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【摘要】目的:探讨早产儿原发性蛛网膜下腔出血的临床观察及护理要点。方法:对40例原发性蛛网膜下腔出血的早产儿进行严密的病情观察及护理干预。结果:40例早产儿中治愈35例,占87.5%;死亡3例,占7.5%;自动出院2例,占5.0%。结论:原发性蛛网膜下腔出血多见于早产儿,该病死亡率较高,严重者常有神经系统后遗症,密切观察病情变化及时向医生提供诊疗信息、积极给予护理干预。能有效提高治愈率,减少后遗症的发生。
关键词:早产儿;原发性蛛网膜下腔出血;观察;护理
中图分类号:R47文献标识码:B 文章编号:1671-4954(2010)03-0206-02
doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.03.020
蛛网膜下腔出血在新生儿期十分多见。病因与低氧、酸中毒、低血糖等因素有关,也可由产伤所致。出血原因常为低氧引起毛细血管内血液外渗,而不是静脉破裂。该病多见于早产儿 , 约占发病的3/4[1]。早产儿原发性蛛网膜下腔出血死亡率较高,严重者常有神经系统后遗症。我院于2007年6月～2008年6月共收治早产儿原发性蛛网膜下腔出血40例,现将其观察与护理报道如下:
1 临床资料
本组40例早产儿原发性蛛网膜下腔出血,均经头颅CT检查证实。其中,男23例,女17例;孕30～32周8例,33～35周21例,36～37周11例;治愈35例,占87.5%;死亡3例,占7.5%:自动出院2例,占5.0%。
2 病情观察
2.1 意识和精神状态
意识是大脑功能活动的综合表现。精神状态是指个体的情感反应。早产儿原发性蛛网膜下腔 出血多在生后2d开始出现惊厥,继而表现呼吸暂停、高调尖叫、烦躁不安:患儿出血量较少者,早期常出现兴奋状态、不易入睡、哭闹不安、脑性尖叫,随病情继续发展,则出现抑制状态、嗜睡、反应低下甚至昏迷。由此可见,对原发性蛛网膜下腔出血的早产儿应做到动态观察、及时发现意识的细微变化、及时报告医生,以获得及时救治的机会。
2.2 瞳孔的观察
瞳孔变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。正常人瞳孔呈圆形,边缘整齐, 两侧对等,在自然光线下直径为2.5～4.0mm。而患者则表现为双侧瞳孔大小不等,对光反射迟钝、消失或双侧瞳孔扩大,均提示脑疝形成,表示病情危重,应及时报告医生。
2.3 囟门的观察
应经常观察患儿前囟是否凸凹及紧张,如前囟饱满紧张提示颅内压增高,颅内出血量大,应及时报告医生,应用脱水剂。
2.4 生命体征的观察
新生儿全身血容量少,蛛网膜下腔出血后丧失比例相对较成人大,同时由于新生儿神经系统功能稳定性差,易出现生命体征变化,故应密切监测体温、血压、呼吸和心率[2]。
首先要特别注意观察呼吸频率,节律的变化;病情危重时可出现呼吸不规则、屏气、甚至呼 吸暂停,应马上报告医生,积极协助抢救。40例中有9例出现呼吸暂停现象,呼吸快者达124次/rain,呼吸慢者3～5次/rain。另外观察患儿皮肤色泽的变化也非常重要,注意有无皮肤苍白、发绀、黄染等,皮肤发绀提示低氧;皮肤发花则有循环不良的情况,如颜面皮肤苍白或发绀,以额部和口周为主者,提示出血量多,病情危重;体温不升,皮肤黄染说明病情严重,需积极抢救治疗。
2.5 其他
原发性蛛网膜下腔出血的早产儿常有呕吐及拒食。甚至有的患儿吸吮反射及吞嘲反射消失。因此要观察患儿的吃奶情况,记录热量及液体摄人量,以保证机体生理需要,必要时静脉高营养补液。此外还要注意观察患儿抽搐持续的时间、次数、部位等并做好详细记录。为医生判断出血部位、出血量及预后提供依据。
3 护理
3.1 一般护理
室内应保持清洁卫生,定时通风换气,室温保持在24～26qC,湿度保持在60%～65%。保持绝对静卧,减少噪声,尽量使机械声、报警声和谈话、走路等人为的噪音降低到最低限度,避免声光等外界刺激,有计划地集中完成治疗和护理,一切操作要轻、稳、准。静脉穿刺最好用留置针保留。减少反复穿刺,尽量避免头皮穿刺和减少对头部的搬动,以免加重出血。
3.2 及时吸氧并保持呼吸道通畅
