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摘 要目的:探讨妊娠合并外科急腹症的诊断与处理方法。方法:对我院2003年1月至2008年12月共收治的34例妊娠合并外科急腹症患者的临床资料,疾病类型及治疗进行回顾性分析。结果:妊娠合并外科急腹症以急性阑尾炎、急性胰腺炎最为常见。结论:妊娠合并外科急腹症的临床特点与非孕期有些不同, 容易造成误诊, 应引起妇产科和外科医生的高度重视。
关键词妊娠;并发症;急腹症; 临床分析
妊娠合并外科急腹症临床较少见,但以其进展快, 变化多, 处理复杂而成为急腹症的难点, 特别是中晚期妊娠合并外科急腹症, 由于腹部解剖位置改变使腹部体征不典型, 同时在治疗上要顾及胎儿的预后, 给诊断和治疗带来一定的困难。我院自2003年1月至2008年12 月共收治妊娠中晚期合并外科急腹症病人34例, 现报道如下:
1资料与方法
1.1临床资料
2003至2008年我院收治34例妊娠合并急腹症患者,平均年龄25 (20～35)岁, 孕周13+2～35+3周。
1.2妊娠合并急腹症类型
34例病例中,急腹症为急性阑尾炎14例, 占41.18 % ;急性胰腺炎9例, 占26.47% ;急性胆囊炎胆石症4例,占11.76 %;卵巢肿瘤蒂扭转4例,占11.76%;泌尿系结石2例,占5.88%;急性肠梗阻1例, 占2.94 % 。
1.3临床表现
34例患者均以急性腹痛为主,伴恶心呕吐27例,发热12例,腹部固定压痛27例,腹部反跳痛20例,腹肌紧张18例,血白细胞升高32例,血清淀粉酶升高1倍以上4例。
2讨论
2.1妊娠期急腹症发生率
妊娠期急腹症较少见, 曹泽毅[1]报到为1.53%,本组为0.8%,以急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、急性胆囊炎为主。
2.2妊娠期急腹症的临床特点
妊娠期生理改变使急腹症临床症状体征不典型, 妊娠期子宫膨大,覆盖盆腹腔脏器,下腹部疾病引起疼痛症状不明显,孕酮增多,使胃排空延迟,食管下段括约肌张力降低,出现食物返流,常有恶心、呕吐、腹痛等不适,易与急腹症状混淆。
妊娠使子宫增大并右旋,胃和小肠上移,阑尾向外上方移位,压迫输尿管骨盆段;腹壁牵伸扩张,反应性降低,肌紧张变得轻微,增加了急腹症的诊断难度。妊娠期血容量、心排出量及周围血流均增加,血细胞比容下降,孕32～34周时降至0.32～0.34,白细胞计数上升,血沉增快,血清碱性磷酸酶和淀粉酶轻度上升,急腹症时评价这些指标有一定困难。
妊娠合并急腹症的临床特点,在诊断方面应详细询问病史、熟练掌握正常妊娠的解剖和生理改变,并借助一些辅助检查,如B超、X线、血象、血尿淀粉酶等进行综合分析,加强专科会诊,可降低误诊率。B超检查由于其无创、安全,可反复进行,诊断价值高,可以提高急腹症诊断率。X线由于对胎儿有不良影响,不主张应用;血尿淀粉酶的测定有助于急性胰腺炎的诊断,所有可疑患者均应检查。
3治疗及处理
3.1治疗
妊娠合并急腹症除考虑疾病原发灶的治疗外,还应考虑流产、早产、胎儿存活及产妇的生命安全。妊娠合并急腹症的治疗原则与非妊娠急腹症有所区别[2],而不同的急腹症其治疗原则不同。
