论文部分内容阅读
摘 要：目的 探讨右美托咪定（Dex）对产后大出血患者抢救术中炎性反应及氧化应激反应的影响。方法 选取2019年5月～2019年11月潍坊市妇幼保健院收治的需要外科手术止血的72例产后大出血产妇，采用随机数表法分为Dex组（D组）和对照组（C组），每组36例。D组产妇麻醉前静脉缓慢推注0.4 μg/kg Dex作为负荷剂量，以0.4 μg/（kg·h）维持至手术结束，C组以等容量生理盐水作为对照。比较两组产妇的麻醉情况。结果 D组产妇丙泊酚和瑞芬太尼的使用量较C组少，差异均有统计学意义（P<0.05）。D组血清中雌二醇（E）、甲肾上腺素（NE）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-6和丙二醛（MDA）浓度比C组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。D组超氧化物歧化酶（SOD）活性比C组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。气管插管后即刻（T1）时C组心率（HR）、平均动脉压（MAP）比麻醉诱导前（T0）时升高，D组T1时HR、MAP比C组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 产后大出血急救手术中持续泵注Dex可以抑制炎性反应和氧化应激反应，稳定血压和心率，减少麻醉药物使用，提高麻醉的安全性。
关键词：产后出血;丙泊酚;右美托咪定;炎症介质
外科手术止血成为挽救产后大出血患者生命最有效的抢救措施[1-2]。产妇失血、缺血―再灌注、药物和手术等伤害性因素对产妇的各器官造成不同程度的损伤。右美托咪定（Dex）是α2受体的激动剂，具有镇静、催眠、镇痛、抑制恶心呕吐、抑制交感神经兴奋和稳定心血管等功能。目前，已经广泛应用于麻醉手术中[3]。但Dex在产后大出血手术中的应用鲜有研究，对器官的保护机制不明。本研究選取72例产妇作为研究对象，通过在手术过程中持续泵注Dex，观察产妇术后炎性反应和氧化应激反应，为临床提供指导依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年5月～2019年11月潍坊市妇幼保健院收治的需要外科手术止血的72例产后大出血产妇，采用随机数表法分为Dex组（D组）和对照组（C组），每组36例。D组年龄为22～36岁，平均（30.21±3.21）岁;孕周为38～41岁，平均（39.21±2.52）周;初产妇20例，经产妇16例。C组年龄为22～35岁，平均（31.19±3.19）岁;孕周为37～42岁，平均（39.42±1.72）周;初产妇21例，经产妇15例。两组的基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究由医院伦理委员会备案批准，患者及家属知情同意并签字。
1.2 纳排标准
纳入标准：患者均为单胎足月妊娠;患者信息资料完整。
排除标准：患者伴有糖尿病或麻醉禁忌证;前置胎盘、胎儿发育迟缓、先天畸形等;伴有妊娠高血压或凝血障碍。
1.3 方法
所有需要手术止血的产妇入室后行桡动脉穿刺持续监测血压，中心静脉置管快速输液和监测中心静脉压。
D组产妇麻醉诱导前按0.4 μg/kg缓慢推注Dex（生产企业：四川国瑞药业有限责任公司，生产批号1911241）作为负荷量，术中以0.4 μg/（kg ·h）维持泵注。C组以0.9%氯化钠溶液作为对照。
两组产妇麻醉方法相同，咪达唑仑（生产企业：湖北人福医药集团股份有限公司，生产批号91F04031）0.05 mg/kg，芬太尼（生产企业：湖北人福医药集团股份有限公司，生产批号91D06141）3 μg/kg，依托咪酯（生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，生产批号20190818）0.2 mg/kg，待患者BIS值≤60，睫毛反射消失后推注顺苯磺酸阿曲库（生产企业：上海恒瑞医药有限公司，生产批号19082321）0.2 mg/kg，气管插管后进行机械通气。术中维持呼末二氧化碳分压（PETCO2）为35～45 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），持续泵注丙泊酚（生产企业：广东嘉博制药有限公司，生产批号5C191116）和瑞芬太尼（生产企业：湖北人福医药集团股份有限公司，生产批号90A10201）维持麻醉，直到手术结束。
