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[摘要]目的：比较正畸医师与普通人对尖牙替代上颌侧切牙正畸治疗和正常完整牙列者的微笑审美差异。方法：选取以尖牙替代上颌侧切牙进行矫治的患者25例，分为两组，即单侧组（单侧尖牙替代）10例和双侧组（双侧尖牙替代）15例。选取完整牙列者20例为对照组。拍摄患者治疗后面下1/3微笑像，由正畸医师和普通人两组用VAS方法评价每一张微笑像吸引人的程度。结果：正畸医师与普通人对单侧尖牙替代患者的微笑美学评价有统计学差异（P<0.05），正畸医师比普通人评分低；两者对双侧组和对照组的评价无统计学差异。正畸医师对单侧尖牙替代患者微笑美学评价低于双侧组和对照组，有统计学差异（P<0.05），而对双侧组和对照组的评价无统计学差异；普通人对3组的评价均无统计学差异。结论：正畸医师对单侧尖牙替代患者微笑的美学评价低于正常完整牙列者，而普通人的评价没有差异。双侧尖牙替代患者微笑吸引力与正常完整牙列者无显著差异。
[关键词]微笑；上颌侧切牙畸形；尖牙替代
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）12-0076-03
Smile attractiveness of canine substitution in cases with maxillary lateral incisors agenesis as rated by orthodontists and laypersons
WEI Jian-ping，MA Jia-jun，ZHANG Xi-zhong
（Department of Orthodontics，Tianjin Stomatological Hospital，Tianjin 300041， China）
Abstract： Objective The purpose of this study was to evaluate the smile attractiveness of canine substitution in cases with maxillary lateral incisors agenesis compared with that of individuals with a complete dentition as rated by orthodontists and laypersons. Methods Smiling photographs were made of patients with maxillary lateral incisor agenesis who were treated with unilateral canine substitution （n=10） or bilateral canine substitution （n=15） and a control group with a complete dentition （n=20）.The images of the smile were judged by orthodontists and laypersons， using the visual analog scale （VAS）. Results Attractiveness ratings by orthodontists and laypersons differed significantly in unilateral canine substitution group， but no significant differences were found in bilateral canine substitution group and the control group. The orthodontists，ratings of unilateral canine substitution group were significantly lower than the other two groups.The laypersons，ratings did not differ significantly among the three groups. Conclusion The smile of patients treated with unilateral canine substitution was judged less attractive than that of controls in orthodontists，but the same attractive in laypersons.The smile of patients treated with bilateral canine substitution was judged to be as attractive as that of controls both in orthodontists and laypersons.
