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关键词：食道癌；膜性肾病；放射治疗；护理
【中图分类号】R248.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0290-01
食道癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率仅此于胃癌，据第二位[1]。放射治疗（简称放疗）是目前治疗食道癌主要的、有效的、安全的手段之一[2]。膜性肾病（MN）是成人肾病综合征（NS）常见的病理类型，约占成人NS的33%[3]，本院于2010年3月10日收治1例食道癌合并膜性肾病的患者，经过积极的治疗和精心的护理，顺利完成放疗，现将护理体会介绍如下。
1 病例简介
患者，男，41岁，因“声音嘶哑半年余，进行性吞咽困难4月”于2010年3月10日入院，胃镜提示：食道上段癌，病理提示：（食道上段）中分化鳞状细胞癌，既往有膜性肾病病史，门诊拟“食道上段癌，膜性肾病”收入院。入院完善各项检查后取瘤区6 mv—线D95包绕PTVDT6000cGy/30F多野等中心放疗。入院时尿常规示：尿蛋白+3（3.0g/1）↑，血肾功能尿微量白蛋白2367.6ng/g.Cr↑，尿免疫球蛋白G568.4mg/g.Cr， ↑，尿转铁蛋白194.88ng/g.Cr↑，尿al微球蛋白46.33mg/g.Cr↑，尿NAG酶55.6U/g.Cr↑，生化示总蛋白4.13g/dL↓，白蛋白1.68 g/DL↓，放疗期间患者出现咳嗽伴胸痛、设野去皮肤色素沉着等放疗反应，全身水肿、尿少等，住院期间以强的松治疗肾病，55mg起始量，同时予静脉补充人血白蛋白，并泮立苏制酸，速碧林抗凝，予2010年5月4号顺利完成放疗予以出院，出院时强的松减量至20mg。
2 护理
2.1 饮食护理 中晚期食管癌的患者大都不同程度地存有进食梗阻，病变的食管失去了弹性，加之放疗后引起的局部水肿，勉强进食不但会加重进食困难，也可能会使局部出血、穿孔的几率增大[4]。人体内大量的代谢物及饮食中摄入过多的水份、钠、钾、磷、酸性代谢产物都需经肾脏排泄[5]，肾病患者中经常由于错误饮食而出现多种并发症或加重病情[6]。因此患食道癌合并膜性肾病的患者如何合理的安排饮食非常重要。
2.1.1 减少食物对食管粘膜的刺激 患者进行性吞咽困难，为减少对食管黏膜的化学刺激[7]，患者戒烟戒酒、忌食辛辣刺激食物；食物温度不宜过高；食用骨头汤和吃鱼时注意骨头和鱼刺，以免刺伤食道粘膜；禁吃粗纤维食物如竹笋、芹菜等以免损伤食道粘膜；食用肉类时，例如瘦肉、鸡肉、鸭肉时捣成泥，以减少梗阻的发生率；根据患者吞咽困难和食道粘膜水肿情况而定调节饮食，流质或半流质，细嚼慢咽。根据病情给予5%GNS+10%GS+VitC2.0+Vitb60.2+20%力能250ml+8.5%乐凡命250ml静脉高营养治疗。患者配合好，吞咽困难存在，进食半流质，未出现食道梗阻情况。
2.1.2 低盐低蛋白饮食 患者有膜性肾病并全身水肿、蛋白尿、血白蛋白1.68 g/DL↓，严格按照低盐低蛋白的要求来饮食，食盐每天不超过2克，不吃腌制品、腐乳等。限制豆腐、豆制品等植物蛋白的摄入，以免增加肾脏负担，为了保证营养和机体需要，每天必须摄入适量的优质蛋白，每天一袋250毫升的牛奶、一个鸡蛋、少许瘦肉。每天静脉补充人血白蛋白50-100毫升，速尿20-40毫克人血白蛋白后静脉推注。患者饮食控制好，白蛋白升至2.83 g/DL↓。
2.1.3 加强巡视 护士在患者进餐时巡视病房，及时了解患者进食情况，若有不符合饮食要求的应及时纠正，并给于正确的指导，以减少对食道粘膜及肾功能的损害。为患者创造一个清洁、舒适的环境就餐。
