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【摘 要】半夏在使用中存在着市场流通混乱、质量标准不完善、临床使用矛盾等问题，通过对半夏使用状况的调查，提出了对毒性中药使用及管理的几点思考和建议。
【关键词】半夏；毒性中药；使用状况
半夏是临床常用的一味毒性中药，为天南星科植物半夏Pinellia ternata（Thunb.）Breit.的干燥块根，具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结、消肿止痛、解毒抗癌的功效，主要用于治疗痰多咳喘、呕吐反胃、胸脘痞闷及痈肿痰核等症。襄阳是野生半夏的主产区之一，有着悠久的半夏用药历史，但在实际使用中仍存在诸多的问题，从而也反映出现阶段我国毒性中药使用中的缺陷。
1.存在的问题
1.1 市场流通领域混乱
1.1.1 掺伪使假现象明显
通过随机对襄阳市区十三家单位（包括医院、诊所、社会药店和药材市场）进行取样，每种规格各取10g，观察其性状如下：
由表一可见，市售半夏中常见有水半夏及小粒天南星的掺入：法半夏品质差异较大，以个子形态的饮片中有时可明显观察到有较多的水半夏和少量小粒天南星的掺入；部分打粉入药的较难确定有否掺假；部分清半夏和姜半夏片中少数为长卵形，经分析亦为水半夏。水半夏是天南星科植物鞭檐犁头尖Typhonium flagelliforme （Lodd）的块茎，仅具有燥湿、化痰的功能，不具降逆止呕之功，可用于咳嗽痰多，支气管炎。天南星为天南星科植物天南星 Arisaema erubescens （Wall.） Schott、异叶天南星 Arisaema heterophyllum Bl. 或东北天南星 Arisaema amurense Maxim.的干燥块茎，具有燥湿化痰、祛风定惊的功效，治中风痰壅，口、眼斜，半身不遂，破伤风，外用散结消肿。此二者由于价格便宜，且性状相似，常在半夏中掺入，尤以水半夏多见，笔者曾在97年购入一批法半夏饮片中水半夏接近80%。但水半夏和天南星均与半夏在功效上有很大差异，不可代替半夏使用，否则将极大地影响临床药效。
1.1.2 未按毒性药品要求管理
《医疗用毒性药品管理办法》（1988年）规定：毒性药品的收购、经营，由各级医药管理部门指定的药品经营单位负责；配方用药由国营药店、医疗单位负责。其他任何单位或者个人均不得从事毒性药品的收购、经营和配方业务。毒性药品严禁与其他药品混杂，做到划定仓间或仓位，专柜加锁并由专人保管。群众自配民间单、秘、验方需用毒性中药，购买时要持有本单位或者城市街道办事处、乡（镇）人民政府的证明信，供应部门方可发售。每次购用量不得超过2日极量。但实际情况是：不具有收购经营毒性药品资质的药材市场小商贩，在大量收购半夏，且很多是往药厂供药；半夏药材放置于塑料袋内，随意堆放在库房内，并未进行任何特殊的管理；购买时无需任何证明，且并无剂量方面的限制。以上均使得药品使用安全存在极大隐患。
1.1.3 存在贴牌生产和非法采购
实施中药饮片生产企业GMP认证制度以来，毒性饮片生产GMP认证门槛偏低，襄阳市已有4家饮片厂通过GMP认证，但普遍存在规模小、品种多、工艺落后等问题，难以保障毒性饮片质量。且部分有毒性饮片生产资质的企业并未进行毒性饮片生产，其售出的毒性饮片是从没有资质的地下窝点购进、分包装，以本厂名义进入流通领域。
基层医院、药品零售店从非正规渠道采购中药饮片。如从正规渠道采购少量饮片定个零售价，留着包装应付检查，助长了无证经营、违法销售现象的蔓延。
