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摘 要：随着政府对医疗机构的财政投入的减少，在医疗服务机构公益性的前提下其市场化程度增加，不合理的医疗费用增长现象逐年加剧，为了控制我国不合理的医疗费用增长现象，本研究从当前的医疗费用消费现况入手，从医疗的四方三角关系来就如何改善医疗情况控制医疗费用提出几点建议。
关键词：医疗费用控制；医疗保险机构；四方三角关系
引言
在社会和经济不断发展的当下，我国的医疗保险机制也在不断的创新和改革，在扩大医疗保险的覆盖面的同时也增长了医疗费用。随着老龄化社会的到来，这个问题将更加的受到大众关注，如何在增加医疗保险的同时控制医疗费用的支出，是一个值得探讨的问题。
医疗保险，是一种为了抵抗疾病风险的保险。是一种以合同的方式先向人们收取一定的医疗保险费，用这笔费用建立一个医疗保险基金，当缴保金者患上疾病去到相应的医院当中就医时产生的一部分医疗费用就由医疗保险基金进行提供。医疗保险的作用就是一种对未知风险的转移手段，减低缴保金者在意外发生时承担的经济负担。用来减少个人充分利用医疗服务的经济障碍，提高医疗服务的可利用性。我国的医疗保险主要有三方面组成，分别是：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。
医疗费用指的是在医疗保险范围内用于赔付发生的医疗服务的直接费用。随着经济水平的提高，科学技术的发展，医疗费用会随着有一定的提高，这是一个合理的现象，而一些由于重复参保，提供过度的不必要的服务而增加患者的经济压力的这一部分医疗费用则是不合理的，本文所指的医疗费用控制则是指的控制这一不合理的医疗费用的增长。
四方三角关系中四方指的是医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者和政府，前三者之间的关系较为复杂和重要，而政府处于更高一级的地位，对前三者起调控作用。
一、当前我国医疗费用消费现况
据不完全统计，直到2013年初为止，我国的基本医疗保险支出达到7952亿元、城镇基本医疗相较于上年有大幅增长的趋势，新农合基金的支出与上年相比增长了一倍。从1990年直到2010年为止，我国卫生总费用翻了将近三番。近几年出现的“看病难”“生不起病”等等新语出现也侧面的反映出当前医疗费用在收取方面存在一定的不合理性，如何更好的控制医疗费用的不合理增长是政府和医疗机构目前值得思考和急需解决的问题。
在我国目前存在的医疗费用问题基础上，从四方三角关系入手，来对当前存在的医疗费用不合理增长现象进行分析
1.政府存在的问题。医院作为一个公益性的机构，其财政来源有相当一部分是从政府拨款来的，而政府对医院的拨款数额不到位就会出现医生过分追求经济效益而诱导不必要的医疗服务的产生，再加上医院的监管力度不到位，导致患者经济负担增重，医疗服务质量下降。
同时在调控方面，政府在制定相对应的机制规范时条例模糊不清，规范的可执行性不强导致了出现病人重复参保、骗保、套保等等不良现象发生，而这些违规行为会加重不合理医疗费用的增长。
2.医疗服务者存在的问题。由于政府对于医疗服务机构的补偿资金拨款逐渐降低后，医疗机构逐步市场化，而医疗机构增加收益的方式可能过于激进，比如：以药养医、诱导服务消费等等现象的出现使得医疗服务费用极速的增加。医疗机构提出的总额预付等等方法虽然可以很好的抑制医疗费用的增长，但是会有部分投机取巧的医疗人员通过降低医疗服务的质量，间接损害病人的利益来达到控费的要求。这个做法是非常不可取的。
3.被保险人存在的问题。相关数据表明，全国各地大约有将近1亿居民重复参保，此时政府在这方面财政投入将会翻一番以上，极度增加了国家的财政负担。同时，当前正在实行的医疗费用实时报销制度也会导致一次生病，多头报销，这对增加不合理的医疗费用无疑是有很大的推动作用的。
