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【摘 要】目的：研究撬拨复位结合弹性髓内针内固定治疗倾斜移位60度以上的儿童桡骨小头骨折的临床疗效。方法：回顾分析18例桡骨小头骨折患儿采用撬拨复位结合弹性髓内针内固定的临床资料。结果：16例复位良好，较好2例。结论：撬拨复位结合弹性髓内针内固定治疗儿童桡骨小头骨折可靠有效。
【关键词】撬拨复位；弹性髓内针内固定；桡骨小头骨折
【中图分类号】R726 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0081—01
儿童桡骨小头骨折约占肘关节骨折的5%，其中倾斜移位60度以上的桡骨小头骨折患儿约占肘关节骨折的1%，处理不当常致前臂旋转功能障碍，60度以上的儿童桡骨小头骨折以往多采用切开复位，克氏针交叉固定，易出现肘关节功能受限、桡骨头缺血性坏死等并发症，而撬拨复位结合弹性髓内针内固定的治疗方法开创了新局面。笔者于2009年9月-2012年7月采用撬拨复位结合弹性髓内针内固定治疗倾斜移位60度以上的儿童桡骨小头骨折18例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男 12例，女6例，年龄4-16岁，平均8.6岁，X线片显示倾斜60度-90度之间。
1.2 方法
1.2.1撬拨复位方法
直接撬拨复位：肘关节处于伸直位，前臂保持旋前位，牵引，左手顶住桡骨头使其骨折端分开间隙，用直径1.6mm克氏针尖端经后外侧安全角内进针刺入骨折端，不要太深，以免损伤桡神经深支，撬拨复位。
间接撬拨复位：旋转前臂直至可见骨折最大移位的成像，克氏针的皮肤入点要在桡骨头远端8厘米以上，使用克氏针的锐利端刺破皮肤，随后使用克氏针的钝端推挤骨折块可以有更大的推顶力量，容易复位。笔者通常采用直接撬拨复位，待弹性髓内针穿刺到骨折端附近，开始复位。
Metaizeau法弹性髓内针内固定：取桡骨远端骺板以上1.5厘米处桡背侧偏中纵切口，长约2厘米，逐层显露干骺端，注意勿损伤头静脉，骨皮质钻孔，合适直径的弹性髓内针，穿入桡骨髓腔，注意髓内针头端朝向桡侧，勿折弯髓内针，逐步将髓内针穿至骨折处，左手固定桡骨头，右手继续推进髓内针，双手配合，使髓内针头端穿入桡骨头，并将其顶起，旋转髓内针头端朝向尺侧，纠正成角畸形和侧方移位。注意勿穿出桡骨头骨骺，有时穿针困难导致移位，需要再次手法复位，顶住桡骨头和注意调整髓内针头端的方向，不要追求解剖复位，达到倾斜15度以内可以接受。术后屈肘60度，前臂旋后位管型石膏固定。
1.3结果 按Metaizeau后期疗效标准，良好16例，较好2例，18例患儿在60天内骨愈合，均未见肘关节功能受限，桡骨头缺血坏死等并发症。
2 讨论
儿童桡骨小头骨折根据Salter-Harris分型，多为Salter-HarrisII型骨折，少数为Salter-HarrisI型和Salter-HarrisIV型。儿童桡骨小头骨折时，桡骨头相对桡骨颈发生移位，则桡骨头不再做光滑的圆周旋转，而呈凸轮样转动，近尺桡关节的相容性被破坏，旋前和旋后活动受限。有人认为移位大于10%即破坏了近尺桡关节的相容性，桡骨头不在做圆周旋转。儿童桡骨小头骨折多为间接暴力所致，大多数学者认为此种损伤为摔倒时上肢呈伸展肘关节伸直位，前臂旋前，暴力传导至肘关节，桡骨头与肱骨相互碰撞，并向前外侧产生应力，大多数导致桡骨头向前外侧移位，少数桡骨头向后外侧移位。【1】根据O’Brien将桡骨近端骨折分为三型，I型成角小于30度，II型成角介于30度至60度，III型成角大于60度。