1.4 观察指标
记录麻醉诱导前（T0）、气管插管后即刻（T1）、手术结束后即刻（T2）所有产妇平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。手术结束后取静脉血10 mL，离心取上清液深低温储存备用。采用比色法检测超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）的水平。采用硫代巴比妥酸法检测血清丙二醛（malonic dialdehyde，MDA）浓度。采用酶联免疫吸附法测定雌二醇（estradiol，E）、甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素（interleukin，IL）-6的浓度。试剂盒来自上海岚派生物技术有限公司。记录手术时间、瑞芬太尼和丙泊酚的用量。
1.5 统计学分析
采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，组间比较行t检验;计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料和麻醉药物使用情况比较
两组产妇年龄、体重指数、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。D组产妇在麻醉过程中丙泊酚和瑞芬太尼的使用量较C组少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。 2.2 两组E、NE、TNF-α、IL-6、MDA和SOD情况比较
D血清中E、NE、 TNF-α、IL-6、MDA浓度比C组低，而SOD活性比C组高，两组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者HR、MAP比较
T1时刻气管插管刺激引起心血管兴奋，C组T1时的HR、MAP比T0时升高，差异有统计学意义（P<0.05）。D組T1时刻，患者HR、MAP比C组低，差异有统计学意义（P<0.05）。两组T0、T2时HR、MAP比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
产后大出血病情变化迅速，经过保守治疗后出血无法有效控制需及时手术止血治疗，以免失去最佳抢救时机导致严重后果危及产妇生命[4]。研究表明，在全身麻醉中Dex可以减少丙泊酚和瑞芬太尼的使用量[5]。D组产妇丙泊酚和瑞芬太尼的使用量减少，麻醉平稳。产后出血超过1 000 mL且出血趋势没有得到有效控制，输血成为一种有效的治疗方法。大出血的产妇经历出血―输血再灌注以及各种伤害性刺激导致机体交感神经系统过度兴奋，诱发机体发生非特异性的防御反应。TNF-α具有诱导中性粒细胞释放炎症介质的作用。IL-6是一种细胞炎症因子，IL-6可以促进促肾上腺皮质激素释放激素分泌，促肾上腺皮质激素分泌增加，导致机体E和NE大量分泌，导致产妇血压和心率波动加大，增加手术的风险。机体在创伤后，TNF-α和IL-6大量分泌，参与机体免疫应答和炎症反应，大量表达可以导致组织细胞的肿胀和坏死，严重影响机体器官的功能。
本研究发现，C组产妇血清中TNF-α和IL-6增加，D组产妇血清中TNF-α和IL-6表达下降，表明Dex可减轻急性产后大出血产妇的炎性反应。有研究证明，Dex可以降低缺血-再灌注模型中MDA的含量，同时SOD活性升高，表明Dex可以抑制此过程发生的缺血-再灌注损伤。C组产妇MDA高于D组，说明急性产后大出血导致缺血-再灌注损伤，C组SOD活性低于D组，表明Dex降低了机体氧化应激的程度，减轻了组织缺血-再灌注损伤，具有机体保护作用。
综上所述，产后大出血急救手术中持续泵注Dex可以抑制炎性反应和氧化应激反应，稳定血压和心率，减少麻醉药物使用，提高麻醉的安全性。
参考文献
[1]胡雅娟，杜雪江，石海霞，等. 右美托咪定对体外循环下心脏手术患者术后认知功能及炎性因子、氧化应激介质的影响[J].疑难病杂志，2019，18（1）：9-12，17.
[2]林宗钦，李达宇，王海燕，等.右美托咪定用于颅脑损伤患者术后镇静对神经功能、炎症及氧化应激反应的影响[J].海南医学院学报，2018，24（9）：918-922.