4.医疗保险机构存在的问题。医疗保险机构控费机制本意是要控制不合理医疗费用的增长，然后现有的控费机制不仅在控制不合理医疗费用的增长，还对合理的医疗费用增长起到了抑制的作用。其中起付线、封顶线在抑制了低收入人群享受更好的医疗服务的同时增加了高收入人群的不合理医疗费用的增长。违背了控费机制的本意。
二、如何改善医疗情况和控费措施
1.政府应当采取的改善措施。由于医疗费用的不合理增长有一部分原因是由于政府的财政投入少，那么一定程度上增加政府的财政投入就可以改善这一现象，同时还保证了医疗机构的公益性，防止医疗机构的过度市场化，为了防止以药养医的情况恶化，政府要出台一系列的诊疗与药物销售分开的制度条例，切实控制医生诱导医疗服务需求的行为。
同时，政府作为协调医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者的角色，要对三者关系起规范、协调、监督的作用。要不断的完善医疗服务过程中存在的非法行为，和相关医疗保险制度在医疗服务过程当中存在的管理漏洞，从根源上杜绝违法行为。同时还要担负起找出降低医疗费用成本的重任，从而降低不合理医疗费用的增长速度，最终实现全民健康。
2.医疗服务者应当采取的改善方式。医疗保险机构应当转化当前的内控模式，逐步改变为以控制、监督为主的模式，加强医疗服务者自身的管理，以降低医疗费用成本来获得利益，而不是一味的提高医疗服务费用。比如采用临床路径——一套针对患者本身疾病情况而制定的最佳治疗护理方案，可以提高工作的效率，减少对医疗机构不必要的医疗资源的浪费，规范入院手续、诊断流程。大大的降低了医疗服务成本。让患者放心的同时，让医生省心。
3.被保险人。要消除重复参保这一现象，加快城乡医保统筹，加快实现基本医疗保险制度的并轨的脚步，各个医疗服务机构要学会运用现代化技术，提高在医疗信息共享方面对现代高科技仪器的运用水平，加强各个地方的各水平的医疗信息的共享，做到根源上杜绝重复参保。
4.医疗保险机构应当采取的改善方式。采用用共付比例制度取代起付线和封顶线制度是一个值得尝试的方法，共付比例一方面可以有效地预防被保险者道德风险、提高效率、降低医疗服务成本，另一方面也可以有效地对高收入人群的不合理医疗费用的增长进行控制同时也不会抑制低收入人群的合理医疗费用的增长。
由于医疗费用的付费制度（按服务单元付费、按人头付费、按病种付费等等）一系列付费方式在控制不合理医疗费用的增长放面都有其不足的一面。因此，复合型医疗付费制度是值得被考虑和尝试的，本研究建议在总额预付制度下的前提下，实行多种复合支付方式。例如：精神病、老年护理一类由于床位利用率高、床位费用波动幅度小的特点可以实行按床位使用时间付费等等。
三、结论
由于不合理医疗费用的增长是由多方面相互作用造成的，而不单单是一方的不当行为引起的。要从宏观的角度多方面的来对这个问题进行分析思考，解决这个问题要充分了解医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者和政府四者之间的关系和充分利用四者的在这个关系之间的角色地位，通过对疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者和政府四者的当前存在的不足之处的改善，从而抑制我国存在的不合理的医疗费用增长现象，促进医疗机构的健康发展，从而保障社会公民的健康。（作者单位：云南省大理市妇幼保健院）
参考文献：
[1]徐力新：《公立医院取消药品加成后的医疗价格机制探讨》，载《中国卫生经济》，2013年11期，第63-64页
