论文部分内容阅读
【摘要】 目的 探讨垂体后叶素(PTT)联合硝酸甘油治疗肺结核大咯血的疗效。
方法 将114例肺结核大咯血患者随机分为两组，治疗组58例予PTT加硝酸甘油治疗，对照组单用硝酸甘油，分别观察两组止血效果、药物用量及药物不良反应。结果 治疗组总有效率显著高于对照组（P＜0.01），PTT日平均用量和平均PTT总量均显著少于对照组，治疗组的不良反应发生率显著低于对照组（P＜0.01）。结论 PTT加硝酸甘油治疗肺结核大咯血能提高疗效，减少PTT用量及不良反应。
【关键词】 垂体后叶素；硝酸甘油；大咯血；肺结核
文章编号：1003-1383(2008)02-0135-02中图分类号：R 441.7文献标识码：A
大咯血是肺结核常见的急危重并发症，严重者可因大出血或窒息引起死亡。及时的止血治疗非常重要。目前普遍认为垂体后叶素仍然是治疗大咯血的首选药物［1］，但其副作用大，有些病人不能耐受；且不适合用于高血压、冠心病、妊娠妇女。我院感染科从1998年～2006年，对肺结核大咯血患者分别采用垂体后叶素（PTT）联合硝酸甘油和单用垂体后叶素治疗，现将疗效对比结果报告如下。
资料与方法
1.一般资料 肺结核大咯血患者114例，其中109例有反复咳嗽、咯血史，5例有反复咯血，无咳嗽史。所有患者均为大咯血患者，即一次最大咯血量＞300 ml或24小时内咯血＞500 ml［2］。病程6月至35年。经Ｘ线胸片或高分辨CT(HRCT)诊断为肺结核。按住院号尾号单双数分组，单数归入治疗组，双数归入对照组。治疗组58例，男42例，女16例，年龄15～75(平均41.8±16.3)岁；一次最大咯血量318.5±139.2 ml，24 h内咯血量461.3±119.4 ml。对照组56例，男44例，女19例，年龄14～76(平均39.5±16.4)岁；一次最大咯血量307.7±148.6 ml，24 h内咯血量436.9±117.1 ml。所有入选病例均排除高血压、冠心病、妊娠等应用ＰＴＴ禁忌的合并症，将性别、年龄、一次最大咯血量及24 h咯血量比较，两组间无显著性差异(P均＞0.05)，具有可比性。
2.治疗方法 治疗组：首次以PTT 10 U溶于生理盐水40 ml缓慢静注(＞15 min)，以后将PTT 30 U加入生理盐水或5%糖盐水500 ml持续静滴。另开一静脉输液通路，予硝酸甘油针剂10 mg+生理盐水48 ml以微泵维持输入18 h，间隔6 h 1次，根据血压、脉搏调整输液速度，维持血压不小于90/60 mmＨg，脉搏60～100次/min。每日用量30～60mg。对照组：首次以PTT 10 U溶于生理盐水40 ml缓慢静注(＞15 min)，以后将PTT 30 U加入生理盐水或5%糖盐水500 ml持续静滴。两组治疗都在咯血量明显减少或仅痰中带血后PTT逐渐减量，继续治疗3～4天停药。两组病例同时给予规范抗痨治疗，一般的止血（止血芳酸、止血敏、6氨基己酸），抗感染、对症和支持治疗；所有病例咯血期间连续监测呼吸、脉搏、血压、心电图等。
3.疗效评价 显效：24小时内咯血量明显减少或仅痰中带少量血。有效：72小时内咯血量明显减少或仅痰中带少量血。无效：72小时以上仍反复大咯血。
4.统计学处理 计量资料以均数±标准差(-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为有显著性差异。
结果
1.PTT用量比较 治疗组日平均PTT用量及平均PTT总量均较对照组显著降低(P＜0.01)。见表1。
2.临床疗效比较 治疗组总有效率高于对照组，两组比较有显著性差异(P＜0.05)。见表2。
3.不良反应 每个病人可同时出现多种不良反应。对照组全部病例均出现各种不同的不良反应，且多种不良反应常同时在一个病例上表现，症状较明显，病人不易耐受。如频繁腹痛，每日大便可达10余次；年长患者可出现明显的胸闷、心悸，有一例出现心绞痛。不良反应发生率为100%。而治疗组共有13例（22.41%）出现症状轻微的不良反应，主要表现为面色潮红，头晕。两组不良反应发生率比较有显著性差异(χ2＝71.78，P＜0.01)。治疗组的不良反应发生率较低。
讨论