Key words：smile；maxillary lateral incisors agenesis；canine substitution
上颌侧切牙先天缺失或畸形是临床常见的错牙合畸形之一，常导致上前牙间隙、上中线偏斜、上下前牙覆牙合、覆盖关系异常等，严重影响面部美观。目前的治疗方法主要有两种，即拔除畸形侧切牙关闭间隙尖牙改形替代和开展间隙固定义齿修复或种植义齿修复。治疗方法的选择取决于患者的年龄、错牙合类型、面型、牙弓拥挤情况和尖牙的形态色泽等因素。尖牙替代治疗可以使该类患者获得良好的疗效和长期稳定的口颌功能，并最有利于此类患者的远期利益[1-2]。
美观的微笑让人们觉得自己更年轻更自信，牙齿的大小、形状、色泽及位置是迷人微笑的重要组成部分。尖牙替代正畸治疗因其形态、色泽、大小有别于正常侧切牙，对微笑美观可能会有所影响。因此，对上颌侧切牙先天缺失或畸形尖牙替代正畸治疗的患者微笑美观评价显得尤为重要。目前，国内外此类研究尚不多见，本研究就正畸医师与普通人对此类患者治疗后微笑美观评价进行分析，从而为正畸医师对上颌侧切牙先天缺失或畸形患者治疗方案的制定以及治疗效果的评价进行参考。 1 资料和方法
1.1一般资料
在天津市口腔医院正畸科2009-2013年结束病例中选取拔除畸形上颌侧切牙以尖牙替代进行矫治的患者25例（男8例，女17例），开始治疗年龄11～24岁，平均14.3岁。其中安氏I类错牙合9例，安氏Ⅱ类错牙合16例。纳入标准：①恒牙列，上颌侧切牙畸形（包括过小牙、牙根过短、锥形牙和单侧或双侧侧切牙缺失），其余恒牙无缺失和明显形态异常；②无明显上下颌骨的不调；③无明显拥挤和前突，下颌不需要拔牙；④治疗后牙齿排列整齐、覆牙合覆盖正常、上下中线正、磨牙为完全远中关系；⑤治疗前后模型、病例资料、X线片等保存完整。按矫治设计分为两组：①单侧组：单侧上颌侧切牙畸形或缺失，对侧上颌侧切牙正常者，拔除畸形上颌侧切牙和对侧第一前磨牙，共10例；②双侧组：拔除双侧畸形上颌侧切牙（单侧缺失侧切牙患者，拔除对侧畸形侧切牙），共15例。选取对照组患者20例（男10例，女10例），平均13.9岁。纳入标准：①无缺失牙和多生牙的完整恒牙列，第三磨牙除外；②安氏I类错牙合，骨面型I类，轻度牙列拥挤，不需拔牙矫治；③治疗后牙齿排列整齐、覆牙合覆盖正常、上下中线正、尖牙磨牙为中性关系。
1.2 研究方法
1.2.1 照片拍摄和处理：采用CanonEOS350D数码单反照相机，双眼平视，成自然头位。相机焦点正对口唇中心部，拍摄面下1/3微笑像。用Photoshop CS2软件去掉原始图片中皮肤和嘴唇上影响美学评判的瑕疵，然后将所有图片的范围和尺寸调整一致，使其更具可比性。
1.2.2 微笑美观评价：评价人员专业组：由15名工作5年以上的我院正畸科医师组成。普通人组：由15名非口腔专业的大学教师组成。
评价方法：用视觉模拟尺度（visual analog scale， VAS）方法评价每一张图片吸引人的程度。VAS纸为一张水平向100mm的纸，0mm处代表最不吸引人，100mm处代表最吸引人。每张图片下方对应一张VAS纸，然后将全部图片随机编号，按照一定的顺序排列后分发给评价人员。评价者根据自己的主观审美在VAS纸上某一位置作标记，通过测量从0mm处到标记点的距离（精确到0.5mm），其数值即为该图片的微笑美学分值。
1.3 统计学分析
所有数据采用用SPSS17.0统计软件进行数据分析，采用配对t检验比较正畸医师和普通人对单侧组、双侧组和对照组的VAS评分差异；采用独立样本t检验比较正畸医师和普通人各自的组间评分差异。
2 结果
2.1 正畸医师与普通人对单侧尖牙替代上颌侧切牙的患者微笑美学主观评价（VAS评分）有统计学差异（P<0.05），正畸医师比普通人评分低，两者对双侧组和对照组的评价无统计学差异（见表1）。
2.2 正畸医师对单侧尖牙替代上颌侧切牙的患者微笑美学主观评价低于双侧组和对照组，有统计学差异（P<0.05），而对双侧组和对照组的评价无统计学差异；普通人对3组的评价均无统计学差异（见表2）。
3 讨论
和谐的微笑是正畸治疗最重要的目标之一[3-4]，上颌侧切牙不同的形态特征可使微笑显现不同的性别和性格特征[5]，故了解普通人对尖牙替代上颌侧切牙正畸治疗的美学观点是必不可少的。本研究结果显示，双侧上颌侧切牙先天缺失或畸形患者尖牙替代正畸治疗的微笑美观评价，普通人的VAS评分虽然低于正畸医师，并且无论普通人还是正畸医师的评分均低于对照组，但差异均没有统计学意义，即双侧尖牙替代治疗并不影响患者微笑美观评价得分。De-Marchi LM等[6]对上颌侧切牙先天缺失的患者正畸治疗后微笑吸引力的研究发现，关闭间隙尖牙改形的患者比普通患者对自己的微笑满意度要高，专业人员和普通人对其微笑吸引力的评价与对照组没有显著差别。