[2]邓益坚，周志迎，刘宏裕，熊剑：《医疗服务项目价格管理与医疗费用控制的实证研究》，载《中国卫生经济》，2013年第7期，第32-34页
[3]邓益坚，周志迎，刘宏裕，熊剑：《医疗服务项目价格管理与医疗费用控制研究》，载《中国卫生经济》，2013年第7期，第35-37页
关键词：医疗费用控制；医疗保险机构；四方三角关系
引言
在社会和经济不断发展的当下，我国的医疗保险机制也在不断的创新和改革，在扩大医疗保险的覆盖面的同时也增长了医疗费用。随着老龄化社会的到来，这个问题将更加的受到大众关注，如何在增加医疗保险的同时控制医疗费用的支出，是一个值得探讨的问题。
医疗保险，是一种为了抵抗疾病风险的保险。是一种以合同的方式先向人们收取一定的医疗保险费，用这笔费用建立一个医疗保险基金，当缴保金者患上疾病去到相应的医院当中就医时产生的一部分医疗费用就由医疗保险基金进行提供。医疗保险的作用就是一种对未知风险的转移手段，减低缴保金者在意外发生时承担的经济负担。用来减少个人充分利用医疗服务的经济障碍，提高医疗服务的可利用性。我国的医疗保险主要有三方面组成，分别是：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。
医疗费用指的是在医疗保险范围内用于赔付发生的医疗服务的直接费用。随着经济水平的提高，科学技术的发展，医疗费用会随着有一定的提高，这是一个合理的现象，而一些由于重复参保，提供过度的不必要的服务而增加患者的经济压力的这一部分医疗费用则是不合理的，本文所指的医疗费用控制则是指的控制这一不合理的医疗费用的增长。
四方三角关系中四方指的是医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者和政府，前三者之间的关系较为复杂和重要，而政府处于更高一级的地位，对前三者起调控作用。
一、当前我国医疗费用消费现况
据不完全统计，直到2013年初为止，我国的基本医疗保险支出达到7952亿元、城镇基本医疗相较于上年有大幅增长的趋势，新农合基金的支出与上年相比增长了一倍。从1990年直到2010年为止，我国卫生总费用翻了将近三番。近几年出现的“看病难”“生不起病”等等新语出现也侧面的反映出当前医疗费用在收取方面存在一定的不合理性，如何更好的控制医疗费用的不合理增长是政府和医疗机构目前值得思考和急需解决的问题。
在我国目前存在的医疗费用问题基础上，从四方三角关系入手，来对当前存在的医疗费用不合理增长现象进行分析
1.政府存在的问题。医院作为一个公益性的机构，其财政来源有相当一部分是从政府拨款来的，而政府对医院的拨款数额不到位就会出现医生过分追求经济效益而诱导不必要的医疗服务的产生，再加上医院的监管力度不到位，导致患者经济负担增重，医疗服务质量下降。
同时在调控方面，政府在制定相对应的机制规范时条例模糊不清，规范的可执行性不强导致了出现病人重复参保、骗保、套保等等不良现象发生，而这些违规行为会加重不合理医疗费用的增长。
2.医疗服务者存在的问题。由于政府对于医疗服务机构的补偿资金拨款逐渐降低后，医疗机构逐步市场化，而医疗机构增加收益的方式可能过于激进，比如：以药养医、诱导服务消费等等现象的出现使得医疗服务费用极速的增加。医疗机构提出的总额预付等等方法虽然可以很好的抑制医疗费用的增长，但是会有部分投机取巧的医疗人员通过降低医疗服务的质量，间接损害病人的利益来达到控费的要求。这个做法是非常不可取的。
3.被保险人存在的问题。相关数据表明，全国各地大约有将近1亿居民重复参保，此时政府在这方面财政投入将会翻一番以上，极度增加了国家的财政负担。同时，当前正在实行的医疗费用实时报销制度也会导致一次生病，多头报销，这对增加不合理的医疗费用无疑是有很大的推动作用的。
