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摘要： 目的： 探讨剖宫产瘢痕部位妊娠的临床特点和治疗手段选择的相关因素。 方法： 回顾性分析邛崃市医疗中心医院2005年-2012年收治的32例剖宫产瘢痕部位妊娠患者的临床资料，对治疗手段的选择和相关因素进行统计分析。结果： 32例剖宫产瘢痕部位妊娠的患者基本都有停经，剖宫产史，大多（62.5%）无明显的临床表现。彩超检查误诊为宫内妊娠者4例。治疗结果为子宫未切除组28例，分别为单纯药物治疗2例，单纯彩超监视下清宫治疗1例，药物治疗后清宫25例；子宫切除组4例。两组在药物治疗前后彩超检查病灶大小变化，病灶周围血流丰富程度变化，血β-HCG变化方面有统计学差异。结论： 大部分剖宫产瘢痕部位妊娠都可经药物治疗联合彩超监视下清宫术治疗，对于治疗前病灶大于5cm，血流丰富，并且在药物治疗后病灶缩小不明显，血流仍然丰富，治疗7天后血β-HCG下降小于50%的患者，清宫术大出血风险高，可考虑直接行子宫切除术。
关键词： 剖宫产 瘢痕部位妊娠 切口妊娠
我国剖宫产率近年一直维持在较高水平。2010年1月世界卫生組织（WHO）发布的包括中国、日本、印度等国在内的9个亚洲国家2007-2008年分娩方式的报告显示：中国以46.2%的总体剖宫产率位居9个亚洲国家之首[1]。随着剖宫产率的不断增加，剖宫产的远期并发症之一：剖宫产瘢痕部位妊娠（Cesarean Scar Pregnancy， CSP）的发生率也逐年增加，逐渐成为一种常见的妇产科疾病。剖宫产瘢痕部位妊娠指的是妊娠囊，受精卵或胚胎着床于既往子宫下段剖宫产切口瘢痕处，并生长发育，是一种特殊类型的异位妊娠。剖宫产瘢痕部位妊娠容易误诊、治疗方面仍有很多值得探讨的方法。本文回顾性分析2005年-2012年 医院的43例剖宫产瘢痕部位妊娠患者的临床病理资料，总结临床经验教训，并结合相关文献，探讨对该病的诊断和治疗。
1. 资料与方法
1.1 临床病例资料：回顾性分析2005-2012年邛崃市医疗中心医院收治的CSP患者共计32例，年龄26-37岁，平均31.5岁。停经时间30天-82天，平均45.5天。孕次2-10次，平均4.3次。产次1-3次，平均1.6次。均有剖宫产史，剖宫产次数1-2次，平均1.2次，本次妊娠距离前次剖宫产时间10月-5年，平均35.2月。
1.2 诊断方法：根据患者临床表现，体征，辅助检查做出临床诊断。所有患者都进行了彩超检查，血HCG检测，部分患者还进行了CT？检查。（1）临床表现主要有：停经、早孕反应、阴道流血、下腹痛，既往有剖宫产史。（2）彩超检查的诊断标准为：子宫腔与颈管内未见孕囊，可见内膜线；子宫峡部前壁内见孕囊或不均质团块；瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄；彩色多普勒血流显像显示孕囊或不均质团块周围有丰富血流。（3）血β-HCG测定：血β-HCG>30mIU/ml。在治疗过程中根据病情需要定期复查彩超和血HCG，指导下一步治疗。
1.3 治疗方法：所有患者都入院治疗。根据患者病情，彩超提示病灶大小，血流丰富程度，血β-HCG测值，血β-HCG在治疗过程中的下降情况，患者和家属的意愿等情况综合考虑，制定治疗方案。采取的治疗方案有：（1）单纯药物治疗：甲氨蝶呤（MTX）联用米非司酮；（2）彩超监视下清宫术；（3）药物治疗+彩超监视下清宫术：甲氨蝶呤（MTX）联用米非司酮后再行彩超监视下清宫术；（5）子宫全切术。具体治疗结果见表3。
1.4统计学方法：按照最终治疗方案的不同分为子宫未切除组29例，子宫切除组3例。对两组彩超提示病灶大小、病灶周围血流变化情况，治疗前后血β-HCG变化情况的差异进行统计学分析。组间比较用Fisher确切概率法进行统计分析。α=0.05作为检验水准，用SPSS13.0统计软件进行统计分析。
2. 结果
2.1 剖宫产瘢痕部位妊娠32例临床资料如下：
2.2 治疗前诊断情况