2.2 皮肤护理 在放射过程中会出现不同程度的皮肤反应和损伤，加强患者照射野皮肤的观察和护理，有利于放射治疗的顺利进行[8]。
2.2.1 自我宣教 为减轻皮肤损伤的程度，在放疗前及放疗中做好宣教，照射野皮肤保持清洁干燥；禁忌用肥皂、沐浴露等碱性洗液清洗；避免阳光直接照射；避免用过冷过热的水清洗，不用粗糙的毛巾擦洗，用温水清洗，用棉质毛巾轻轻吸干；穿棉质宽松的衣服，减少皮肤摩擦；不做颈静脉穿刺留针；修剪指甲，不抓挠；不粘胶布，女性不配带项链。放射标记模糊不清时，及时请医生补画，切勿自行图畫，以免影响疗效。
2.2.2 放射性皮肤损伤的护理 放射性皮肤反应按皮肤损伤区的病理变化分4度[9]。Ⅰ度为照射野局部皮肤潮红，称为放射性红斑反应；Ⅱ度局部皮肤干性脱皮、瘙痒；亦称湿性放射性皮肤反应，照射区皮肤组织水肿及炎性浸润，出现水疱，表皮渗液，表面脱皮；Ⅳ度则发生急性放射性皮肤溃疡、糜烂，并有恶臭味。Ⅰ度是正常的放射性皮肤反应，无需特殊治疗，保持平和的心态应对皮肤反应。Ⅱ度反应时忌用手剥脱皮，瘙痒时忌用碘伏、酒精等药物擦拭，可涂消毒干燥的滑石粉每日3次。Ⅲ度以上出现湿性反应时，重点是保持创面清洁，促进愈合。采用暴露疗法，用生理盐水清洗创面，用贝复剂局部外喷，安信纳米凝胶3次/日外涂，出现较大水泡是，用无菌针筒抽液，出现溃疡、糜烂时，暂停放疗，等溃疡、糜烂控制后在继续放疗。本例患者出现色素沉着，属于干性反应，经过处理后未出现湿性反应，出院时皮肤完整，色素沉着存在，在治疗结束后2-3个月退去。
2.2.3 皮肤水肿的护理 患者入院时全身皮肤凹陷性水肿，因水肿患者的皮肤感觉障碍，对冷、热、痛等刺激不敏感，由于末梢循环较差，皮肤温度也较低，因此做好基础护理是尤为重要。保持床单整洁、平整、穿干净棉质衣服，勤换洗，床边不放锋利的物品；睡三马气垫床，定时翻身，每2小时一次，每次翻身时按摩骨突部位，预防褥疮的发生；各种穿刺前严密消毒，严格执行无菌技术，控制输液速度，穿刺后用无菌干棉签按压至不渗液为止；每天定时监测体重、腹围、记录出入量，为调节水量和用药提供依据。经过实施上述护理措施后，患者未出现褥疮等并发症。 2.3 放疗反应的护理
2.3.1 放射性食管炎的护理 食管炎是放疗中较多见的并发症。放射性食管炎的临床症状：放疗开始后1～2周，食管受量10～20 Gy时，即可发生食管黏膜放射水肿，可加重吞咽困难，放射开始后3-4周，食管受照射剂量达30～40 Gy时可出现下咽疼痛和胸骨后疼痛，直至放疗结束后1～3个月逐渐消失[10]。患者放射至25Gy是出现胸痛，嘱保持口腔清洁，每次进食后温开水漱口，洗必泰漱口液含漱，减少细菌侵入引起食管炎或加重食管炎； 0.9%的生理盐水500ml加庆大霉素24万单位加地塞米松10毫克加弥可保1毫克混合配置，每次餐前10分钟10ml口服，既减轻了进食时疼痛，也有减轻食道粘膜水肿、炎症；康复新液10ml口服3次/天以促进粘膜修复。一旦有胸骨后疼痛加剧，痰中带血是应警惕食道穿孔或出血，应暂停放疗，X线摄片及时处理。经过上述处理患者放疗结束后胸痛较前减轻，未见加重。
2.3.2 放射性肺炎的护理 在放射治疗中部分病人会出现放射性肺炎，有咳嗽、咳痰、胸闷气急等症状，一旦发生应停止放疗，嘱患者卧床休息，吸氧、雾化吸入、保持呼吸道通畅、用大剂量激素、抗生素，适当应用抗阻胺药物减少血管的渗透性，给于心理安慰。
2.3.3 骨髓抑制的护理 大部分放射治疗的患者都会出现骨髓抑制，放疗前后应查肝肾功能、血常规，治疗中每周查血常规一次，若白細胞下降到2.0×109/L应停止放疗，保护性隔离，同时用集落细胞刺激因子升白治疗，严格无菌操作，保持病房清洁，每天用紫外线空气消毒，减少探视，不去公共场所，外出检查室应带口罩，不接触感冒等患者，以免交叉感染。本例患者白细胞3.9千/μl↓，血红蛋白8.8g/dL↓，血小板206千/μl↓中性粒细胞3.1千/μl。