1.2 炮制方法与质量标准不符
《中国药典》（2010年版）中的半夏饮片有清半夏、姜半夏和法半夏三种规格，其中清半夏的炮制方法及后的质量标准不符。在《中国药典》中，清半夏的[制法]为：用8%白矾溶液浸泡至内无干心，口尝微有麻舌感，取出，洗净，切厚片，干燥而得。[性状]项下：质脆，易折断，断面略呈角质样。[鉴别]显微鉴别项下规定：薄壁细胞可见淡黄色糊化淀粉粒[1]。从规定的制法来看，未经过加热处理；而质量标准中的糊化淀粒和角质状断面，应为煮后的特征。这就使得在实际工作中很难操作。从此次调研来看，只有一家社会药店的清半夏为厚片、断面粉性，其他均为薄片、断面角质。此家药店为襄阳最大的一家连锁药店，有自己的具有毒性饮片生产资质的饮片厂，所售饮片多为其自制，此点也印证了对企业资质的GMP认证对保证毒性药品质量的重要性。
同时，虽然2010版药典在中药的质量标准上有了很大程度的改善，补充了鉴别和含量测定方法，但很多测定的成分并非是其有效成分，含量测定结果不能真实反映其临床疗效，并有很多饮片仍无相应的定量方法。如在各种商品半夏中，清半夏、半夏采用剩余中和法测琥珀酸含量，姜半夏、法半夏无含量测定项。
1.3可否生用及剂量的要求与实际使用上的矛盾
《中国药典》（2010年版）中所收载半夏的商品规格有生半夏和清半夏、姜半夏、法半夏三种炮制品，清半夏长于燥湿化痰；姜半夏偏于降逆止呕；法半夏善和胃燥湿，多用于中成药生产，且三种炮制品剂量都是3-9g。生半夏仅适量外用，治疗痈肿痰核，不宜口服。这种规定是否合理值得商榷。同时有的医师为了减少医疗事故的发生，越来越趋向于少用毒性中药，甚至不用，这极大地阻碍了对中医文化的传承和中医中药的发展。
我国自古以来素有以毒攻毒，大剂量生半夏治疗奇病的传统。东汉时代的医圣张仲景就擅用大毒类药物，《伤寒论》和《金匮要略》都记载其经方中半夏用量约合50 g，据考证是未炮制的生半夏，未见有中毒记载；其中用生半夏与姜配伍共30方，有12方不与姜配伍，可见用姜主要是因症施治，取其协同作用，并非专用于解半夏之毒，这就为临床使用生半夏提供了依据。近代以来，不断有学者包括当代著名中医临床专家如姜春华、周岱翰、刘嘉湘、颜德馨、李可等以大剂量生半夏治疗癌肿及疑难杂症取得较好疗效的报告，如李可以大剂量生半夏治疗肺心病急性感染、冠心病、脑溢血、蛛网膜下腔出血、各类癌症等，剂量常达到30-45g，甚至有时达到120g，均收到奇效。现代实验研究证实，生半夏的煎剂并无明显毒性，入传统汤剂可以服用[2]。半夏中儿茶醛即为其辛辣刺激性物质，它不易溶于水，且遇高温后分解。故生半夏入丸散时有毒副作用，经过炮制或水煎煮无刺激作用。而制半夏经水反复漂洗，有效成分β-谷甾醇及其葡萄糖苷、黑尿酸及天门冬氨酸、谷氨酸、精氨酸-β-氨基丁酸等水溶性成分损失很多。故生半夏只需洗去粘液成分，未经长时间浸泡漂洗，较制半夏有更强的化痰散结作用，疗效较制半夏更好。同时，生半夏只要经过久煎，则由生变熟，服用安全无毒。那些因服生半夏致死或中毒者都是口服了生半夏鲜品或者生粉或者浸酒服，无一例是服煎剂中毒或死亡者。因此对于心下痞结较甚、呕吐较顽固、逆气冲咽或不寐证等重证，在辨证正确的基础上，经久煎，大剂量生半夏的应用是合理的，既可获得显效，又无何副作用，还可缩短疗程。 2.几点思考与建议
2.1 建立并执行GAP规范，从源头上保证药材来源准确
加强和完善《中药材生产质量管理规范（试行）》（GAP），并派有经验的技术人员现场指导，以加强毒性中药材标准化种植管理，大力发展“道地药材”生产基地的规模，保证优良药材的市场供应。
