿或不典型、病变严重、进展快、预后差等临床特点，容易发生休克、心衰、猝死等严重心血管症状，其危害程度远远高于非糖尿病人的冠心病。值得警惕的是，由于糖尿病可损害病人的神经系统（尤其是末梢神经），使病人痛阈升高，即使发生了严重的心肌缺血，疼痛也较轻微甚至没有心绞痛症状，无症状性心肌缺血或无痛性心肌梗死的发生率较高，因此，不容易被及时发现，这一点应引起高度重视尤其是临床医生的重视。
　　多项大型循证医学试验（如UKPDS，英国前瞻性糖尿病研究等）表明：单纯控制血糖可以显著减少眼底和肾脏等微血管并发症，但对于心肌梗死等大血管并发症没有显著的降低。而通过严格控制血压，却能明显降低大血管并发症。因此，改变以单纯控制血糖为中心的传统观念，代之以全面控制包括血糖在内的各种心血管疾病危险因素（如降糖、降压、调脂、戒烟、减肥等等），并力求治必达标，已经成为当今糖尿病治疗的最新理念，这也是减少糖尿病心血管并发症的必由之路。
　　糖尿病人心血管病的高致死风险固然可怕，但更为可怕的是，绝大多数（超过三分之二）的糖尿病人并不知道自己是心血管病的极高危人群，他们或者已经是心血管病患者，或离心血管病只有“一步之遥”，但却不知道该做心血管疾病的相关检查（如血脂、血压、心电图等等），更不知道除了严格控制血糖以外，还要严格控制血脂、血压及戒烟；还要及时纠正体内的高血黏、高血凝、高胰岛素血症状态。如此的后果往往非常严重，张师傅就是这方面的典型例子。
　　因此，对于病程长，年龄大或具有心血管危险因素的糖尿病患者，即使临床上无心血管相应症状，仍应予以高度重视，需要定期检查各项代谢指标（如血压、血脂、血粘等）及心电图，必要时应做动态心电图、超声心动图等无创性心脏检查，以便于及早发现、早期干预，从而有效减少糖尿病心血管疾病的发生率。
　　
　　（编辑/晨风）