2.4 出院宣教 嘱患者出院后合理安排饮食，减少食道刺激及加重肾功能损伤，注意休息，合理安排休息，劳逸结合，保持设野区皮肤及全身水肿皮肤，注意保持口腔清洁；出院后定期复查血常规、肝肾功能，每周一次；按医嘱服药，保持心情愉快、乐观；2个月后放疗科门诊复查，膜性肾病至肾内科门诊复查。如有特殊不适及时返院检查治疗。
3 小结
食道癌放射治疗疗效好，在合并膜性肾病的同时，增加了放疗期间的并发症的发生，会使患者放弃治疗，因此放疗期间精心的护理十分重要。严密的观察病情、及时发现病情变化、耐心的指导饮食调理、严格无菌操作、加强心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心、提高生活质量、减少痛苦。
参考文献：
[1] 于金明，殷蔚伯，李宝生.肿瘤精确放射治疗学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：694-695
[2] 殷蔚伯，谷铣之，主编.肿瘤放射治疗学[M].第3版.上海科学技术出版社，2002.605
[3] 史伟.膜性肾病概括，临床肾病杂志[J] .2009.9.（5） 196-197
[4] 严爱武. 食管癌放疗患者的饮食护理[J] . 中国实用护理杂志2006，22（11）：46
[5][6] 王晓艳 肾病饮食的指导和分类管理[J] .中国现代医药杂志 2009，8（3）：68-69
[7] 宋亚军.食管癌放疗后多次食管梗阻1例的原因分析与护理干预[J] 护理与康复 2009，8（12）1066-1067
[8] 王力秋.60例乳腺癌患者放射治疗的临床观察与护理[J] .社区医学杂志，2007，5（2）：77-78.
[9] 徐燮渊，俞受程，曾逖闻.现代肿瘤放射治疗学[M] .北京：人民军医出版社，2000.725
[10] 杨建清. 食管癌放疗引起放射性食管炎的护理[J] .肿瘤研究与临床，2005，17：69-70
【中图分类号】R248.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0290-01
食道癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率仅此于胃癌，据第二位[1]。放射治疗（简称放疗）是目前治疗食道癌主要的、有效的、安全的手段之一[2]。膜性肾病（MN）是成人肾病综合征（NS）常见的病理类型，约占成人NS的33%[3]，本院于2010年3月10日收治1例食道癌合并膜性肾病的患者，经过积极的治疗和精心的护理，顺利完成放疗，现将护理体会介绍如下。
1 病例简介
患者，男，41岁，因“声音嘶哑半年余，进行性吞咽困难4月”于2010年3月10日入院，胃镜提示：食道上段癌，病理提示：（食道上段）中分化鳞状细胞癌，既往有膜性肾病病史，门诊拟“食道上段癌，膜性肾病”收入院。入院完善各项检查后取瘤区6 mv—线D95包绕PTVDT6000cGy/30F多野等中心放疗。入院时尿常规示：尿蛋白+3（3.0g/1）↑，血肾功能尿微量白蛋白2367.6ng/g.Cr↑，尿免疫球蛋白G568.4mg/g.Cr， ↑，尿转铁蛋白194.88ng/g.Cr↑，尿al微球蛋白46.33mg/g.Cr↑，尿NAG酶55.6U/g.Cr↑，生化示总蛋白4.13g/dL↓，白蛋白1.68 g/DL↓，放疗期间患者出现咳嗽伴胸痛、设野去皮肤色素沉着等放疗反应，全身水肿、尿少等，住院期间以强的松治疗肾病，55mg起始量，同时予静脉补充人血白蛋白，并泮立苏制酸，速碧林抗凝，予2010年5月4号顺利完成放疗予以出院，出院时强的松减量至20mg。
2 护理