32例剖宫产瘢痕部位妊娠的患者基本都有停经，剖宫产史，大多（62.5%）无明显的临床表现，部分患者有早孕反应（37.5%），阴道流血（31.25%），下腹痛（25%）。有28例患者在治疗前经过彩超检查确诊，有4例在治疗前彩超检查诊断为宫内妊娠，在行常规清宫时大出血，再次复查彩超才考虑为切口妊娠。血β-HCG均为阳性，血β-HCG<5000mIU/ml共10例，5000mIU/ml<血β-HCG<10000mIU/ml共16例，血β-HCG>10000mIU/ml共6例。
2.3 治疗结果
32例患者经过治疗都顺利出院。单纯药物治疗2例，单纯清宫1例，药物治疗+清宫25例，子宫全切术4例。药物治疗+清宫组25例患者中，有20例经1次清宫就治疗完毕；有5例在第1次清宫时发生大出血，经球囊压迫后血止，术后继续给予药物治疗，待血β-HCG下降到500mIU/ml以下后再次清宫，清宫术后顺利出院。子宫全切组4例都经过了药物保守治疗，保守治疗后行清宫术时发生大出血，经球囊压迫后仍无法止血，遂行子宫全切术。单纯药物治疗组2例和单纯清宫组1例，患者在治疗前超声检查病灶大小都<5cm，都没有丰富的血流信号，血β-HCG绝对值均小于7500mIU/ml，治疗7天后血治疗7天后下降50%以上，治疗均成功。药物治疗+清宫术组共25例，治疗前的超声检查中7例的最大径线≥5cm，但在给予药物治疗后都有明显缩小，药物治疗后最大径线都<5cm；治疗前的超声检查中6例在病灶周围有丰富的血流，给予药物治疗后血流都明显减少，没有丰富血流；治疗7天后血β-HCG下降50%以上者19例，治疗14天后血β-HCG绝对值全部小于1000mIU/ml。子宫全切组4例，这4例在治疗前最大径线均大于5cm，病灶周围都有丰富的血流信号，而在经药物治疗后病灶无明显缩小，均大于5cm，病灶周围血流也无明显减少治疗7填后血β-HCG下降都不足50%，治疗14天后血β-HCG均大于1000mIU/ml。这些都说明病灶大，血流丰富，对药物治疗效果不敏感，所以这4例患者在药物治疗后给予清宫术时发生了大出血，虽经球囊压迫仍无法止血，最后行子宫全切术。术后检查子宫标本见妊娠病灶大，部分植入肌层，周围有丰富血供。图1，2显示了1例子宫切除病例保守治疗过程中的超声图，可见药物治疗前病灶较大，病灶周围血流丰富，治疗后没有明显变化。表2显示了32例患者治疗过程中检查指标的变化情况。 3讨论
剖宫产瘢痕部位妊娠按照妊娠组织的生长方向主要分为内生型（主要向宫腔生长）和外生型（主要向子宫外，膀胱方向生长）。其临床病理改变根据妊娠组织的生长方向和胚胎的发育情况而变化[2]。胚胎早期如果停止发育，可能发生（1）孕囊局部吸收：由于孕囊较小，可自行退化吸收，不引起明显临床症状，或者仅少许阴道流血。（2）孕囊绒毛剥离：引起子宫出血，甚至大量出血；或者出血局部淤积，与停止发育的妊娠组织混合行成包块，包块随出血增多而长大。胚胎如果继续发育，又是外生型生长，可能发生早期子宫破裂；如果是内生型生长，可能发生前置胎盘、胎盘植入、晚期流产、子宫破裂等，极少会发生活产[3-5]。临床表现主要有早孕反应、阴道流血、大出血可能出现休克、下腹隐痛等。有的患者也没有明显的临床表现[3]。
随着彩超技术的发展，目前剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗前诊断主要依靠彩超检查。彩超检查是早期诊断该病的金标准[6]。由于彩超检查者的水平不同，难免仍有误诊发生，特别是对于那些着床在子宫切口瘢痕部位，却向宫腔生长的内生型瘢痕部位妊娠者，容易发生误诊为宫内妊娠。我们有4例瘢痕妊娠者在术前诊断为宫内妊娠而直接行人流术，术中发生大出血，再次请彩超于术中检查才确诊为剖宫产瘢痕部位妊娠，使臨床治疗处于被动局面。
剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗原则为去除病灶、保障患者的安全，尽量保留子宫。其治疗方法包括（1）期待治疗，适用于胚胎已停止发育，血β-HCG逐步下降的内生型瘢痕部位妊娠者，为了患者安全多放弃期待治疗而采取积极的治疗手段[7]；（2）药物治疗，适用于β-HCG<5000 mIU /L，无下腹疼痛，病情稳定，未破裂者，药物治疗的目的是杀胚，常用药物有氨甲喋呤（MTX），米非司酮，5-氟尿嘧啶（5-FU）等；（3）手术治疗，包括有<1>彩超监视下清宫术、<2>经腹或者经阴道病灶局部切除术[8]；<3>血管介入子宫动脉栓塞术[9]；<4>髂内动脉结扎或者子宫动脉结扎术；<5>子宫全切或者次全切除术等。我们应根据患者的具体情况，病情的严重程度、患者的意愿和医院的治疗手段和能力等综合考虑，制定个体化的治疗方案，给予及时有效的治疗，尽可能保留患者子宫。由于我院没有血管介入治疗的条件，因此未对患者进行血管介入治疗。我院的经验是：绝大部分的剖宫产瘢痕部位妊娠都可以经过药物治疗联合彩超监视下清宫术得到及时有效的治疗。在治疗过程中一定要严密观察，对于那些病灶大（大于5cm），病灶周围血流丰富的患者要特别注意，注意他们对药物治疗的反应性。如果他们在药物治疗后病灶缩小不明显，血流仍然丰富，血β-HCG的下降幅度不大，绝对值仍高的话，不适于清宫。我院的4例子宫切除患者都属于上述情况，在清宫时发生了大出血，压迫止血失败，最终行子宫切除。而另外也有5例患者在药物治疗后清宫时发生了大出血，经球囊压迫后血止，再继续药物治疗后行了第二次清宫术，顺利出院。这5例患者病灶也都大于5cm，治疗前病灶周围血流也丰富，但在药物治疗后病灶都缩小到5cm以下，血流也不丰富，因此在清宫时发生大出血也能压迫止血，继续治疗14天以后血β-HCG都低于500mIU/ml，再次清宫时都很顺利，成功保留了子宫。
综上所述：提高彩超诊断水平能够减少剖宫产瘢痕部位妊娠的漏诊率。对于没有血管介入治疗的基层医院，同样可以采取药物治疗联合彩超监视下清宫治疗绝大部分的瘢痕部位妊娠，但在治疗过程中要注意监测病灶大小、病灶周围血流情况和血β-HCG的变化情况，对于可能需要切除子宫的患者做好术前准备和家属沟通，一样可以取得良好的治疗效果。
参考文献：
1.Lumbiganon， P.， et al.， Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia： the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08. 2010.Lancet. 375（9713）： 490-9.
2.Vial， Y.， P. Petignat， and P. Hohlfeld， Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol， 2000. 16（6）： 592-3.
3.Timor-Tritsch， I.E. and A. Monteagudo， Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries： early placenta accreta and cesarean scar pregnancy. A review. Am J Obstet Gynecol. 2012. 207（1）： 14-29.
4.Ahmadi， F.， et al.， Ectopic Pregnancy within a Cesarean Scar Resulting In Live Birth： A Case Report. Arch Iran Med. 2013. 16（11）： 679-82.
5.Sinha， P. and M. Mishra， Caesarean scar pregnancy： a precursor of placenta percreta/accreta. J Obstet Gynaecol， 2012. 32（7）： 621-3.
6.Osborn， D.A.， T.R. Williams， and B.M. Craig， Cesarean scar pregnancy： sonographic and magnetic resonance imaging findings， complications， and treatment. J Ultrasound Med.2012. 31（9）： 1449-56.