对称性被认为是面部和牙列美观的重要特征[7]，迷人的微笑通常牙、牙龈和唇部左右对称，比例匀称。双侧上前牙和牙龈的不对称，会影响微笑的美观[8]。单侧尖牙替代的患者对侧为正常大小形态的侧切牙，尽管尖牙形态经过调磨改形，但仍与正常侧切牙的大小、形态、色泽不尽相同，牙龈形态和高度也有差别，前牙对称性受到一定程度的影响。本研究认为，单侧尖牙替代的患者正畸医师VAS评分低于普通人，并且正畸医师的评分低于双侧组和对照组，差异均有显著性，而普通人的评分与双侧组和对照组均无显著差别，表明普通人对上前牙对称性的敏感力低于正畸医师。这一结论在一些学者相似的研究结论中得到支持[8-9]。Gorrea等[10]和Pinho等[11]就上前牙牙龈缘的对称性对微笑美观影响的研究也表明，正畸医师和普通人对对称美的标准有显著差异。微笑审美受个人经验和社会环境的影响，因人而异。正畸医师对面部微笑美观的评价会受到相关标准的影响，对牙列的美学要求更加挑剔。
综上所述，本研究表明正畸医师对单侧尖牙替代患者微笑的美学评价低于双侧尖牙替代者和正常完整牙列者，而普通人的评价3组间没有显著差异；双侧尖牙替代患者微笑吸引力与正常完整牙列者无显著差异。正畸医师在临床工作中对尖牙替代上颌侧切牙的患者尤其是单侧替代者可以从专业角度给予患者更多有价值的信息和建议，以期实现更好的疗效。
[参考文献]
[1]Ishihara Y，Kuroda S，Sumiyoshi K，et a1.Extraction of the lateral incisors to treat maxillary protrusion：quantitative evaluation of the stomatognathic functions[J].Angle Orthod，2013，83（2）：341-354.
[2]Robertsson S，Mohlin B.The congenitally missing upper lateral incisor.A retrospective study of orthodontic space closure versus restorative treatment[J].Eur J 0rthod，2000，22（6）：697-710. [3]Janzen EK.A balanced smile-a most important treatment objective[J].Am J Orthod，1977，72（4）：359-372.
[4]Samsonyanova L，Broukal Z.A systematic review of individual motivational factors in orthodontic treatment： facial attractiveness as the main motivational factor in orthodontic treatment[J].Int J Dent，2014，2014：938274.
[5]Frush JP，Fisher RD.The dynesthetic interpretation of the dentogenic concept[J].J Prosthet Dent，1958，8（4）：558-581.
[6]De-Marchi LM，Pini NI，Ramos AL，et al. Smile attractiveness of patients treated for congenitally missing maxillary lateral incisors as rated by dentists，laypersons， and the patients themselves[J].J Prosthet Dent，2014，112（3）：540-546.
[7]Rosa M，Olimpo A，Fastuca R，et al.Perceptions of dental professional and laypeople to altered dental esthetics in cases with congenitally missing maxillary lateral incisors[J].Proq Orthod，2013，10（1）：14-34.
[8]Ritter DE，Gandini LG，Pinto Ados S，et al.Esthetic influence of negative space in the buccal corridor during smiling[J].Angle Orthod，2006，76（2）：198-203.
[9]许志鹏，陈光，邹敏，等.口腔医师与非专业人士对上颌中切牙美学变化敏感性的比较[J].中国美容医学，2011，20（2）：285-288.