2.1 饮食护理 中晚期食管癌的患者大都不同程度地存有进食梗阻，病变的食管失去了弹性，加之放疗后引起的局部水肿，勉强进食不但会加重进食困难，也可能会使局部出血、穿孔的几率增大[4]。人体内大量的代谢物及饮食中摄入过多的水份、钠、钾、磷、酸性代谢产物都需经肾脏排泄[5]，肾病患者中经常由于错误饮食而出现多种并发症或加重病情[6]。因此患食道癌合并膜性肾病的患者如何合理的安排饮食非常重要。
2.1.1 减少食物对食管粘膜的刺激 患者进行性吞咽困难，为减少对食管黏膜的化学刺激[7]，患者戒烟戒酒、忌食辛辣刺激食物；食物温度不宜过高；食用骨头汤和吃鱼时注意骨头和鱼刺，以免刺伤食道粘膜；禁吃粗纤维食物如竹笋、芹菜等以免损伤食道粘膜；食用肉类时，例如瘦肉、鸡肉、鸭肉时捣成泥，以减少梗阻的发生率；根据患者吞咽困难和食道粘膜水肿情况而定调节饮食，流质或半流质，细嚼慢咽。根据病情给予5%GNS+10%GS+VitC2.0+Vitb60.2+20%力能250ml+8.5%乐凡命250ml静脉高营养治疗。患者配合好，吞咽困难存在，进食半流质，未出现食道梗阻情况。
2.1.2 低盐低蛋白饮食 患者有膜性肾病并全身水肿、蛋白尿、血白蛋白1.68 g/DL↓，严格按照低盐低蛋白的要求来饮食，食盐每天不超过2克，不吃腌制品、腐乳等。限制豆腐、豆制品等植物蛋白的摄入，以免增加肾脏负担，为了保证营养和机体需要，每天必须摄入适量的优质蛋白，每天一袋250毫升的牛奶、一个鸡蛋、少许瘦肉。每天静脉补充人血白蛋白50-100毫升，速尿20-40毫克人血白蛋白后静脉推注。患者饮食控制好，白蛋白升至2.83 g/DL↓。
2.1.3 加强巡视 护士在患者进餐时巡视病房，及时了解患者进食情况，若有不符合饮食要求的应及时纠正，并给于正确的指导，以减少对食道粘膜及肾功能的损害。为患者创造一个清洁、舒适的环境就餐。
2.2 皮肤护理 在放射过程中会出现不同程度的皮肤反应和损伤，加强患者照射野皮肤的观察和护理，有利于放射治疗的顺利进行[8]。
2.2.1 自我宣教 为减轻皮肤损伤的程度，在放疗前及放疗中做好宣教，照射野皮肤保持清洁干燥；禁忌用肥皂、沐浴露等碱性洗液清洗；避免阳光直接照射；避免用过冷过热的水清洗，不用粗糙的毛巾擦洗，用温水清洗，用棉质毛巾轻轻吸干；穿棉质宽松的衣服，减少皮肤摩擦；不做颈静脉穿刺留针；修剪指甲，不抓挠；不粘胶布，女性不配带项链。放射标记模糊不清时，及时请医生补画，切勿自行图畫，以免影响疗效。
2.2.2 放射性皮肤损伤的护理 放射性皮肤反应按皮肤损伤区的病理变化分4度[9]。Ⅰ度为照射野局部皮肤潮红，称为放射性红斑反应；Ⅱ度局部皮肤干性脱皮、瘙痒；亦称湿性放射性皮肤反应，照射区皮肤组织水肿及炎性浸润，出现水疱，表皮渗液，表面脱皮；Ⅳ度则发生急性放射性皮肤溃疡、糜烂，并有恶臭味。Ⅰ度是正常的放射性皮肤反应，无需特殊治疗，保持平和的心态应对皮肤反应。Ⅱ度反应时忌用手剥脱皮，瘙痒时忌用碘伏、酒精等药物擦拭，可涂消毒干燥的滑石粉每日3次。Ⅲ度以上出现湿性反应时，重点是保持创面清洁，促进愈合。采用暴露疗法，用生理盐水清洗创面，用贝复剂局部外喷，安信纳米凝胶3次/日外涂，出现较大水泡是，用无菌针筒抽液，出现溃疡、糜烂时，暂停放疗，等溃疡、糜烂控制后在继续放疗。本例患者出现色素沉着，属于干性反应，经过处理后未出现湿性反应，出院时皮肤完整，色素沉着存在，在治疗结束后2-3个月退去。
2.2.3 皮肤水肿的护理 患者入院时全身皮肤凹陷性水肿，因水肿患者的皮肤感觉障碍，对冷、热、痛等刺激不敏感，由于末梢循环较差，皮肤温度也较低，因此做好基础护理是尤为重要。保持床单整洁、平整、穿干净棉质衣服，勤换洗，床边不放锋利的物品；睡三马气垫床，定时翻身，每2小时一次，每次翻身时按摩骨突部位，预防褥疮的发生；各种穿刺前严密消毒，严格执行无菌技术，控制输液速度，穿刺后用无菌干棉签按压至不渗液为止；每天定时监测体重、腹围、记录出入量，为调节水量和用药提供依据。经过实施上述护理措施后，患者未出现褥疮等并发症。 2.3 放疗反应的护理