2.2 建立毒性中药生产饮片企业的GMP认证制度和毒性中药饮片的批准文号管理
国家有关部门应对有毒中药的管理法规加以修订、补充和完善，尽快颁布，以引起各级管理部门和药品经营单位、医疗单位及各方人士的重视，堵塞中药使用安全上的漏洞，保证用药安全。施行毒性中药饮片加工企业的GMP认证，加强监督管理力度，并针对毒性中药使用中的严重问题，率先推行毒性中药饮片的批准文号管理，完善质量跟踪体系。
2.3 制定科学的炮制规范和质量标准
根据药物的性质、有毒成分、中毒机理、临床应用等特点，制定科学的炮制规范， 同时不断补充、完善质量标准，尽量能够真实反映毒性药品的真伪优劣。
2.4 加强毒性药品的市场监管力度
药品监督管理部门加大监督检查力度，对于毒性中药材及毒性中药饮片应重点跟踪抽查检验，严厉打击制售假劣中药材行为，净化中药材市场，确保毒性中药材及饮片的品质。
2.5 加强中药从业人员专业技能培训和药师职业道德培养
毒性中药中常有掺伪使假现象，要求中药从业人员必须有较强的专业知识，但现阶段特别是基层中药经营人员普遍专业水平不高，专业知识更新不及时，不能正确识别混入药材中的伪品、混淆品及非药用部位，缺乏中医药学基本知识，对于医师处方中用药禁忌、适应证、剂量等不能准确判断，不能尽到药师对处方的审查职责，从而严重影响到公众用药安全。
其次，还应加强药师职业道德的培养。像上例中半夏炮制品中伪品水半夏和天南星的掺入，若是完整个子药材，还可从其性状上予以辨别，正品的半夏呈不规则球形，底部圆，顶端凹陷的茎痕较小，仅占约1/3；水半夏呈长圆锥形，顶端有突出的芽痕；天南星较扁，底部略平，顶端凹陷的茎痕较大，约占到1/2。但如果切成薄片或打粉，这些特征将很难再用肉眼观察得到，其显微粉末特征也并无太大差异，即使用薄层色谱的方法，因炮制中的影响，也不一定能给出很准确的结论，何况，对于大多数基层小型的药品经营、使用单位来说，也没有足够的条件做相关的分析实验，仍多以经验鉴别为主。此时，保证药品的质量更多的还要依靠从业者的职业良心，每个环节的从业人员都能守法经营，凭良心办事。
药监部门和各单位人力资源管理部门，不仅要定期采用各种方式对从业人员进行专业技能的培训，促进其知识的更新，更应在平时工作中注重药师职业道德的培养，增强其责任心，提高药品的质量意识，减少人为失误的发生。
2.6 加强毒性中药临床用药的研究，制订毒性药材及饮片的临床使用规范
鉴于毒性中药生熟使用、剂量差异、患者生理病理状态的影响等方面仍有很多未搞清楚，国家有关部分应组织老专家从其丰富的临床实践经验出发，结合历代文献中的收载，开展毒性中药临床用药的研究，并参考西药中抗生素的分级管理制度，制订毒性中药分级管理制度及临床使用规范，做到治疗的安全有效。
2.7 提高中医师辨证施治的水平
由于中药是以传统中医理论为指导的，与西医理论截然不同，更注意整体观念和辨证论治，故中医师应更注重中医理论的学习和体验，对疾病的诊断应以传统的望、闻、问、切为主要手段，提高自己的辨证水平，而不是完全依赖于现代西医的检查方法，同时应有丰富的中药学知识。医师在为病人处方开毒性中药时，首先要熟悉毒性中药的性、味特点，其配伍和用药禁忌，然后结合患者的病情及体质，辨证并合理配用。
综上所述，通过完善各项规章制度和中药质量标准，加强市场监管，提高中医药从业人员的专业水平和职业道德，加强毒性中药临床用药的研究。
参考文献：
[1]国家药典委员会.中华人民共和国药典（一部）[Z].北京：化学工业出版社，2010：112.
[2]李国亮.半夏的毒性及临床应用[J].中草药，1999，2：38-39.