早期合理吸氧以提高血氧浓度 可以减轻腑组织的损伤,减少后遗症。为避免鼻导管对早产儿鼻黏膜的损伤,一般采用鼻前庭吸氧,氧流量0.5～1.0.L/min:患儿抽搐或重度低氧时给予头罩吸氧,氧流量为4～5 L/rain:呼吸暂停可采用呼吸囊加压给氧,使m氧饱和度维持在90%～95%,病情好转后改为低流量间断吸氧直至停吸。蛛网膜下腔出血患儿网头部不宜搬动,长时间采取一种体位易出现吸人性肺炎:应根据产伤的部位,抬高肩部,头偏向健侧,避免呕吐物和分泌物吸入呼吸道;床旁备吸痰器,抽搐重,分泌物多的患儿应随时吸痰,保持呼吸道通畅,吸痰手法应轻柔,自口腔或鼻孑L轻轻从浅入深,慢慢转动吸痰管口,边进边吸或边提边吸,减少刺激达到有效吸引,禁止拍背。
3.3 降低颅内压。保护脑组织
3.3.1镇静止惊 患儿出现烦躁、尖叫等惊厥先兆时。应立即处理。苯巴比妥为镇静抗惊厥的首选药物,叮降低脑细胞代谢率、减轻脑水肿、降低颅内压、改善腑血流、减少颅内出血、抗惊厥、保护脑组织,早期应用效果较好,也可选用水合氯醛、安定止惊。用药后需严密观察病情,防止呼吸抑制等不良反应。
3.3.2防治脑水肿 如患儿出现精神萎靡、脑性尖叫、肌张力减弱或增强、原始反射异常等,则为急性脑水肿的主要表现,应用地塞米松和呋塞米。早期应用甘露醇有加重蛛网膜下腔出血的可能,应慎用。颅内压力争取在48～72 h内降下来。同时要限制液体摄入量,50～60ml/(kgd),防止加重脑水肿;使用脑细胞营养剂,促进腑细胞功能的恢复,出血停止后可配合高压氧治疗。
3.4 合理喂养
出血早期禁止直接哺乳,以防冈吸奶用力或呕吐加重出血。对于出血轻者可用滴管滴喂,出血较重而出现拒奶、吸吮反射及吞咽反射消失者可施行鼻饲。以保证营养供给。鼻饲管以较软的乳胶管或硅胶管为好,每周更换一次,晚上拔出,翌晨再由另一侧鼻孔插入。停乳期应给予静脉补液,以保持酸碱及水盐代谢平衡,供给足够的能量,使患儿血糖维持在正常高值,即5.4mmol/L左右。
3.5 健康教育
鼓励坚持治疗和随访,教会家长对患儿进行功能训练,可进行全身抚触,肢体被动运动,肌肉按摩,变换体位和姿势,放音乐,给患儿看色彩鲜艳、移动的物体,以促进小儿脑的发育。
【参考文献】
[1]金汉珍,黄德珉,官希吉。实用新生儿学[M]。第3版。北京:人民卫生出版社 2003。778—779。
[2]郭郁莲,卢燕君,郑映芝,等。新生儿颅内H¨血的原因分析及护理[J]。中国误诊学杂志。2007,7(14):3304。
关键词:早产儿;原发性蛛网膜下腔出血;观察;护理
中图分类号:R47文献标识码:B 文章编号:1671-4954(2010)03-0206-02
doi:10.3969/j.issn.1671-4954.2010.03.020
蛛网膜下腔出血在新生儿期十分多见。病因与低氧、酸中毒、低血糖等因素有关,也可由产伤所致。出血原因常为低氧引起毛细血管内血液外渗,而不是静脉破裂。该病多见于早产儿 , 约占发病的3/4[1]。早产儿原发性蛛网膜下腔出血死亡率较高,严重者常有神经系统后遗症。我院于2007年6月～2008年6月共收治早产儿原发性蛛网膜下腔出血40例,现将其观察与护理报道如下:
1 临床资料
本组40例早产儿原发性蛛网膜下腔出血,均经头颅CT检查证实。其中,男23例,女17例;孕30～32周8例,33～35周21例,36～37周11例;治愈35例,占87.5%;死亡3例,占7.5%:自动出院2例,占5.0%。
2 病情观察
2.1 意识和精神状态
意识是大脑功能活动的综合表现。精神状态是指个体的情感反应。早产儿原发性蛛网膜下腔 出血多在生后2d开始出现惊厥,继而表现呼吸暂停、高调尖叫、烦躁不安:患儿出血量较少者,早期常出现兴奋状态、不易入睡、哭闹不安、脑性尖叫,随病情继续发展,则出现抑制状态、嗜睡、反应低下甚至昏迷。由此可见,对原发性蛛网膜下腔出血的早产儿应做到动态观察、及时发现意识的细微变化、及时报告医生,以获得及时救治的机会。
2.2 瞳孔的观察
瞳孔变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。正常人瞳孔呈圆形,边缘整齐, 两侧对等,在自然光线下直径为2.5～4.0mm。而患者则表现为双侧瞳孔大小不等,对光反射迟钝、消失或双侧瞳孔扩大,均提示脑疝形成,表示病情危重,应及时报告医生。
