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2013年6月5日，笔者单位收治1例18岁严重烧伤伴重度吸入性损伤女性患者，入院后行右锁骨下静脉穿刺置管快速补液抗休克，伤后52 h拟行双上肢切削痂＋右大腿中厚皮修复术。全身麻醉后因右侧静脉导管输液不畅，行左锁骨下静脉置管，患者出现室上性心动过速、血压下降，予补液扩容、强心、利尿等治疗，生命体征稍平稳，麻醉后约1.3 h开始手术。术后胸部X线片示左、右侧静脉导管远端分别位于右心房内和右颈内静脉内，立即拔除。此病例提醒临床医师锁骨下静脉置管时应注意防止导管异位，并于术后行胸部X线检查确认其位置。