作者简介：
彭荣越（1972-），女，湖北襄阳人，在读硕士研究生，研究方向：中药质量控制。
通讯作者：
吴和珍，教授，硕士研究生导师。
【关键词】半夏；毒性中药；使用状况
半夏是临床常用的一味毒性中药，为天南星科植物半夏Pinellia ternata（Thunb.）Breit.的干燥块根，具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结、消肿止痛、解毒抗癌的功效，主要用于治疗痰多咳喘、呕吐反胃、胸脘痞闷及痈肿痰核等症。襄阳是野生半夏的主产区之一，有着悠久的半夏用药历史，但在实际使用中仍存在诸多的问题，从而也反映出现阶段我国毒性中药使用中的缺陷。
1.存在的问题
1.1 市场流通领域混乱
1.1.1 掺伪使假现象明显
通过随机对襄阳市区十三家单位（包括医院、诊所、社会药店和药材市场）进行取样，每种规格各取10g，观察其性状如下：
由表一可见，市售半夏中常见有水半夏及小粒天南星的掺入：法半夏品质差异较大，以个子形态的饮片中有时可明显观察到有较多的水半夏和少量小粒天南星的掺入；部分打粉入药的较难确定有否掺假；部分清半夏和姜半夏片中少数为长卵形，经分析亦为水半夏。水半夏是天南星科植物鞭檐犁头尖Typhonium flagelliforme （Lodd）的块茎，仅具有燥湿、化痰的功能，不具降逆止呕之功，可用于咳嗽痰多，支气管炎。天南星为天南星科植物天南星 Arisaema erubescens （Wall.） Schott、异叶天南星 Arisaema heterophyllum Bl. 或东北天南星 Arisaema amurense Maxim.的干燥块茎，具有燥湿化痰、祛风定惊的功效，治中风痰壅，口、眼斜，半身不遂，破伤风，外用散结消肿。此二者由于价格便宜，且性状相似，常在半夏中掺入，尤以水半夏多见，笔者曾在97年购入一批法半夏饮片中水半夏接近80%。但水半夏和天南星均与半夏在功效上有很大差异，不可代替半夏使用，否则将极大地影响临床药效。
1.1.2 未按毒性药品要求管理
《医疗用毒性药品管理办法》（1988年）规定：毒性药品的收购、经营，由各级医药管理部门指定的药品经营单位负责；配方用药由国营药店、医疗单位负责。其他任何单位或者个人均不得从事毒性药品的收购、经营和配方业务。毒性药品严禁与其他药品混杂，做到划定仓间或仓位，专柜加锁并由专人保管。群众自配民间单、秘、验方需用毒性中药，购买时要持有本单位或者城市街道办事处、乡（镇）人民政府的证明信，供应部门方可发售。每次购用量不得超过2日极量。但实际情况是：不具有收购经营毒性药品资质的药材市场小商贩，在大量收购半夏，且很多是往药厂供药；半夏药材放置于塑料袋内，随意堆放在库房内，并未进行任何特殊的管理；购买时无需任何证明，且并无剂量方面的限制。以上均使得药品使用安全存在极大隐患。
1.1.3 存在贴牌生产和非法采购
实施中药饮片生产企业GMP认证制度以来，毒性饮片生产GMP认证门槛偏低，襄阳市已有4家饮片厂通过GMP认证，但普遍存在规模小、品种多、工艺落后等问题，难以保障毒性饮片质量。且部分有毒性饮片生产资质的企业并未进行毒性饮片生产，其售出的毒性饮片是从没有资质的地下窝点购进、分包装，以本厂名义进入流通领域。
基层医院、药品零售店从非正规渠道采购中药饮片。如从正规渠道采购少量饮片定个零售价，留着包装应付检查，助长了无证经营、违法销售现象的蔓延。
1.2 炮制方法与质量标准不符