7.Litwicka， K. and E. Greco， Caesarean scar pregnancy： a review of management options. Curr Opin Obstet Gynecol. 2013.23（6）： 415-21.
8.Wang， D.B.， et al.， Evaluation of the transvaginal resection of low-segment cesarean scar ectopic pregnancies. Fertil Steril，. 2013.pii： S0015-0282（13） 03170-1. doi： 10.1016/j.fertnstert.2013.10.024.
9.An， X.， et al.， The analysis of efficacy and failure factors of uterine artery methotrexate infusion and embolization in treatment of cesarean scar pregnancy. ScientificWorldJournal， 2013. 2013： 213603.
关键词： 剖宫产 瘢痕部位妊娠 切口妊娠
我国剖宫产率近年一直维持在较高水平。2010年1月世界卫生組织（WHO）发布的包括中国、日本、印度等国在内的9个亚洲国家2007-2008年分娩方式的报告显示：中国以46.2%的总体剖宫产率位居9个亚洲国家之首[1]。随着剖宫产率的不断增加，剖宫产的远期并发症之一：剖宫产瘢痕部位妊娠（Cesarean Scar Pregnancy， CSP）的发生率也逐年增加，逐渐成为一种常见的妇产科疾病。剖宫产瘢痕部位妊娠指的是妊娠囊，受精卵或胚胎着床于既往子宫下段剖宫产切口瘢痕处，并生长发育，是一种特殊类型的异位妊娠。剖宫产瘢痕部位妊娠容易误诊、治疗方面仍有很多值得探讨的方法。本文回顾性分析2005年-2012年 医院的43例剖宫产瘢痕部位妊娠患者的临床病理资料，总结临床经验教训，并结合相关文献，探讨对该病的诊断和治疗。
1. 资料与方法
1.1 临床病例资料：回顾性分析2005-2012年邛崃市医疗中心医院收治的CSP患者共计32例，年龄26-37岁，平均31.5岁。停经时间30天-82天，平均45.5天。孕次2-10次，平均4.3次。产次1-3次，平均1.6次。均有剖宫产史，剖宫产次数1-2次，平均1.2次，本次妊娠距离前次剖宫产时间10月-5年，平均35.2月。
1.2 诊断方法：根据患者临床表现，体征，辅助检查做出临床诊断。所有患者都进行了彩超检查，血HCG检测，部分患者还进行了CT？检查。（1）临床表现主要有：停经、早孕反应、阴道流血、下腹痛，既往有剖宫产史。（2）彩超检查的诊断标准为：子宫腔与颈管内未见孕囊，可见内膜线；子宫峡部前壁内见孕囊或不均质团块；瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄；彩色多普勒血流显像显示孕囊或不均质团块周围有丰富血流。（3）血β-HCG测定：血β-HCG>30mIU/ml。在治疗过程中根据病情需要定期复查彩超和血HCG，指导下一步治疗。
1.3 治疗方法：所有患者都入院治疗。根据患者病情，彩超提示病灶大小，血流丰富程度，血β-HCG测值，血β-HCG在治疗过程中的下降情况，患者和家属的意愿等情况综合考虑，制定治疗方案。采取的治疗方案有：（1）单纯药物治疗：甲氨蝶呤（MTX）联用米非司酮；（2）彩超监视下清宫术；（3）药物治疗+彩超监视下清宫术：甲氨蝶呤（MTX）联用米非司酮后再行彩超监视下清宫术；（5）子宫全切术。具体治疗结果见表3。
1.4统计学方法：按照最终治疗方案的不同分为子宫未切除组29例，子宫切除组3例。对两组彩超提示病灶大小、病灶周围血流变化情况，治疗前后血β-HCG变化情况的差异进行统计学分析。组间比较用Fisher确切概率法进行统计分析。α=0.05作为检验水准，用SPSS13.0统计软件进行统计分析。
2. 结果
2.1 剖宫产瘢痕部位妊娠32例临床资料如下：
2.2 治疗前诊断情况
32例剖宫产瘢痕部位妊娠的患者基本都有停经，剖宫产史，大多（62.5%）无明显的临床表现，部分患者有早孕反应（37.5%），阴道流血（31.25%），下腹痛（25%）。有28例患者在治疗前经过彩超检查确诊，有4例在治疗前彩超检查诊断为宫内妊娠，在行常规清宫时大出血，再次复查彩超才考虑为切口妊娠。血β-HCG均为阳性，血β-HCG<5000mIU/ml共10例，5000mIU/ml<血β-HCG<10000mIU/ml共16例，血β-HCG>10000mIU/ml共6例。