4.医疗保险机构存在的问题。医疗保险机构控费机制本意是要控制不合理医疗费用的增长，然后现有的控费机制不仅在控制不合理医疗费用的增长，还对合理的医疗费用增长起到了抑制的作用。其中起付线、封顶线在抑制了低收入人群享受更好的医疗服务的同时增加了高收入人群的不合理医疗费用的增长。违背了控费机制的本意。
二、如何改善医疗情况和控费措施
1.政府应当采取的改善措施。由于医疗费用的不合理增长有一部分原因是由于政府的财政投入少，那么一定程度上增加政府的财政投入就可以改善这一现象，同时还保证了医疗机构的公益性，防止医疗机构的过度市场化，为了防止以药养医的情况恶化，政府要出台一系列的诊疗与药物销售分开的制度条例，切实控制医生诱导医疗服务需求的行为。
同时，政府作为协调医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者的角色，要对三者关系起规范、协调、监督的作用。要不断的完善医疗服务过程中存在的非法行为，和相关医疗保险制度在医疗服务过程当中存在的管理漏洞，从根源上杜绝违法行为。同时还要担负起找出降低医疗费用成本的重任，从而降低不合理医疗费用的增长速度，最终实现全民健康。
2.医疗服务者应当采取的改善方式。医疗保险机构应当转化当前的内控模式，逐步改变为以控制、监督为主的模式，加强医疗服务者自身的管理，以降低医疗费用成本来获得利益，而不是一味的提高医疗服务费用。比如采用临床路径——一套针对患者本身疾病情况而制定的最佳治疗护理方案，可以提高工作的效率，减少对医疗机构不必要的医疗资源的浪费，规范入院手续、诊断流程。大大的降低了医疗服务成本。让患者放心的同时，让医生省心。
3.被保险人。要消除重复参保这一现象，加快城乡医保统筹，加快实现基本医疗保险制度的并轨的脚步，各个医疗服务机构要学会运用现代化技术，提高在医疗信息共享方面对现代高科技仪器的运用水平，加强各个地方的各水平的医疗信息的共享，做到根源上杜绝重复参保。
4.医疗保险机构应当采取的改善方式。采用用共付比例制度取代起付线和封顶线制度是一个值得尝试的方法，共付比例一方面可以有效地预防被保险者道德风险、提高效率、降低医疗服务成本，另一方面也可以有效地对高收入人群的不合理医疗费用的增长进行控制同时也不会抑制低收入人群的合理医疗费用的增长。
由于医疗费用的付费制度（按服务单元付费、按人头付费、按病种付费等等）一系列付费方式在控制不合理医疗费用的增长放面都有其不足的一面。因此，复合型医疗付费制度是值得被考虑和尝试的，本研究建议在总额预付制度下的前提下，实行多种复合支付方式。例如：精神病、老年护理一类由于床位利用率高、床位费用波动幅度小的特点可以实行按床位使用时间付费等等。
三、结论
由于不合理医疗费用的增长是由多方面相互作用造成的，而不单单是一方的不当行为引起的。要从宏观的角度多方面的来对这个问题进行分析思考，解决这个问题要充分了解医疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者和政府四者之间的关系和充分利用四者的在这个关系之间的角色地位，通过对疗保险机构、被保险人、医疗服务提供者和政府四者的当前存在的不足之处的改善，从而抑制我国存在的不合理的医疗费用增长现象，促进医疗机构的健康发展，从而保障社会公民的健康。（作者单位：云南省大理市妇幼保健院）
参考文献：
[1]徐力新：《公立医院取消药品加成后的医疗价格机制探讨》，载《中国卫生经济》，2013年11期，第63-64页
[2]邓益坚，周志迎，刘宏裕，熊剑：《医疗服务项目价格管理与医疗费用控制的实证研究》，载《中国卫生经济》，2013年第7期，第32-34页
[3]邓益坚，周志迎，刘宏裕，熊剑：《医疗服务项目价格管理与医疗费用控制研究》，载《中国卫生经济》，2013年第7期，第35-37页