《中国药典》（2010年版）中的半夏饮片有清半夏、姜半夏和法半夏三种规格，其中清半夏的炮制方法及后的质量标准不符。在《中国药典》中，清半夏的[制法]为：用8%白矾溶液浸泡至内无干心，口尝微有麻舌感，取出，洗净，切厚片，干燥而得。[性状]项下：质脆，易折断，断面略呈角质样。[鉴别]显微鉴别项下规定：薄壁细胞可见淡黄色糊化淀粉粒[1]。从规定的制法来看，未经过加热处理；而质量标准中的糊化淀粒和角质状断面，应为煮后的特征。这就使得在实际工作中很难操作。从此次调研来看，只有一家社会药店的清半夏为厚片、断面粉性，其他均为薄片、断面角质。此家药店为襄阳最大的一家连锁药店，有自己的具有毒性饮片生产资质的饮片厂，所售饮片多为其自制，此点也印证了对企业资质的GMP认证对保证毒性药品质量的重要性。
同时，虽然2010版药典在中药的质量标准上有了很大程度的改善，补充了鉴别和含量测定方法，但很多测定的成分并非是其有效成分，含量测定结果不能真实反映其临床疗效，并有很多饮片仍无相应的定量方法。如在各种商品半夏中，清半夏、半夏采用剩余中和法测琥珀酸含量，姜半夏、法半夏无含量测定项。
1.3可否生用及剂量的要求与实际使用上的矛盾
《中国药典》（2010年版）中所收载半夏的商品规格有生半夏和清半夏、姜半夏、法半夏三种炮制品，清半夏长于燥湿化痰；姜半夏偏于降逆止呕；法半夏善和胃燥湿，多用于中成药生产，且三种炮制品剂量都是3-9g。生半夏仅适量外用，治疗痈肿痰核，不宜口服。这种规定是否合理值得商榷。同时有的医师为了减少医疗事故的发生，越来越趋向于少用毒性中药，甚至不用，这极大地阻碍了对中医文化的传承和中医中药的发展。
我国自古以来素有以毒攻毒，大剂量生半夏治疗奇病的传统。东汉时代的医圣张仲景就擅用大毒类药物，《伤寒论》和《金匮要略》都记载其经方中半夏用量约合50 g，据考证是未炮制的生半夏，未见有中毒记载；其中用生半夏与姜配伍共30方，有12方不与姜配伍，可见用姜主要是因症施治，取其协同作用，并非专用于解半夏之毒，这就为临床使用生半夏提供了依据。近代以来，不断有学者包括当代著名中医临床专家如姜春华、周岱翰、刘嘉湘、颜德馨、李可等以大剂量生半夏治疗癌肿及疑难杂症取得较好疗效的报告，如李可以大剂量生半夏治疗肺心病急性感染、冠心病、脑溢血、蛛网膜下腔出血、各类癌症等，剂量常达到30-45g，甚至有时达到120g，均收到奇效。现代实验研究证实，生半夏的煎剂并无明显毒性，入传统汤剂可以服用[2]。半夏中儿茶醛即为其辛辣刺激性物质，它不易溶于水，且遇高温后分解。故生半夏入丸散时有毒副作用，经过炮制或水煎煮无刺激作用。而制半夏经水反复漂洗，有效成分β-谷甾醇及其葡萄糖苷、黑尿酸及天门冬氨酸、谷氨酸、精氨酸-β-氨基丁酸等水溶性成分损失很多。故生半夏只需洗去粘液成分，未经长时间浸泡漂洗，较制半夏有更强的化痰散结作用，疗效较制半夏更好。同时，生半夏只要经过久煎，则由生变熟，服用安全无毒。那些因服生半夏致死或中毒者都是口服了生半夏鲜品或者生粉或者浸酒服，无一例是服煎剂中毒或死亡者。因此对于心下痞结较甚、呕吐较顽固、逆气冲咽或不寐证等重证，在辨证正确的基础上，经久煎，大剂量生半夏的应用是合理的，既可获得显效，又无何副作用，还可缩短疗程。 2.几点思考与建议
2.1 建立并执行GAP规范，从源头上保证药材来源准确
加强和完善《中药材生产质量管理规范（试行）》（GAP），并派有经验的技术人员现场指导，以加强毒性中药材标准化种植管理，大力发展“道地药材”生产基地的规模，保证优良药材的市场供应。
2.2 建立毒性中药生产饮片企业的GMP认证制度和毒性中药饮片的批准文号管理