妊娠合并阑尾炎病变发展迅速,易发生穿孔继发弥漫性腹膜炎,危及母婴安全。因此,妊娠期急性阑尾炎一旦确诊应积极手术治疗,除非起病缓慢且症状较轻的患者,可给予抗生素保守治疗,并密切观察病情变化,病情加重时,及时改用手术治疗。多数学者认为妊娠期阑尾炎早期手术并不增加胎儿的丢失率,而延迟手术则可能加重阑尾的炎性改变,增加孕妇的并发症。中期妊娠时手术以右腹直肌旁切口为宜,右侧略垫高30度使子宫左移,以利于术野暴露。估计胎儿成熟者,可先行腹膜外剖宫产术,再切除阑尾。如腹腔内无严重化脓,多不置引流以免诱发流产、早产。术后应用大剂量广谱抗生素。
妊娠合并急性胆囊炎、胆石症,临床表现为右上腹突发性疼痛,阵发性加剧,向右肩部放射,Murphy征阳性,血白细胞总数及中性粒细胞升高,谷草转氨酶及谷丙转氨酶升高,B超示胆囊增大、壁厚,确诊率高。目前多主张保守治疗,对短期反复发作的中、晚期妊娠患者可手术治疗。胆囊切除术以右肋缘切口较好,术中用深拉钩垫大纱布垫把肝和胃、十二指肠、横结肠轻轻拉开,防止胆汁流向下腹;用拉钩牵拉时以能暴露和操作即可,以免刺激子宫引起流产、早产或胎儿死亡。
卵巢囊肿蒂扭转易发生在中期妊娠,B型超声确诊率高。肿块难以自行复位,故应手术。本组4例均发生于中期妊娠,及时行单侧附件切除术。术前、术后予以保胎治疗,妊娠均得以维持至足月。
妊娠合并胰腺炎常发生在妊娠中期,其病情较非孕期为重,少数出血坏死型可引起母婴死亡。其治疗与非妊娠期相似,轻型患者可保守治疗,禁食、胃肠减压、补液、补热量、维持电解质平衡。重型患者需行手术治疗。本组9例开始均行保守治疗,其中1例患者保守治疗病情加重后手术治疗而痊愈。
妊娠合并泌尿系结石,均有一侧腹部疼痛,患者多伴腰背部剧烈绞痛、血尿,常可采取保守治疗而痊愈,如结石发生嵌顿可手术治疗。
妊娠合并肠梗阻的早期诊断较困难。典型的肠梗阻表现为腹痛、腹胀,肛门停止排气排便, 肠鸣亢进或减弱消失, 但妊娠中晚期上述症状体征可不典型,B型超声可见梗阻以上的肠管扩张迂曲,呈蜂窝状。单纯性的肠梗阻可以短期保守治疗,禁食、胃肠减压、纠正水电角质紊乱,如症状和体征未能缓解,甚至出现绞窄性肠梗阻时,则应及时手术治疗。本组均手术治疗而痊愈。另外考虑到放射线对胎儿的潜在危险, 在入院初病人未行X 线检查而延误诊断。本组2 例因诊断不清, 待出现腹膜炎体征后才行剖腹探查, 但肠管已发生绞窄坏死, 2 例胎儿均未保全, 教训深刻。结合文献[3]我们认为, 中晚期妊娠合并肠梗阻应注意以下几点:①肠梗阻引起的腹痛可闻及高调肠鸣, 疼痛的时间与宫缩无关;②正常分娩时宫缩引起的腹痛不伴有高调肠鸣, 疼痛时伴有宫缩;③妊娠中晚期出现频繁呕吐不能以妊娠本身来解释, 病人的腹痛程度与宫缩强度不符合, 病人腹胀程度与孕周不符合者要考虑肠梗阻的发生。
3.2处理
3.2.1外科情况的处理
妊娠合并外科不同的急腹症有不同的处理原则, 妊娠期急腹症病情发展快, 易引起弥漫性腹膜炎, 危及母婴安全, 早期诊断、早期处理尤为重要。但在实际治疗过程中, 由于多顾及胎儿的情况而延误手术治疗。本组一例坏疽性阑尾炎病人在院外治疗长达20 天之久, 来我院经抢救无效, 最后死于中毒性休克。另一例绞窄性肠梗阻、孕周33+ 3 的病人剧烈腹痛10 小时后才行手术治疗, 术中发现小肠大部坏死, 胎儿死亡。结合文献[4 ]我们认为, 胎儿能否存活不在于手术本身, 而是因为延误诊断或手术引起, 因此强调早期诊断和手术的治疗原则。另外晚期妊娠腹部手术切口选择应根据子宫增大的情况而有所变动, 如阑尾炎应在右侧压痛最明显处选用右腹直肌旁切口, 体位可采用左侧卧位便于阑尾暴露。术中探查力求轻柔简单, 以免刺激子宫收缩导致术后流产或早产, 需放置引流的病例应以烟卷引流为主, 并尽早拔除。
