论文部分内容阅读
在抢救有机磷农药中毒过程中，阿托品是最常用的药物，此类药物通过阻断乙酰胆碱M样作用，减轻及消除中毒所致的毒蕈碱样症状及呼吸中枢抑制。多年来在抢救中普遍采用阿托品与胆碱酯酶复活剂合用。近年来大量报道阿托品在此类中毒中大剂量应用，这是值得讨论的问题。过量使用阿托品，可因过度扩张血管发生休克，使有机磷中毒合并阿托品中毒，危及病人生命。阿托品在此类中毒中如何正确应用，集众多医院的经验教训，结合我们在医疗工作中所得所作，就此问题，予以探讨。
阿托品试验性治疗问题
我们对不能确诊的病人，进行阿托品试验性治疗。具体方法：阿托品静脉注射，观察10分钟，如病人出现瞳孔散大，颜面潮红，口鼻干燥，心动过速，即为阳性表现，一般可排除有机磷中毒，如为阴性，则提示急性中毒。但此试验须结合临床表现，特别是对轻微中毒者不要误诊。
阿托品使用原则
现公认的原则强调早期、足量、反复给药，直到毒碱样症状明显好转或达到阿托品化。
早期应用的问题
确诊后，即应用阿托品，千万不要由于洗胃等其他急救操作而顾此失彼，忘记同时应用阿托品。我们确诊后即立即肌注阿托品，速建静脉通路，以静注为主。
足量应用的问题
足量就是所用的剂量能迅速实现阿托品化而达到良好的作用，又不造成阿托品中毒。剂量不足，是过去很长一段时间内抢救中的主要失误，而近年来，普遍报道大剂量应用而产生阿托品中毒病例在不断增加，在抢救中我们曾发生过中毒事件，故我们不提倡过量，而需要的是“足量”。阿托品的用量，应根据中毒的途径，中毒的程度和个体差异酌情而定。就我们而言：经消化道中毒者，中毒潜伏期短者及中毒症状重者，用量应增大；而对于中度以上中毒者，静脉给药以求速效。近年来报道阿托品首次用量为50～100mg，对此我们有不同看法，对常人来说阿托品致死量为80～130mg，即使有机磷中毒患者对阿托品耐受量较大，但50～100mg的量显然过大，何况50～100mg并非只用1次，需要指出的是有机磷中毒并发阿托品中毒并不容易区别。
阿托品反复应用问题
阿托品作用短暂，一般情况下，静注1～5分钟即可出现作用，8分钟达到高峰，全身作用维持2～3小时，故在抢救中给药10分钟未见症状缓解，即可重复给药，特别严重者可以每5分钟重复给药。我们的具体作法为：轻度中毒，首次剂量1～2mg，肌肉注射，每隔1～2小时应用1次， 达阿托品化后逐渐减量为0．5～1mg，肌肉注射，每4～6小时1次；中度中毒，首次2～5mg，静脉注射，每隔30分钟应用1次，达阿托品化后减为1～2mg，静脉注射，每2～4小时1次；重度中毒，首次10～15mg，静脉注射，每隔10～30分钟重复1次，必要时加大剂量，达阿托品化后减为5～10mg，每1～2小时1次。
阿托品化指标
阿托品化是指抢救中所用的药量达到较好对抗毒蕈碱样症状，又不至于阿托品中毒。根据临床表现可分为以下几个方面：①瞳孔较前散大，不再缩小；②腺体分泌减少，皮肤干燥，肺部啰音减少；③颜色潮红，皮肤灼热，体温上升；④心率加快、血压上升。
阿托品化的观察
观察患者是否达到阿托品化，应对瞳孔、皮肤、黏膜、心率、肺部情况综合分析，正确评价，不可片面强调1～2种指征而忽视其他，我们曾发现有些患者在治疗中始终瞳孔不散大，颜面不潮红，就是值得重视的事例。故强调皮肤干燥，出现口干，心率加快更为有效。
阿托品化与阿托品中毒的区别
阿托品化与阿托品中毒两者有许多相似之处，应全面综合分析，加以区别。阿托品化症状轻，对机体影响小，阿托品中毒症状严重，对机体影响大，可危及生命。
有机磷中毒有两个死亡高峰的问题
第1个高峰为中毒24小时以内，由于改进洗胃，应用解磷定，阿托品和其他抢救措施，死于第1高峰人数在不断下降第2个高峰，中毒后2～7天为多，俗称“反跳”。根据我们的经验教训，我们对重症中毒者，抢救成功后，不仅不停药，而且不急于减少阿托品用量，应维持7～10天左右。患者在观察期间的任何不适均应重视，如胸闷、气短，瞳孔散大后又复小，出现腹痛，血压增高，若肯定为中毒先兆，应立即加大阿托品的剂量，重新阿托品化，直到血中胆碱酯酶活性恢复正常再停用阿托品。
阿托品应用中应注意的问题
①阿托品类药物治标不治本，必须遵循个体化用药原则，根据中毒种类、药量，就诊的早晚，洗胃的质量及个体差异来具体考虑，不可盲目加大剂量，更不可单纯地机械性地定时定量给药；②密切观察阿托品化指标；③正确识别阿托品中毒的征象，一旦中毒必须减量停药；④必须与胆碱酯酶复活剂合用，可减少阿托品用量，预防阿托品中毒；⑤对严重缺氧而引起明显紫绀患者，应在改善氧供的同时应用阿托品，否则有引起室颤的危险，在不能提供吸氧的条件下，应在严密观察下给药或不一次性大剂量给药；⑥对已有心动过速或高热病人，在使用中等以上剂量时应特别慎重，应密切观察用药后的反应及心率、节律及体温的变化；⑦在治疗中已达阿托品化的病人减量不应操之过急，应维持用药一定时间，停药必须待血中胆碱酯酶恢复正常后方可；⑧对乐果、氧化乐果中毒病人，停药后仍应密切观察一定时间，如无观察条件，最好嘱病人小剂量口服阿托品2～3天；⑨注意纠正酸中毒，否则很难达到阿托品化。