国家有关部门应对有毒中药的管理法规加以修订、补充和完善，尽快颁布，以引起各级管理部门和药品经营单位、医疗单位及各方人士的重视，堵塞中药使用安全上的漏洞，保证用药安全。施行毒性中药饮片加工企业的GMP认证，加强监督管理力度，并针对毒性中药使用中的严重问题，率先推行毒性中药饮片的批准文号管理，完善质量跟踪体系。
2.3 制定科学的炮制规范和质量标准
根据药物的性质、有毒成分、中毒机理、临床应用等特点，制定科学的炮制规范， 同时不断补充、完善质量标准，尽量能够真实反映毒性药品的真伪优劣。
2.4 加强毒性药品的市场监管力度
药品监督管理部门加大监督检查力度，对于毒性中药材及毒性中药饮片应重点跟踪抽查检验，严厉打击制售假劣中药材行为，净化中药材市场，确保毒性中药材及饮片的品质。
2.5 加强中药从业人员专业技能培训和药师职业道德培养
毒性中药中常有掺伪使假现象，要求中药从业人员必须有较强的专业知识，但现阶段特别是基层中药经营人员普遍专业水平不高，专业知识更新不及时，不能正确识别混入药材中的伪品、混淆品及非药用部位，缺乏中医药学基本知识，对于医师处方中用药禁忌、适应证、剂量等不能准确判断，不能尽到药师对处方的审查职责，从而严重影响到公众用药安全。
其次，还应加强药师职业道德的培养。像上例中半夏炮制品中伪品水半夏和天南星的掺入，若是完整个子药材，还可从其性状上予以辨别，正品的半夏呈不规则球形，底部圆，顶端凹陷的茎痕较小，仅占约1/3；水半夏呈长圆锥形，顶端有突出的芽痕；天南星较扁，底部略平，顶端凹陷的茎痕较大，约占到1/2。但如果切成薄片或打粉，这些特征将很难再用肉眼观察得到，其显微粉末特征也并无太大差异，即使用薄层色谱的方法，因炮制中的影响，也不一定能给出很准确的结论，何况，对于大多数基层小型的药品经营、使用单位来说，也没有足够的条件做相关的分析实验，仍多以经验鉴别为主。此时，保证药品的质量更多的还要依靠从业者的职业良心，每个环节的从业人员都能守法经营，凭良心办事。
药监部门和各单位人力资源管理部门，不仅要定期采用各种方式对从业人员进行专业技能的培训，促进其知识的更新，更应在平时工作中注重药师职业道德的培养，增强其责任心，提高药品的质量意识，减少人为失误的发生。
2.6 加强毒性中药临床用药的研究，制订毒性药材及饮片的临床使用规范
鉴于毒性中药生熟使用、剂量差异、患者生理病理状态的影响等方面仍有很多未搞清楚，国家有关部分应组织老专家从其丰富的临床实践经验出发，结合历代文献中的收载，开展毒性中药临床用药的研究，并参考西药中抗生素的分级管理制度，制订毒性中药分级管理制度及临床使用规范，做到治疗的安全有效。
2.7 提高中医师辨证施治的水平
由于中药是以传统中医理论为指导的，与西医理论截然不同，更注意整体观念和辨证论治，故中医师应更注重中医理论的学习和体验，对疾病的诊断应以传统的望、闻、问、切为主要手段，提高自己的辨证水平，而不是完全依赖于现代西医的检查方法，同时应有丰富的中药学知识。医师在为病人处方开毒性中药时，首先要熟悉毒性中药的性、味特点，其配伍和用药禁忌，然后结合患者的病情及体质，辨证并合理配用。
综上所述，通过完善各项规章制度和中药质量标准，加强市场监管，提高中医药从业人员的专业水平和职业道德，加强毒性中药临床用药的研究。
参考文献：
[1]国家药典委员会.中华人民共和国药典（一部）[Z].北京：化学工业出版社，2010：112.
[2]李国亮.半夏的毒性及临床应用[J].中草药，1999，2：38-39.
作者简介：
彭荣越（1972-），女，湖北襄阳人，在读硕士研究生，研究方向：中药质量控制。
通讯作者：
吴和珍，教授，硕士研究生导师。