3.2.2产科处理
妊娠合并外科急腹症除考虑原发病外还应考虑流产、早产及胎儿的存活情况, 首先应请产科医生会诊以明确胎儿是否存活, 然后根据病情的严重程度决定取舍。若病人病情重如坏死性胰腺炎, 考虑胎儿死亡不可避免, 则不必考虑胎龄和胎儿存活情况。
如病人原发病不重, 则在积极治疗原发病的同时进行保胎治疗。在30～32 周应尽量不考虑中止妊娠, 以提高胎儿的存活率。有以下情况则应考虑终止妊娠:①避免胎儿因孕母疾病而发生危险;②胎儿出生可改善原发病的情况;③便于腹部疾病的治疗。终止妊娠前应确认胎儿存活情况及了解胎儿的成熟度, 如孕期不足34 周在病情许可情况下可连续二天注射肾上腺皮质激素, 促进胎儿肺成熟。如果继续妊娠,不论是否手术, 都应注意保胎治疗, 特别是手术后更应注意预防性的保胎治疗, 防止出现子宫收缩。临床上常选用口服舒喘灵、硫酸镁静滴以抑制子宫平滑肌收缩。在抗生素的选用上应选择对胎儿无害的广谱抗生素。
总之, 中晚期妊娠合并外科急腹症以尽量抢救母亲的生命为主, 多科配合协作, 同时要作好家属的沟通工作, 以期达到最好的治疗效果。
参考文献
[1] 曹泽毅. 中华妇产科学[M] .第2版 北京: 人民卫生出版社, 2004.608.
[2] 胡春玲. 妊娠合并急腹症110 例临床分析[J] . 中国妇幼保健, 2006 , 21 ( 24 ) : 3380-3381.
[3] 杨伟军. 妊娠合并肠梗阻8 例诊治报告 [J] . 外科理论与实践, 1998 , 3 ( 4) : 221.
[4] 聂哲群、邱芳. 妊娠合并外科急腹症137 例分析[J] . 中国误诊学杂志, 2004 , 4 (6) : 926.
关键词妊娠;并发症;急腹症; 临床分析
妊娠合并外科急腹症临床较少见,但以其进展快, 变化多, 处理复杂而成为急腹症的难点, 特别是中晚期妊娠合并外科急腹症, 由于腹部解剖位置改变使腹部体征不典型, 同时在治疗上要顾及胎儿的预后, 给诊断和治疗带来一定的困难。我院自2003年1月至2008年12 月共收治妊娠中晚期合并外科急腹症病人34例, 现报道如下:
1资料与方法
1.1临床资料
2003至2008年我院收治34例妊娠合并急腹症患者,平均年龄25 (20～35)岁, 孕周13+2～35+3周。
1.2妊娠合并急腹症类型
34例病例中,急腹症为急性阑尾炎14例, 占41.18 % ;急性胰腺炎9例, 占26.47% ;急性胆囊炎胆石症4例,占11.76 %;卵巢肿瘤蒂扭转4例,占11.76%;泌尿系结石2例,占5.88%;急性肠梗阻1例, 占2.94 % 。
1.3临床表现
34例患者均以急性腹痛为主,伴恶心呕吐27例,发热12例,腹部固定压痛27例,腹部反跳痛20例,腹肌紧张18例,血白细胞升高32例,血清淀粉酶升高1倍以上4例。
2讨论
2.1妊娠期急腹症发生率
妊娠期急腹症较少见, 曹泽毅[1]报到为1.53%,本组为0.8%,以急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、急性胆囊炎为主。
2.2妊娠期急腹症的临床特点