儿童桡骨小头骨折的治疗方法较多，I型多可手法复位，手法复位主要是Patterson方法和Israeli方法，根据各人的喜好和习惯来选择。Patterson方法：肘关节处于伸直位，前臂保持旋后位，牵引过程中，右手旋转前臂，左手拇指顶住桡骨头复位。Israeli方法：肘关节屈曲90度，松弛关节囊，前臂保持旋前位，右手旋转至最大畸形成角时，左手拇指顶住桡骨头复位。
II型患者有学者采用单纯克氏针撬拨复位，【2】术中易损伤骨间背神经。克氏针撬拨复位需要注意几个要点，第一就是进针点，以Smith&Hotchkiss安全区为安全进针点，第二是进针深度，不宜超过对侧皮质。
III型更多的采用切开复位，可以达到解剖复位，但因并发症多，现在很少应用。切开复位可以采用Boyd入路，也可以采用Kocher切口，在尺侧腕伸肌和肘肌之间进入关节，在环状韧带上方显露关节，前臂始终旋前以保护骨间背神经，复位后由近端至远端交叉穿光滑克氏针固定骨折端。儿童桡骨小头骨折的并发症最常见的是旋前和旋后的活动度丧失，这些并发症包括：功能受限、桡骨头过度生长、桡骨颈切迹、骺板早闭、成角畸形、骨折不愈合、缺血性坏死及尺桡骨骨性连接。所以避免切开复位已经形成共识。
Metaizeau法优势明显，【3】首先它是微创手术，不切开关节囊，术后肘关节功能恢复好，其次骨折复位后固定可靠，可较早进行功能锻炼，避免了肘关节僵硬。但是，髓内针易纠正桡骨近端骨折的矢状面移位，即前后移位，而对于冠状面和水平面的移位，即内外侧移位和旋转移位，则纠正效果相对较差。单纯采用Metaizeau法手术难度大，难以达到较佳复位效果。而撬拨复位结合弹性髓内针内固定治疗儿童桡骨小头骨折确实可靠有效，值得临床推广。
参考文献：
[1] Rang 小儿骨折 第三版 潘少川 主譯人民卫生出版社2006年 106—1091.
[2] 实用小儿骨科学 第二版 潘少川 主编 人民卫生出版社 2005年 455—459，
[3] 小儿骨科规避后患要略 潘少川 主译 人民卫生出版社2008年 62—65
【关键词】撬拨复位；弹性髓内针内固定；桡骨小头骨折
【中图分类号】R726 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0081—01
儿童桡骨小头骨折约占肘关节骨折的5%，其中倾斜移位60度以上的桡骨小头骨折患儿约占肘关节骨折的1%，处理不当常致前臂旋转功能障碍，60度以上的儿童桡骨小头骨折以往多采用切开复位，克氏针交叉固定，易出现肘关节功能受限、桡骨头缺血性坏死等并发症，而撬拨复位结合弹性髓内针内固定的治疗方法开创了新局面。笔者于2009年9月-2012年7月采用撬拨复位结合弹性髓内针内固定治疗倾斜移位60度以上的儿童桡骨小头骨折18例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男 12例，女6例，年龄4-16岁，平均8.6岁，X线片显示倾斜60度-90度之间。
1.2 方法
1.2.1撬拨复位方法
直接撬拨复位：肘关节处于伸直位，前臂保持旋前位，牵引，左手顶住桡骨头使其骨折端分开间隙，用直径1.6mm克氏针尖端经后外侧安全角内进针刺入骨折端，不要太深，以免损伤桡神经深支，撬拨复位。
间接撬拨复位：旋转前臂直至可见骨折最大移位的成像，克氏针的皮肤入点要在桡骨头远端8厘米以上，使用克氏针的锐利端刺破皮肤，随后使用克氏针的钝端推挤骨折块可以有更大的推顶力量，容易复位。笔者通常采用直接撬拨复位，待弹性髓内针穿刺到骨折端附近，开始复位。