[3]孙锡红，孙素丽，赵雪佳，等.对孕妇产后大出血相关知识认知情况调查研究[J].河北医科大学学报，2019，40（3）：115-117.
[4]韩慧慧，冯翀，马彩霞，等.剖宫产后大出血的病因及危险因素调查[J].山西医药杂志，2018，47（23）：2805-2807.
[5]高宪，朱圆，熊亚，等.计划性全身麻醉改善前置胎盘产妇剖宫产手术预后的随机对照研究[J].第三军医大学学报，2019，41（7）：684-690.
关键词：产后出血;丙泊酚;右美托咪定;炎症介质
外科手术止血成为挽救产后大出血患者生命最有效的抢救措施[1-2]。产妇失血、缺血―再灌注、药物和手术等伤害性因素对产妇的各器官造成不同程度的损伤。右美托咪定（Dex）是α2受体的激动剂，具有镇静、催眠、镇痛、抑制恶心呕吐、抑制交感神经兴奋和稳定心血管等功能。目前，已经广泛应用于麻醉手术中[3]。但Dex在产后大出血手术中的应用鲜有研究，对器官的保护机制不明。本研究選取72例产妇作为研究对象，通过在手术过程中持续泵注Dex，观察产妇术后炎性反应和氧化应激反应，为临床提供指导依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年5月～2019年11月潍坊市妇幼保健院收治的需要外科手术止血的72例产后大出血产妇，采用随机数表法分为Dex组（D组）和对照组（C组），每组36例。D组年龄为22～36岁，平均（30.21±3.21）岁;孕周为38～41岁，平均（39.21±2.52）周;初产妇20例，经产妇16例。C组年龄为22～35岁，平均（31.19±3.19）岁;孕周为37～42岁，平均（39.42±1.72）周;初产妇21例，经产妇15例。两组的基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究由医院伦理委员会备案批准，患者及家属知情同意并签字。
1.2 纳排标准
纳入标准：患者均为单胎足月妊娠;患者信息资料完整。
排除标准：患者伴有糖尿病或麻醉禁忌证;前置胎盘、胎儿发育迟缓、先天畸形等;伴有妊娠高血压或凝血障碍。
1.3 方法
所有需要手术止血的产妇入室后行桡动脉穿刺持续监测血压，中心静脉置管快速输液和监测中心静脉压。
D组产妇麻醉诱导前按0.4 μg/kg缓慢推注Dex（生产企业：四川国瑞药业有限责任公司，生产批号1911241）作为负荷量，术中以0.4 μg/（kg ·h）维持泵注。C组以0.9%氯化钠溶液作为对照。
两组产妇麻醉方法相同，咪达唑仑（生产企业：湖北人福医药集团股份有限公司，生产批号91F04031）0.05 mg/kg，芬太尼（生产企业：湖北人福医药集团股份有限公司，生产批号91D06141）3 μg/kg，依托咪酯（生产企业：江苏恩华药业股份有限公司，生产批号20190818）0.2 mg/kg，待患者BIS值≤60，睫毛反射消失后推注顺苯磺酸阿曲库（生产企业：上海恒瑞医药有限公司，生产批号19082321）0.2 mg/kg，气管插管后进行机械通气。术中维持呼末二氧化碳分压（PETCO2）为35～45 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），持续泵注丙泊酚（生产企业：广东嘉博制药有限公司，生产批号5C191116）和瑞芬太尼（生产企业：湖北人福医药集团股份有限公司，生产批号90A10201）维持麻醉，直到手术结束。
1.4 观察指标
记录麻醉诱导前（T0）、气管插管后即刻（T1）、手术结束后即刻（T2）所有产妇平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）。手术结束后取静脉血10 mL，离心取上清液深低温储存备用。采用比色法检测超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）的水平。采用硫代巴比妥酸法检测血清丙二醛（malonic dialdehyde，MDA）浓度。采用酶联免疫吸附法测定雌二醇（estradiol，E）、甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素（interleukin，IL）-6的浓度。试剂盒来自上海岚派生物技术有限公司。记录手术时间、瑞芬太尼和丙泊酚的用量。