2.3 囟门的观察
应经常观察患儿前囟是否凸凹及紧张,如前囟饱满紧张提示颅内压增高,颅内出血量大,应及时报告医生,应用脱水剂。
2.4 生命体征的观察
新生儿全身血容量少,蛛网膜下腔出血后丧失比例相对较成人大,同时由于新生儿神经系统功能稳定性差,易出现生命体征变化,故应密切监测体温、血压、呼吸和心率[2]。
首先要特别注意观察呼吸频率,节律的变化;病情危重时可出现呼吸不规则、屏气、甚至呼 吸暂停,应马上报告医生,积极协助抢救。40例中有9例出现呼吸暂停现象,呼吸快者达124次/rain,呼吸慢者3～5次/rain。另外观察患儿皮肤色泽的变化也非常重要,注意有无皮肤苍白、发绀、黄染等,皮肤发绀提示低氧;皮肤发花则有循环不良的情况,如颜面皮肤苍白或发绀,以额部和口周为主者,提示出血量多,病情危重;体温不升,皮肤黄染说明病情严重,需积极抢救治疗。
2.5 其他
原发性蛛网膜下腔出血的早产儿常有呕吐及拒食。甚至有的患儿吸吮反射及吞嘲反射消失。因此要观察患儿的吃奶情况,记录热量及液体摄人量,以保证机体生理需要,必要时静脉高营养补液。此外还要注意观察患儿抽搐持续的时间、次数、部位等并做好详细记录。为医生判断出血部位、出血量及预后提供依据。
3 护理
3.1 一般护理
室内应保持清洁卫生,定时通风换气,室温保持在24～26qC,湿度保持在60%～65%。保持绝对静卧,减少噪声,尽量使机械声、报警声和谈话、走路等人为的噪音降低到最低限度,避免声光等外界刺激,有计划地集中完成治疗和护理,一切操作要轻、稳、准。静脉穿刺最好用留置针保留。减少反复穿刺,尽量避免头皮穿刺和减少对头部的搬动,以免加重出血。
3.2 及时吸氧并保持呼吸道通畅
早期合理吸氧以提高血氧浓度 可以减轻腑组织的损伤,减少后遗症。为避免鼻导管对早产儿鼻黏膜的损伤,一般采用鼻前庭吸氧,氧流量0.5～1.0.L/min:患儿抽搐或重度低氧时给予头罩吸氧,氧流量为4～5 L/rain:呼吸暂停可采用呼吸囊加压给氧,使m氧饱和度维持在90%～95%,病情好转后改为低流量间断吸氧直至停吸。蛛网膜下腔出血患儿网头部不宜搬动,长时间采取一种体位易出现吸人性肺炎:应根据产伤的部位,抬高肩部,头偏向健侧,避免呕吐物和分泌物吸入呼吸道;床旁备吸痰器,抽搐重,分泌物多的患儿应随时吸痰,保持呼吸道通畅,吸痰手法应轻柔,自口腔或鼻孑L轻轻从浅入深,慢慢转动吸痰管口,边进边吸或边提边吸,减少刺激达到有效吸引,禁止拍背。
3.3 降低颅内压。保护脑组织
3.3.1镇静止惊 患儿出现烦躁、尖叫等惊厥先兆时。应立即处理。苯巴比妥为镇静抗惊厥的首选药物,叮降低脑细胞代谢率、减轻脑水肿、降低颅内压、改善腑血流、减少颅内出血、抗惊厥、保护脑组织,早期应用效果较好,也可选用水合氯醛、安定止惊。用药后需严密观察病情,防止呼吸抑制等不良反应。
3.3.2防治脑水肿 如患儿出现精神萎靡、脑性尖叫、肌张力减弱或增强、原始反射异常等,则为急性脑水肿的主要表现,应用地塞米松和呋塞米。早期应用甘露醇有加重蛛网膜下腔出血的可能,应慎用。颅内压力争取在48～72 h内降下来。同时要限制液体摄入量,50～60ml/(kgd),防止加重脑水肿;使用脑细胞营养剂,促进腑细胞功能的恢复,出血停止后可配合高压氧治疗。
3.4 合理喂养
出血早期禁止直接哺乳,以防冈吸奶用力或呕吐加重出血。对于出血轻者可用滴管滴喂,出血较重而出现拒奶、吸吮反射及吞咽反射消失者可施行鼻饲。以保证营养供给。鼻饲管以较软的乳胶管或硅胶管为好,每周更换一次,晚上拔出,翌晨再由另一侧鼻孔插入。停乳期应给予静脉补液,以保持酸碱及水盐代谢平衡,供给足够的能量,使患儿血糖维持在正常高值,即5.4mmol/L左右。
3.5 健康教育
鼓励坚持治疗和随访,教会家长对患儿进行功能训练,可进行全身抚触,肢体被动运动,肌肉按摩,变换体位和姿势,放音乐,给患儿看色彩鲜艳、移动的物体,以促进小儿脑的发育。
【参考文献】
[1]金汉珍,黄德珉,官希吉。实用新生儿学[M]。第3版。北京:人民卫生出版社 2003。778—779。
[2]郭郁莲,卢燕君,郑映芝,等。新生儿颅内H¨血的原因分析及护理[J]。中国误诊学杂志。2007,7(14):3304。