妊娠期生理改变使急腹症临床症状体征不典型, 妊娠期子宫膨大,覆盖盆腹腔脏器,下腹部疾病引起疼痛症状不明显,孕酮增多,使胃排空延迟,食管下段括约肌张力降低,出现食物返流,常有恶心、呕吐、腹痛等不适,易与急腹症状混淆。
妊娠使子宫增大并右旋,胃和小肠上移,阑尾向外上方移位,压迫输尿管骨盆段;腹壁牵伸扩张,反应性降低,肌紧张变得轻微,增加了急腹症的诊断难度。妊娠期血容量、心排出量及周围血流均增加,血细胞比容下降,孕32～34周时降至0.32～0.34,白细胞计数上升,血沉增快,血清碱性磷酸酶和淀粉酶轻度上升,急腹症时评价这些指标有一定困难。
妊娠合并急腹症的临床特点,在诊断方面应详细询问病史、熟练掌握正常妊娠的解剖和生理改变,并借助一些辅助检查,如B超、X线、血象、血尿淀粉酶等进行综合分析,加强专科会诊,可降低误诊率。B超检查由于其无创、安全,可反复进行,诊断价值高,可以提高急腹症诊断率。X线由于对胎儿有不良影响,不主张应用;血尿淀粉酶的测定有助于急性胰腺炎的诊断,所有可疑患者均应检查。
3治疗及处理
3.1治疗
妊娠合并急腹症除考虑疾病原发灶的治疗外,还应考虑流产、早产、胎儿存活及产妇的生命安全。妊娠合并急腹症的治疗原则与非妊娠急腹症有所区别[2],而不同的急腹症其治疗原则不同。
妊娠合并阑尾炎病变发展迅速,易发生穿孔继发弥漫性腹膜炎,危及母婴安全。因此,妊娠期急性阑尾炎一旦确诊应积极手术治疗,除非起病缓慢且症状较轻的患者,可给予抗生素保守治疗,并密切观察病情变化,病情加重时,及时改用手术治疗。多数学者认为妊娠期阑尾炎早期手术并不增加胎儿的丢失率,而延迟手术则可能加重阑尾的炎性改变,增加孕妇的并发症。中期妊娠时手术以右腹直肌旁切口为宜,右侧略垫高30度使子宫左移,以利于术野暴露。估计胎儿成熟者,可先行腹膜外剖宫产术,再切除阑尾。如腹腔内无严重化脓,多不置引流以免诱发流产、早产。术后应用大剂量广谱抗生素。
妊娠合并急性胆囊炎、胆石症,临床表现为右上腹突发性疼痛,阵发性加剧,向右肩部放射,Murphy征阳性,血白细胞总数及中性粒细胞升高,谷草转氨酶及谷丙转氨酶升高,B超示胆囊增大、壁厚,确诊率高。目前多主张保守治疗,对短期反复发作的中、晚期妊娠患者可手术治疗。胆囊切除术以右肋缘切口较好,术中用深拉钩垫大纱布垫把肝和胃、十二指肠、横结肠轻轻拉开,防止胆汁流向下腹;用拉钩牵拉时以能暴露和操作即可,以免刺激子宫引起流产、早产或胎儿死亡。
卵巢囊肿蒂扭转易发生在中期妊娠,B型超声确诊率高。肿块难以自行复位,故应手术。本组4例均发生于中期妊娠,及时行单侧附件切除术。术前、术后予以保胎治疗,妊娠均得以维持至足月。
妊娠合并胰腺炎常发生在妊娠中期,其病情较非孕期为重,少数出血坏死型可引起母婴死亡。其治疗与非妊娠期相似,轻型患者可保守治疗,禁食、胃肠减压、补液、补热量、维持电解质平衡。重型患者需行手术治疗。本组9例开始均行保守治疗,其中1例患者保守治疗病情加重后手术治疗而痊愈。
妊娠合并泌尿系结石,均有一侧腹部疼痛,患者多伴腰背部剧烈绞痛、血尿,常可采取保守治疗而痊愈,如结石发生嵌顿可手术治疗。
