doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.02.092
　　小儿手术多在全麻下进行,但在适当的基础麻醉或辅助用药的配合下,椎管内或神经阻滞术也适用于小儿。我们观察了小儿下腹部手术,应用低位硬膜外阻滞效果,并与常用的氯胺酮静脉复合全麻比较,现报告如下。
　　
　　资料与方法
　　
　　全组择期手术患儿86例,男62例,女24例,年龄4～13岁,体重15～34kg,ASAⅠ～Ⅱ级。手术种类包括疝修补术48例,睾丸下降固定术20例,阑尾切除术18例。手术时间30～100分钟不等。
　　麻醉与监测:术前30分钟肌注阿托品0.02mg/kg,86例患儿分为两组,每组43例,两组的年龄、病种等一般资料相近。Ⅰ组(硬外组)选用硬膜外阻滞,L1～2或T12～1椎间隙穿刺(16号短针),向头端置管2～3cm。局麻药用1～1.4%利多卡因(含肾上腺素1:20万),剂量8～10mg/kg,对不合作的小儿,先肌注氯胺酮5 mg/kg,入睡后再行穿刺。术中辅以咪达唑仑0.1mg/kg。Ⅱ组(氯胺酮组)入室后开放静脉,给咪达唑仑0.01mg/kg,氯胺酮1mg/kg,羟丁酸钠50mg/kg,术中据麻醉深浅静注氯胺酮1mg/kg。连续监测HR、SPO₂、RR,并观察记录体动、鼓肠和术毕苏醒时间,术后恶心呕吐等并发症发生情况。
　　
　　结 果
　　
　　硬外组患儿术中镇痛完善,肌松满意,无体动、鼓肠,仅1例镇痛不好,可能导管位置有误或平面不够。术中HR、SPO₂、RR均较平稳;术毕20分钟苏醒,无恶心呕吐。氯胺酮组术中镇痛效果亦好,但在牵动内脏时多数患儿出现皱眉、体动等,HR明显增快(P<0.05),SPO₂有不同程度下降(吸氧后恢复);术后苏醒远远迟于硬外组(P<0.01),有1例长达3小时之久,见表1。
　　术后出现恶心呕吐4例(9.8%)。
　　
　　讨 论
　　
　　由于小儿硬膜外阻滞止痛完全,对应激反应阻断较好,故单用或辅以浅全麻用于儿科手术在国内普遍应用。通过本组病例的实践和比较,我们体会到小儿硬膜外阻滞具有以下几个优点:①镇痛完全,肌松满意,方便手术;②小儿硬膜外麻醉期间循环比较稳定;③由于无需应用重量镇静,全麻药,故应用硬膜外阻滞的小儿术后苏醒远比氯胺酮麻醉早,少见恶心,呕吐之类并发症。且硬膜外用药有良好的术后镇痛作用,故麻醉恢复期小儿安静,给术后护理带来方便。
　　


　　虽然小儿硬膜外阻滞的适应证和操作技术与成人无多大不同,但应重视小儿的年龄和解剖特点,如皮肤至硬膜外腔的距离短,韧带薄嫩,硬膜外腔负压不明显,硬膜外腔脂肪组织,淋巴管,血管丛比成人丰富,故药液易广泛扩散。
　　我们体会,根据小儿年龄大小选择1～1.5%利多卡因溶液,按8～10mg/kg确定剂量比较合适。此外,由于小儿,尤其是学龄前儿童,在行穿刺时难以安静合作,故先辅用氯胺酮肌注,由一助手协助维持操作和观察病情,术中要加强生命指征监测,特别是呼吸监测,以保障患儿安全。
　　
　　参考文献
　　1 张秉钧,见盛卓人,等.小儿麻醉.实用临床醉学.沈阳:辽宁科学技术出版社,1996:602.