2.3 治疗结果
32例患者经过治疗都顺利出院。单纯药物治疗2例，单纯清宫1例，药物治疗+清宫25例，子宫全切术4例。药物治疗+清宫组25例患者中，有20例经1次清宫就治疗完毕；有5例在第1次清宫时发生大出血，经球囊压迫后血止，术后继续给予药物治疗，待血β-HCG下降到500mIU/ml以下后再次清宫，清宫术后顺利出院。子宫全切组4例都经过了药物保守治疗，保守治疗后行清宫术时发生大出血，经球囊压迫后仍无法止血，遂行子宫全切术。单纯药物治疗组2例和单纯清宫组1例，患者在治疗前超声检查病灶大小都<5cm，都没有丰富的血流信号，血β-HCG绝对值均小于7500mIU/ml，治疗7天后血治疗7天后下降50%以上，治疗均成功。药物治疗+清宫术组共25例，治疗前的超声检查中7例的最大径线≥5cm，但在给予药物治疗后都有明显缩小，药物治疗后最大径线都<5cm；治疗前的超声检查中6例在病灶周围有丰富的血流，给予药物治疗后血流都明显减少，没有丰富血流；治疗7天后血β-HCG下降50%以上者19例，治疗14天后血β-HCG绝对值全部小于1000mIU/ml。子宫全切组4例，这4例在治疗前最大径线均大于5cm，病灶周围都有丰富的血流信号，而在经药物治疗后病灶无明显缩小，均大于5cm，病灶周围血流也无明显减少治疗7填后血β-HCG下降都不足50%，治疗14天后血β-HCG均大于1000mIU/ml。这些都说明病灶大，血流丰富，对药物治疗效果不敏感，所以这4例患者在药物治疗后给予清宫术时发生了大出血，虽经球囊压迫仍无法止血，最后行子宫全切术。术后检查子宫标本见妊娠病灶大，部分植入肌层，周围有丰富血供。图1，2显示了1例子宫切除病例保守治疗过程中的超声图，可见药物治疗前病灶较大，病灶周围血流丰富，治疗后没有明显变化。表2显示了32例患者治疗过程中检查指标的变化情况。 3讨论
剖宫产瘢痕部位妊娠按照妊娠组织的生长方向主要分为内生型（主要向宫腔生长）和外生型（主要向子宫外，膀胱方向生长）。其临床病理改变根据妊娠组织的生长方向和胚胎的发育情况而变化[2]。胚胎早期如果停止发育，可能发生（1）孕囊局部吸收：由于孕囊较小，可自行退化吸收，不引起明显临床症状，或者仅少许阴道流血。（2）孕囊绒毛剥离：引起子宫出血，甚至大量出血；或者出血局部淤积，与停止发育的妊娠组织混合行成包块，包块随出血增多而长大。胚胎如果继续发育，又是外生型生长，可能发生早期子宫破裂；如果是内生型生长，可能发生前置胎盘、胎盘植入、晚期流产、子宫破裂等，极少会发生活产[3-5]。临床表现主要有早孕反应、阴道流血、大出血可能出现休克、下腹隐痛等。有的患者也没有明显的临床表现[3]。
随着彩超技术的发展，目前剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗前诊断主要依靠彩超检查。彩超检查是早期诊断该病的金标准[6]。由于彩超检查者的水平不同，难免仍有误诊发生，特别是对于那些着床在子宫切口瘢痕部位，却向宫腔生长的内生型瘢痕部位妊娠者，容易发生误诊为宫内妊娠。我们有4例瘢痕妊娠者在术前诊断为宫内妊娠而直接行人流术，术中发生大出血，再次请彩超于术中检查才确诊为剖宫产瘢痕部位妊娠，使臨床治疗处于被动局面。
剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗原则为去除病灶、保障患者的安全，尽量保留子宫。其治疗方法包括（1）期待治疗，适用于胚胎已停止发育，血β-HCG逐步下降的内生型瘢痕部位妊娠者，为了患者安全多放弃期待治疗而采取积极的治疗手段[7]；（2）药物治疗，适用于β-HCG<5000 mIU /L，无下腹疼痛，病情稳定，未破裂者，药物治疗的目的是杀胚，常用药物有氨甲喋呤（MTX），米非司酮，5-氟尿嘧啶（5-FU）等；（3）手术治疗，包括有<1>彩超监视下清宫术、<2>经腹或者经阴道病灶局部切除术[8]；<3>血管介入子宫动脉栓塞术[9]；<4>髂内动脉结扎或者子宫动脉结扎术；<5>子宫全切或者次全切除术等。我们应根据患者的具体情况，病情的严重程度、患者的意愿和医院的治疗手段和能力等综合考虑，制定个体化的治疗方案，给予及时有效的治疗，尽可能保留患者子宫。由于我院没有血管介入治疗的条件，因此未对患者进行血管介入治疗。我院的经验是：绝大部分的剖宫产瘢痕部位妊娠都可以经过药物治疗联合彩超监视下清宫术得到及时有效的治疗。在治疗过程中一定要严密观察，对于那些病灶大（大于5cm），病灶周围血流丰富的患者要特别注意，注意他们对药物治疗的反应性。如果他们在药物治疗后病灶缩小不明显，血流仍然丰富，血β-HCG的下降幅度不大，绝对值仍高的话，不适于清宫。我院的4例子宫切除患者都属于上述情况，在清宫时发生了大出血，压迫止血失败，最终行子宫切除。而另外也有5例患者在药物治疗后清宫时发生了大出血，经球囊压迫后血止，再继续药物治疗后行了第二次清宫术，顺利出院。这5例患者病灶也都大于5cm，治疗前病灶周围血流也丰富，但在药物治疗后病灶都缩小到5cm以下，血流也不丰富，因此在清宫时发生大出血也能压迫止血，继续治疗14天以后血β-HCG都低于500mIU/ml，再次清宫时都很顺利，成功保留了子宫。