Metaizeau法弹性髓内针内固定：取桡骨远端骺板以上1.5厘米处桡背侧偏中纵切口，长约2厘米，逐层显露干骺端，注意勿损伤头静脉，骨皮质钻孔，合适直径的弹性髓内针，穿入桡骨髓腔，注意髓内针头端朝向桡侧，勿折弯髓内针，逐步将髓内针穿至骨折处，左手固定桡骨头，右手继续推进髓内针，双手配合，使髓内针头端穿入桡骨头，并将其顶起，旋转髓内针头端朝向尺侧，纠正成角畸形和侧方移位。注意勿穿出桡骨头骨骺，有时穿针困难导致移位，需要再次手法复位，顶住桡骨头和注意调整髓内针头端的方向，不要追求解剖复位，达到倾斜15度以内可以接受。术后屈肘60度，前臂旋后位管型石膏固定。
1.3结果 按Metaizeau后期疗效标准，良好16例，较好2例，18例患儿在60天内骨愈合，均未见肘关节功能受限，桡骨头缺血坏死等并发症。
2 讨论
儿童桡骨小头骨折根据Salter-Harris分型，多为Salter-HarrisII型骨折，少数为Salter-HarrisI型和Salter-HarrisIV型。儿童桡骨小头骨折时，桡骨头相对桡骨颈发生移位，则桡骨头不再做光滑的圆周旋转，而呈凸轮样转动，近尺桡关节的相容性被破坏，旋前和旋后活动受限。有人认为移位大于10%即破坏了近尺桡关节的相容性，桡骨头不在做圆周旋转。儿童桡骨小头骨折多为间接暴力所致，大多数学者认为此种损伤为摔倒时上肢呈伸展肘关节伸直位，前臂旋前，暴力传导至肘关节，桡骨头与肱骨相互碰撞，并向前外侧产生应力，大多数导致桡骨头向前外侧移位，少数桡骨头向后外侧移位。【1】根据O’Brien将桡骨近端骨折分为三型，I型成角小于30度，II型成角介于30度至60度，III型成角大于60度。
儿童桡骨小头骨折的治疗方法较多，I型多可手法复位，手法复位主要是Patterson方法和Israeli方法，根据各人的喜好和习惯来选择。Patterson方法：肘关节处于伸直位，前臂保持旋后位，牵引过程中，右手旋转前臂，左手拇指顶住桡骨头复位。Israeli方法：肘关节屈曲90度，松弛关节囊，前臂保持旋前位，右手旋转至最大畸形成角时，左手拇指顶住桡骨头复位。
II型患者有学者采用单纯克氏针撬拨复位，【2】术中易损伤骨间背神经。克氏针撬拨复位需要注意几个要点，第一就是进针点，以Smith&Hotchkiss安全区为安全进针点，第二是进针深度，不宜超过对侧皮质。
III型更多的采用切开复位，可以达到解剖复位，但因并发症多，现在很少应用。切开复位可以采用Boyd入路，也可以采用Kocher切口，在尺侧腕伸肌和肘肌之间进入关节，在环状韧带上方显露关节，前臂始终旋前以保护骨间背神经，复位后由近端至远端交叉穿光滑克氏针固定骨折端。儿童桡骨小头骨折的并发症最常见的是旋前和旋后的活动度丧失，这些并发症包括：功能受限、桡骨头过度生长、桡骨颈切迹、骺板早闭、成角畸形、骨折不愈合、缺血性坏死及尺桡骨骨性连接。所以避免切开复位已经形成共识。
Metaizeau法优势明显，【3】首先它是微创手术，不切开关节囊，术后肘关节功能恢复好，其次骨折复位后固定可靠，可较早进行功能锻炼，避免了肘关节僵硬。但是，髓内针易纠正桡骨近端骨折的矢状面移位，即前后移位，而对于冠状面和水平面的移位，即内外侧移位和旋转移位，则纠正效果相对较差。单纯采用Metaizeau法手术难度大，难以达到较佳复位效果。而撬拨复位结合弹性髓内针内固定治疗儿童桡骨小头骨折确实可靠有效，值得临床推广。
参考文献：
[1] Rang 小儿骨折 第三版 潘少川 主譯人民卫生出版社2006年 106—1091.
[2] 实用小儿骨科学 第二版 潘少川 主编 人民卫生出版社 2005年 455—459，
[3] 小儿骨科规避后患要略 潘少川 主译 人民卫生出版社2008年 62—65