妊娠合并肠梗阻的早期诊断较困难。典型的肠梗阻表现为腹痛、腹胀,肛门停止排气排便, 肠鸣亢进或减弱消失, 但妊娠中晚期上述症状体征可不典型,B型超声可见梗阻以上的肠管扩张迂曲,呈蜂窝状。单纯性的肠梗阻可以短期保守治疗,禁食、胃肠减压、纠正水电角质紊乱,如症状和体征未能缓解,甚至出现绞窄性肠梗阻时,则应及时手术治疗。本组均手术治疗而痊愈。另外考虑到放射线对胎儿的潜在危险, 在入院初病人未行X 线检查而延误诊断。本组2 例因诊断不清, 待出现腹膜炎体征后才行剖腹探查, 但肠管已发生绞窄坏死, 2 例胎儿均未保全, 教训深刻。结合文献[3]我们认为, 中晚期妊娠合并肠梗阻应注意以下几点:①肠梗阻引起的腹痛可闻及高调肠鸣, 疼痛的时间与宫缩无关;②正常分娩时宫缩引起的腹痛不伴有高调肠鸣, 疼痛时伴有宫缩;③妊娠中晚期出现频繁呕吐不能以妊娠本身来解释, 病人的腹痛程度与宫缩强度不符合, 病人腹胀程度与孕周不符合者要考虑肠梗阻的发生。
3.2处理
3.2.1外科情况的处理
妊娠合并外科不同的急腹症有不同的处理原则, 妊娠期急腹症病情发展快, 易引起弥漫性腹膜炎, 危及母婴安全, 早期诊断、早期处理尤为重要。但在实际治疗过程中, 由于多顾及胎儿的情况而延误手术治疗。本组一例坏疽性阑尾炎病人在院外治疗长达20 天之久, 来我院经抢救无效, 最后死于中毒性休克。另一例绞窄性肠梗阻、孕周33+ 3 的病人剧烈腹痛10 小时后才行手术治疗, 术中发现小肠大部坏死, 胎儿死亡。结合文献[4 ]我们认为, 胎儿能否存活不在于手术本身, 而是因为延误诊断或手术引起, 因此强调早期诊断和手术的治疗原则。另外晚期妊娠腹部手术切口选择应根据子宫增大的情况而有所变动, 如阑尾炎应在右侧压痛最明显处选用右腹直肌旁切口, 体位可采用左侧卧位便于阑尾暴露。术中探查力求轻柔简单, 以免刺激子宫收缩导致术后流产或早产, 需放置引流的病例应以烟卷引流为主, 并尽早拔除。
3.2.2产科处理
妊娠合并外科急腹症除考虑原发病外还应考虑流产、早产及胎儿的存活情况, 首先应请产科医生会诊以明确胎儿是否存活, 然后根据病情的严重程度决定取舍。若病人病情重如坏死性胰腺炎, 考虑胎儿死亡不可避免, 则不必考虑胎龄和胎儿存活情况。
如病人原发病不重, 则在积极治疗原发病的同时进行保胎治疗。在30～32 周应尽量不考虑中止妊娠, 以提高胎儿的存活率。有以下情况则应考虑终止妊娠:①避免胎儿因孕母疾病而发生危险;②胎儿出生可改善原发病的情况;③便于腹部疾病的治疗。终止妊娠前应确认胎儿存活情况及了解胎儿的成熟度, 如孕期不足34 周在病情许可情况下可连续二天注射肾上腺皮质激素, 促进胎儿肺成熟。如果继续妊娠,不论是否手术, 都应注意保胎治疗, 特别是手术后更应注意预防性的保胎治疗, 防止出现子宫收缩。临床上常选用口服舒喘灵、硫酸镁静滴以抑制子宫平滑肌收缩。在抗生素的选用上应选择对胎儿无害的广谱抗生素。
总之, 中晚期妊娠合并外科急腹症以尽量抢救母亲的生命为主, 多科配合协作, 同时要作好家属的沟通工作, 以期达到最好的治疗效果。
参考文献
[1] 曹泽毅. 中华妇产科学[M] .第2版 北京: 人民卫生出版社, 2004.608.
[2] 胡春玲. 妊娠合并急腹症110 例临床分析[J] . 中国妇幼保健, 2006 , 21 ( 24 ) : 3380-3381.
[3] 杨伟军. 妊娠合并肠梗阻8 例诊治报告 [J] . 外科理论与实践, 1998 , 3 ( 4) : 221.
[4] 聂哲群、邱芳. 妊娠合并外科急腹症137 例分析[J] . 中国误诊学杂志, 2004 , 4 (6) : 926.