综上所述：提高彩超诊断水平能够减少剖宫产瘢痕部位妊娠的漏诊率。对于没有血管介入治疗的基层医院，同样可以采取药物治疗联合彩超监视下清宫治疗绝大部分的瘢痕部位妊娠，但在治疗过程中要注意监测病灶大小、病灶周围血流情况和血β-HCG的变化情况，对于可能需要切除子宫的患者做好术前准备和家属沟通，一样可以取得良好的治疗效果。
参考文献：
1.Lumbiganon， P.， et al.， Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia： the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08. 2010.Lancet. 375（9713）： 490-9.
2.Vial， Y.， P. Petignat， and P. Hohlfeld， Pregnancy in a cesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol， 2000. 16（6）： 592-3.
3.Timor-Tritsch， I.E. and A. Monteagudo， Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries： early placenta accreta and cesarean scar pregnancy. A review. Am J Obstet Gynecol. 2012. 207（1）： 14-29.
4.Ahmadi， F.， et al.， Ectopic Pregnancy within a Cesarean Scar Resulting In Live Birth： A Case Report. Arch Iran Med. 2013. 16（11）： 679-82.
5.Sinha， P. and M. Mishra， Caesarean scar pregnancy： a precursor of placenta percreta/accreta. J Obstet Gynaecol， 2012. 32（7）： 621-3.
6.Osborn， D.A.， T.R. Williams， and B.M. Craig， Cesarean scar pregnancy： sonographic and magnetic resonance imaging findings， complications， and treatment. J Ultrasound Med.2012. 31（9）： 1449-56.
7.Litwicka， K. and E. Greco， Caesarean scar pregnancy： a review of management options. Curr Opin Obstet Gynecol. 2013.23（6）： 415-21.
8.Wang， D.B.， et al.， Evaluation of the transvaginal resection of low-segment cesarean scar ectopic pregnancies. Fertil Steril，. 2013.pii： S0015-0282（13） 03170-1. doi： 10.1016/j.fertnstert.2013.10.024.
9.An， X.， et al.， The analysis of efficacy and failure factors of uterine artery methotrexate infusion and embolization in treatment of cesarean scar pregnancy. ScientificWorldJournal， 2013. 2013： 213603.