[10]Correa BD，Vieira Bittencourt MA，Machado AW. Influence of maxillary canine gingival margin asymmetries on the perception of smile esthetics among orthodontics and laypersons[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2014，145（1）：55-63.
[11]Pinho S，Ciriaco C，Faber J，et a1.Impact of dental asymmetries on the perception of smile esthetics[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2007，132（6）：748-753.
[收稿日期]2015-01-15 [修回日期]2015-04-13
编辑/何志斌
[关键词]微笑；上颌侧切牙畸形；尖牙替代
[中图分类号]R783.5 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）12-0076-03
Smile attractiveness of canine substitution in cases with maxillary lateral incisors agenesis as rated by orthodontists and laypersons
WEI Jian-ping，MA Jia-jun，ZHANG Xi-zhong
（Department of Orthodontics，Tianjin Stomatological Hospital，Tianjin 300041， China）
Abstract： Objective The purpose of this study was to evaluate the smile attractiveness of canine substitution in cases with maxillary lateral incisors agenesis compared with that of individuals with a complete dentition as rated by orthodontists and laypersons. Methods Smiling photographs were made of patients with maxillary lateral incisor agenesis who were treated with unilateral canine substitution （n=10） or bilateral canine substitution （n=15） and a control group with a complete dentition （n=20）.The images of the smile were judged by orthodontists and laypersons， using the visual analog scale （VAS）. Results Attractiveness ratings by orthodontists and laypersons differed significantly in unilateral canine substitution group， but no significant differences were found in bilateral canine substitution group and the control group. The orthodontists，ratings of unilateral canine substitution group were significantly lower than the other two groups.The laypersons，ratings did not differ significantly among the three groups. Conclusion The smile of patients treated with unilateral canine substitution was judged less attractive than that of controls in orthodontists，but the same attractive in laypersons.The smile of patients treated with bilateral canine substitution was judged to be as attractive as that of controls both in orthodontists and laypersons.
Key words：smile；maxillary lateral incisors agenesis；canine substitution