1.5 统计学分析
采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，组间比较行t检验;计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料和麻醉药物使用情况比较
两组产妇年龄、体重指数、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。D组产妇在麻醉过程中丙泊酚和瑞芬太尼的使用量较C组少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。 2.2 两组E、NE、TNF-α、IL-6、MDA和SOD情况比较
D血清中E、NE、 TNF-α、IL-6、MDA浓度比C组低，而SOD活性比C组高，两组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者HR、MAP比较
T1时刻气管插管刺激引起心血管兴奋，C组T1时的HR、MAP比T0时升高，差异有统计学意义（P<0.05）。D組T1时刻，患者HR、MAP比C组低，差异有统计学意义（P<0.05）。两组T0、T2时HR、MAP比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
产后大出血病情变化迅速，经过保守治疗后出血无法有效控制需及时手术止血治疗，以免失去最佳抢救时机导致严重后果危及产妇生命[4]。研究表明，在全身麻醉中Dex可以减少丙泊酚和瑞芬太尼的使用量[5]。D组产妇丙泊酚和瑞芬太尼的使用量减少，麻醉平稳。产后出血超过1 000 mL且出血趋势没有得到有效控制，输血成为一种有效的治疗方法。大出血的产妇经历出血―输血再灌注以及各种伤害性刺激导致机体交感神经系统过度兴奋，诱发机体发生非特异性的防御反应。TNF-α具有诱导中性粒细胞释放炎症介质的作用。IL-6是一种细胞炎症因子，IL-6可以促进促肾上腺皮质激素释放激素分泌，促肾上腺皮质激素分泌增加，导致机体E和NE大量分泌，导致产妇血压和心率波动加大，增加手术的风险。机体在创伤后，TNF-α和IL-6大量分泌，参与机体免疫应答和炎症反应，大量表达可以导致组织细胞的肿胀和坏死，严重影响机体器官的功能。
本研究发现，C组产妇血清中TNF-α和IL-6增加，D组产妇血清中TNF-α和IL-6表达下降，表明Dex可减轻急性产后大出血产妇的炎性反应。有研究证明，Dex可以降低缺血-再灌注模型中MDA的含量，同时SOD活性升高，表明Dex可以抑制此过程发生的缺血-再灌注损伤。C组产妇MDA高于D组，说明急性产后大出血导致缺血-再灌注损伤，C组SOD活性低于D组，表明Dex降低了机体氧化应激的程度，减轻了组织缺血-再灌注损伤，具有机体保护作用。
综上所述，产后大出血急救手术中持续泵注Dex可以抑制炎性反应和氧化应激反应，稳定血压和心率，减少麻醉药物使用，提高麻醉的安全性。
参考文献
[1]胡雅娟，杜雪江，石海霞，等. 右美托咪定对体外循环下心脏手术患者术后认知功能及炎性因子、氧化应激介质的影响[J].疑难病杂志，2019，18（1）：9-12，17.
[2]林宗钦，李达宇，王海燕，等.右美托咪定用于颅脑损伤患者术后镇静对神经功能、炎症及氧化应激反应的影响[J].海南医学院学报，2018，24（9）：918-922.
[3]孙锡红，孙素丽，赵雪佳，等.对孕妇产后大出血相关知识认知情况调查研究[J].河北医科大学学报，2019，40（3）：115-117.
[4]韩慧慧，冯翀，马彩霞，等.剖宫产后大出血的病因及危险因素调查[J].山西医药杂志，2018，47（23）：2805-2807.
[5]高宪，朱圆，熊亚，等.计划性全身麻醉改善前置胎盘产妇剖宫产手术预后的随机对照研究[J].第三军医大学学报，2019，41（7）：684-690.