2.3.1 放射性食管炎的护理 食管炎是放疗中较多见的并发症。放射性食管炎的临床症状：放疗开始后1～2周，食管受量10～20 Gy时，即可发生食管黏膜放射水肿，可加重吞咽困难，放射开始后3-4周，食管受照射剂量达30～40 Gy时可出现下咽疼痛和胸骨后疼痛，直至放疗结束后1～3个月逐渐消失[10]。患者放射至25Gy是出现胸痛，嘱保持口腔清洁，每次进食后温开水漱口，洗必泰漱口液含漱，减少细菌侵入引起食管炎或加重食管炎； 0.9%的生理盐水500ml加庆大霉素24万单位加地塞米松10毫克加弥可保1毫克混合配置，每次餐前10分钟10ml口服，既减轻了进食时疼痛，也有减轻食道粘膜水肿、炎症；康复新液10ml口服3次/天以促进粘膜修复。一旦有胸骨后疼痛加剧，痰中带血是应警惕食道穿孔或出血，应暂停放疗，X线摄片及时处理。经过上述处理患者放疗结束后胸痛较前减轻，未见加重。
2.3.2 放射性肺炎的护理 在放射治疗中部分病人会出现放射性肺炎，有咳嗽、咳痰、胸闷气急等症状，一旦发生应停止放疗，嘱患者卧床休息，吸氧、雾化吸入、保持呼吸道通畅、用大剂量激素、抗生素，适当应用抗阻胺药物减少血管的渗透性，给于心理安慰。
2.3.3 骨髓抑制的护理 大部分放射治疗的患者都会出现骨髓抑制，放疗前后应查肝肾功能、血常规，治疗中每周查血常规一次，若白細胞下降到2.0×109/L应停止放疗，保护性隔离，同时用集落细胞刺激因子升白治疗，严格无菌操作，保持病房清洁，每天用紫外线空气消毒，减少探视，不去公共场所，外出检查室应带口罩，不接触感冒等患者，以免交叉感染。本例患者白细胞3.9千/μl↓，血红蛋白8.8g/dL↓，血小板206千/μl↓中性粒细胞3.1千/μl。
2.4 出院宣教 嘱患者出院后合理安排饮食，减少食道刺激及加重肾功能损伤，注意休息，合理安排休息，劳逸结合，保持设野区皮肤及全身水肿皮肤，注意保持口腔清洁；出院后定期复查血常规、肝肾功能，每周一次；按医嘱服药，保持心情愉快、乐观；2个月后放疗科门诊复查，膜性肾病至肾内科门诊复查。如有特殊不适及时返院检查治疗。
3 小结
食道癌放射治疗疗效好，在合并膜性肾病的同时，增加了放疗期间的并发症的发生，会使患者放弃治疗，因此放疗期间精心的护理十分重要。严密的观察病情、及时发现病情变化、耐心的指导饮食调理、严格无菌操作、加强心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心、提高生活质量、减少痛苦。
参考文献：
[1] 于金明，殷蔚伯，李宝生.肿瘤精确放射治疗学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：694-695
[2] 殷蔚伯，谷铣之，主编.肿瘤放射治疗学[M].第3版.上海科学技术出版社，2002.605
[3] 史伟.膜性肾病概括，临床肾病杂志[J] .2009.9.（5） 196-197
[4] 严爱武. 食管癌放疗患者的饮食护理[J] . 中国实用护理杂志2006，22（11）：46
[5][6] 王晓艳 肾病饮食的指导和分类管理[J] .中国现代医药杂志 2009，8（3）：68-69
[7] 宋亚军.食管癌放疗后多次食管梗阻1例的原因分析与护理干预[J] 护理与康复 2009，8（12）1066-1067
[8] 王力秋.60例乳腺癌患者放射治疗的临床观察与护理[J] .社区医学杂志，2007，5（2）：77-78.
[9] 徐燮渊，俞受程，曾逖闻.现代肿瘤放射治疗学[M] .北京：人民军医出版社，2000.725
[10] 杨建清. 食管癌放疗引起放射性食管炎的护理[J] .肿瘤研究与临床，2005，17：69-70