上颌侧切牙先天缺失或畸形是临床常见的错牙合畸形之一，常导致上前牙间隙、上中线偏斜、上下前牙覆牙合、覆盖关系异常等，严重影响面部美观。目前的治疗方法主要有两种，即拔除畸形侧切牙关闭间隙尖牙改形替代和开展间隙固定义齿修复或种植义齿修复。治疗方法的选择取决于患者的年龄、错牙合类型、面型、牙弓拥挤情况和尖牙的形态色泽等因素。尖牙替代治疗可以使该类患者获得良好的疗效和长期稳定的口颌功能，并最有利于此类患者的远期利益[1-2]。
美观的微笑让人们觉得自己更年轻更自信，牙齿的大小、形状、色泽及位置是迷人微笑的重要组成部分。尖牙替代正畸治疗因其形态、色泽、大小有别于正常侧切牙，对微笑美观可能会有所影响。因此，对上颌侧切牙先天缺失或畸形尖牙替代正畸治疗的患者微笑美观评价显得尤为重要。目前，国内外此类研究尚不多见，本研究就正畸医师与普通人对此类患者治疗后微笑美观评价进行分析，从而为正畸医师对上颌侧切牙先天缺失或畸形患者治疗方案的制定以及治疗效果的评价进行参考。 1 资料和方法
1.1一般资料
在天津市口腔医院正畸科2009-2013年结束病例中选取拔除畸形上颌侧切牙以尖牙替代进行矫治的患者25例（男8例，女17例），开始治疗年龄11～24岁，平均14.3岁。其中安氏I类错牙合9例，安氏Ⅱ类错牙合16例。纳入标准：①恒牙列，上颌侧切牙畸形（包括过小牙、牙根过短、锥形牙和单侧或双侧侧切牙缺失），其余恒牙无缺失和明显形态异常；②无明显上下颌骨的不调；③无明显拥挤和前突，下颌不需要拔牙；④治疗后牙齿排列整齐、覆牙合覆盖正常、上下中线正、磨牙为完全远中关系；⑤治疗前后模型、病例资料、X线片等保存完整。按矫治设计分为两组：①单侧组：单侧上颌侧切牙畸形或缺失，对侧上颌侧切牙正常者，拔除畸形上颌侧切牙和对侧第一前磨牙，共10例；②双侧组：拔除双侧畸形上颌侧切牙（单侧缺失侧切牙患者，拔除对侧畸形侧切牙），共15例。选取对照组患者20例（男10例，女10例），平均13.9岁。纳入标准：①无缺失牙和多生牙的完整恒牙列，第三磨牙除外；②安氏I类错牙合，骨面型I类，轻度牙列拥挤，不需拔牙矫治；③治疗后牙齿排列整齐、覆牙合覆盖正常、上下中线正、尖牙磨牙为中性关系。
1.2 研究方法
1.2.1 照片拍摄和处理：采用CanonEOS350D数码单反照相机，双眼平视，成自然头位。相机焦点正对口唇中心部，拍摄面下1/3微笑像。用Photoshop CS2软件去掉原始图片中皮肤和嘴唇上影响美学评判的瑕疵，然后将所有图片的范围和尺寸调整一致，使其更具可比性。
1.2.2 微笑美观评价：评价人员专业组：由15名工作5年以上的我院正畸科医师组成。普通人组：由15名非口腔专业的大学教师组成。
评价方法：用视觉模拟尺度（visual analog scale， VAS）方法评价每一张图片吸引人的程度。VAS纸为一张水平向100mm的纸，0mm处代表最不吸引人，100mm处代表最吸引人。每张图片下方对应一张VAS纸，然后将全部图片随机编号，按照一定的顺序排列后分发给评价人员。评价者根据自己的主观审美在VAS纸上某一位置作标记，通过测量从0mm处到标记点的距离（精确到0.5mm），其数值即为该图片的微笑美学分值。
1.3 统计学分析
所有数据采用用SPSS17.0统计软件进行数据分析，采用配对t检验比较正畸医师和普通人对单侧组、双侧组和对照组的VAS评分差异；采用独立样本t检验比较正畸医师和普通人各自的组间评分差异。
2 结果
2.1 正畸医师与普通人对单侧尖牙替代上颌侧切牙的患者微笑美学主观评价（VAS评分）有统计学差异（P<0.05），正畸医师比普通人评分低，两者对双侧组和对照组的评价无统计学差异（见表1）。
2.2 正畸医师对单侧尖牙替代上颌侧切牙的患者微笑美学主观评价低于双侧组和对照组，有统计学差异（P<0.05），而对双侧组和对照组的评价无统计学差异；普通人对3组的评价均无统计学差异（见表2）。
3 讨论
和谐的微笑是正畸治疗最重要的目标之一[3-4]，上颌侧切牙不同的形态特征可使微笑显现不同的性别和性格特征[5]，故了解普通人对尖牙替代上颌侧切牙正畸治疗的美学观点是必不可少的。本研究结果显示，双侧上颌侧切牙先天缺失或畸形患者尖牙替代正畸治疗的微笑美观评价，普通人的VAS评分虽然低于正畸医师，并且无论普通人还是正畸医师的评分均低于对照组，但差异均没有统计学意义，即双侧尖牙替代治疗并不影响患者微笑美观评价得分。De-Marchi LM等[6]对上颌侧切牙先天缺失的患者正畸治疗后微笑吸引力的研究发现，关闭间隙尖牙改形的患者比普通患者对自己的微笑满意度要高，专业人员和普通人对其微笑吸引力的评价与对照组没有显著差别。
对称性被认为是面部和牙列美观的重要特征[7]，迷人的微笑通常牙、牙龈和唇部左右对称，比例匀称。双侧上前牙和牙龈的不对称，会影响微笑的美观[8]。单侧尖牙替代的患者对侧为正常大小形态的侧切牙，尽管尖牙形态经过调磨改形，但仍与正常侧切牙的大小、形态、色泽不尽相同，牙龈形态和高度也有差别，前牙对称性受到一定程度的影响。本研究认为，单侧尖牙替代的患者正畸医师VAS评分低于普通人，并且正畸医师的评分低于双侧组和对照组，差异均有显著性，而普通人的评分与双侧组和对照组均无显著差别，表明普通人对上前牙对称性的敏感力低于正畸医师。这一结论在一些学者相似的研究结论中得到支持[8-9]。Gorrea等[10]和Pinho等[11]就上前牙牙龈缘的对称性对微笑美观影响的研究也表明，正畸医师和普通人对对称美的标准有显著差异。微笑审美受个人经验和社会环境的影响，因人而异。正畸医师对面部微笑美观的评价会受到相关标准的影响，对牙列的美学要求更加挑剔。