阿托品试验性治疗问题
我们对不能确诊的病人，进行阿托品试验性治疗。具体方法：阿托品静脉注射，观察10分钟，如病人出现瞳孔散大，颜面潮红，口鼻干燥，心动过速，即为阳性表现，一般可排除有机磷中毒，如为阴性，则提示急性中毒。但此试验须结合临床表现，特别是对轻微中毒者不要误诊。
阿托品使用原则
现公认的原则强调早期、足量、反复给药，直到毒碱样症状明显好转或达到阿托品化。
早期应用的问题
确诊后，即应用阿托品，千万不要由于洗胃等其他急救操作而顾此失彼，忘记同时应用阿托品。我们确诊后即立即肌注阿托品，速建静脉通路，以静注为主。
足量应用的问题
足量就是所用的剂量能迅速实现阿托品化而达到良好的作用，又不造成阿托品中毒。剂量不足，是过去很长一段时间内抢救中的主要失误，而近年来，普遍报道大剂量应用而产生阿托品中毒病例在不断增加，在抢救中我们曾发生过中毒事件，故我们不提倡过量，而需要的是“足量”。阿托品的用量，应根据中毒的途径，中毒的程度和个体差异酌情而定。就我们而言：经消化道中毒者，中毒潜伏期短者及中毒症状重者，用量应增大；而对于中度以上中毒者，静脉给药以求速效。近年来报道阿托品首次用量为50～100mg，对此我们有不同看法，对常人来说阿托品致死量为80～130mg，即使有机磷中毒患者对阿托品耐受量较大，但50～100mg的量显然过大，何况50～100mg并非只用1次，需要指出的是有机磷中毒并发阿托品中毒并不容易区别。
阿托品反复应用问题
阿托品作用短暂，一般情况下，静注1～5分钟即可出现作用，8分钟达到高峰，全身作用维持2～3小时，故在抢救中给药10分钟未见症状缓解，即可重复给药，特别严重者可以每5分钟重复给药。我们的具体作法为：轻度中毒，首次剂量1～2mg，肌肉注射，每隔1～2小时应用1次， 达阿托品化后逐渐减量为0．5～1mg，肌肉注射，每4～6小时1次；中度中毒，首次2～5mg，静脉注射，每隔30分钟应用1次，达阿托品化后减为1～2mg，静脉注射，每2～4小时1次；重度中毒，首次10～15mg，静脉注射，每隔10～30分钟重复1次，必要时加大剂量，达阿托品化后减为5～10mg，每1～2小时1次。
阿托品化指标
阿托品化是指抢救中所用的药量达到较好对抗毒蕈碱样症状，又不至于阿托品中毒。根据临床表现可分为以下几个方面：①瞳孔较前散大，不再缩小；②腺体分泌减少，皮肤干燥，肺部啰音减少；③颜色潮红，皮肤灼热，体温上升；④心率加快、血压上升。
阿托品化的观察
观察患者是否达到阿托品化，应对瞳孔、皮肤、黏膜、心率、肺部情况综合分析，正确评价，不可片面强调1～2种指征而忽视其他，我们曾发现有些患者在治疗中始终瞳孔不散大，颜面不潮红，就是值得重视的事例。故强调皮肤干燥，出现口干，心率加快更为有效。
阿托品化与阿托品中毒的区别
阿托品化与阿托品中毒两者有许多相似之处，应全面综合分析，加以区别。阿托品化症状轻，对机体影响小，阿托品中毒症状严重，对机体影响大，可危及生命。
有机磷中毒有两个死亡高峰的问题
第1个高峰为中毒24小时以内，由于改进洗胃，应用解磷定，阿托品和其他抢救措施，死于第1高峰人数在不断下降第2个高峰，中毒后2～7天为多，俗称“反跳”。根据我们的经验教训，我们对重症中毒者，抢救成功后，不仅不停药，而且不急于减少阿托品用量，应维持7～10天左右。患者在观察期间的任何不适均应重视，如胸闷、气短，瞳孔散大后又复小，出现腹痛，血压增高，若肯定为中毒先兆，应立即加大阿托品的剂量，重新阿托品化，直到血中胆碱酯酶活性恢复正常再停用阿托品。
阿托品应用中应注意的问题
①阿托品类药物治标不治本，必须遵循个体化用药原则，根据中毒种类、药量，就诊的早晚，洗胃的质量及个体差异来具体考虑，不可盲目加大剂量，更不可单纯地机械性地定时定量给药；②密切观察阿托品化指标；③正确识别阿托品中毒的征象，一旦中毒必须减量停药；④必须与胆碱酯酶复活剂合用，可减少阿托品用量，预防阿托品中毒；⑤对严重缺氧而引起明显紫绀患者，应在改善氧供的同时应用阿托品，否则有引起室颤的危险，在不能提供吸氧的条件下，应在严密观察下给药或不一次性大剂量给药；⑥对已有心动过速或高热病人，在使用中等以上剂量时应特别慎重，应密切观察用药后的反应及心率、节律及体温的变化；⑦在治疗中已达阿托品化的病人减量不应操之过急，应维持用药一定时间，停药必须待血中胆碱酯酶恢复正常后方可；⑧对乐果、氧化乐果中毒病人，停药后仍应密切观察一定时间，如无观察条件，最好嘱病人小剂量口服阿托品2～3天；⑨注意纠正酸中毒，否则很难达到阿托品化。