综上所述，本研究表明正畸医师对单侧尖牙替代患者微笑的美学评价低于双侧尖牙替代者和正常完整牙列者，而普通人的评价3组间没有显著差异；双侧尖牙替代患者微笑吸引力与正常完整牙列者无显著差异。正畸医师在临床工作中对尖牙替代上颌侧切牙的患者尤其是单侧替代者可以从专业角度给予患者更多有价值的信息和建议，以期实现更好的疗效。
[参考文献]
[1]Ishihara Y，Kuroda S，Sumiyoshi K，et a1.Extraction of the lateral incisors to treat maxillary protrusion：quantitative evaluation of the stomatognathic functions[J].Angle Orthod，2013，83（2）：341-354.
[2]Robertsson S，Mohlin B.The congenitally missing upper lateral incisor.A retrospective study of orthodontic space closure versus restorative treatment[J].Eur J 0rthod，2000，22（6）：697-710. [3]Janzen EK.A balanced smile-a most important treatment objective[J].Am J Orthod，1977，72（4）：359-372.
[4]Samsonyanova L，Broukal Z.A systematic review of individual motivational factors in orthodontic treatment： facial attractiveness as the main motivational factor in orthodontic treatment[J].Int J Dent，2014，2014：938274.
[5]Frush JP，Fisher RD.The dynesthetic interpretation of the dentogenic concept[J].J Prosthet Dent，1958，8（4）：558-581.
[6]De-Marchi LM，Pini NI，Ramos AL，et al. Smile attractiveness of patients treated for congenitally missing maxillary lateral incisors as rated by dentists，laypersons， and the patients themselves[J].J Prosthet Dent，2014，112（3）：540-546.
[7]Rosa M，Olimpo A，Fastuca R，et al.Perceptions of dental professional and laypeople to altered dental esthetics in cases with congenitally missing maxillary lateral incisors[J].Proq Orthod，2013，10（1）：14-34.
[8]Ritter DE，Gandini LG，Pinto Ados S，et al.Esthetic influence of negative space in the buccal corridor during smiling[J].Angle Orthod，2006，76（2）：198-203.
[9]许志鹏，陈光，邹敏，等.口腔医师与非专业人士对上颌中切牙美学变化敏感性的比较[J].中国美容医学，2011，20（2）：285-288.
[10]Correa BD，Vieira Bittencourt MA，Machado AW. Influence of maxillary canine gingival margin asymmetries on the perception of smile esthetics among orthodontics and laypersons[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2014，145（1）：55-63.
[11]Pinho S，Ciriaco C，Faber J，et a1.Impact of dental asymmetries on the perception of smile esthetics[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2007，132（6）：748-753.
[收稿日期]2015-01-15 [修回日期]2015-04-13
编辑/何志斌