肺结核咯血是常见的咯血病因之一。内科治疗中支气管动脉栓塞(BAE)有肯定疗效［3］，但该方法设备、技术、人员条件要求高，一般医院难以开展。纤支镜下注入纤维蛋白原、凝血酶，疗效满意［3］，但一般病人不易接受，且有一定禁忌。保守治疗中，垂体后叶素作为传统的止血药物，疗效是肯定的；垂体后叶素通过直接作用于血管平滑肌，产生强烈的收缩血管作用， 收缩血管，特别是毛细血管和小动脉，使肺内血管破裂口收缩而闭合止血，同时减少肺内血流量降低肺循环压力，有利于肺内血管破裂处血栓形成和稳定，达到止血目的［5］。该药作用时间短，给药后在体内维持半小时左右被肝脏迅速灭活，此时收缩血管可迅速松弛舒张，可引起反跳性出血，因此需持续给药。该药还可作用于冠状动脉及全身其它血管，引起胸闷、心悸、面色潮红、头晕头痛、心肌缺血、血压升高。 因此，高血压、冠心病患者慎用。此外垂体后叶素还可刺激胃肠平滑肌，导致恶心、呕吐、腹痛、便意等不良反应。近年来临床工作者已尝试联合或单独使用血管扩张药治疗大咯血［6］，临床疗效报道不一。硝酸甘油属其中一种，硝酸甘油能舒张全身静脉和动脉，舒张毛细血管后静脉(容量血管)远较舒张小动脉的作用强，其扩血管作用的最终结果是使血液贮积于静脉和下肢血管，使回心血量减少，肺动脉压下降，降低肺循环压力，有利于血管破裂处血栓形成止血；同时它可直接改善冠状动脉供血，减轻胃肠张力。垂体后叶素与硝酸甘油的止血机制有所不同，因此，联合应用PTT和硝酸甘油治疗肺结核大咯血，既可通过收缩肺毛细血管、小动脉和降低肺循环压力,达到止血目的；又能利用硝酸甘油扩张周围血管和冠状动脉，减轻胃肠张力；从而缓解因垂体后叶素导致的胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、便意等不良反应［6］。由于垂体后叶素有抗利尿作用，可引起水滞留增多，可能引起稀释性低钠血症、低钾血症的发生，有资料显示［8］低钠血症发生在每日总摄入量超过2000 ml的病例较多。因此,限制每日总摄入量有助于降低低钠血症、低钾血症的发生率；治疗上注意适当限制入水量在1500～2000 ml/d，并适当补充钠盐、钾盐以减少低钠血症、低钾血症的发生。
从本研究可以看出，垂体后叶素不失为治疗肺结核大咯血的有效药物，但不良反应较明显。而垂体后叶素联合硝酸甘油后，可更能迅速有效地止血，并能减少药物用量，同时减少不良反应的发生率，有一定的临床实用价值，适合在基层医院推广使用。
参考文献
［1］Cahil BC,Ingbar DM.Massive he moptysis［J］.Clin chest Med, 1994,15:147.
［2］邹长庚，蔡 珊.垂体后叶素联合硝酸甘油治疗支气管扩张症大咯血疗效分析［J］.现代诊断与治疗，2004，15(5)：282-284.
［3］李晓康.缩、扩血管药物治疗支气管扩张大咯血的临床对比观察［J］.四川医学，2004，25(11) ：1210.［4］刘长庭.纤维支气管镜诊断治疗学［M］.北京：北京大学医学出版社，2003，205-206.
［5］施 毅，陈正堂.现代呼吸病治疗学［M］.北京：人民军医出版社，2002，296-299.
［6］李志东.缩扩血管联合治疗大咯血的疗效分析［J］.中国临床杂志，2002，2(3)：64-66.
［7］刘林生，李多含.垂体后叶素联合硝酸甘油治疗大咯血的疗效及不良反应观察［J］.江西医学院学报，2006，46(3)：146-147.
［8］詹剑锋.垂体后叶素致低钠血症46例临床分析［J］.实用临床医学2004，5（2）：25-26.
(收稿日期：2008-01-14 编辑：梁明佩)
方法 将114例肺结核大咯血患者随机分为两组，治疗组58例予PTT加硝酸甘油治疗，对照组单用硝酸甘油，分别观察两组止血效果、药物用量及药物不良反应。结果 治疗组总有效率显著高于对照组（P＜0.01），PTT日平均用量和平均PTT总量均显著少于对照组，治疗组的不良反应发生率显著低于对照组（P＜0.01）。结论 PTT加硝酸甘油治疗肺结核大咯血能提高疗效，减少PTT用量及不良反应。
【关键词】 垂体后叶素；硝酸甘油；大咯血；肺结核
文章编号：1003-1383(2008)02-0135-02中图分类号：R 441.7文献标识码：A
大咯血是肺结核常见的急危重并发症，严重者可因大出血或窒息引起死亡。及时的止血治疗非常重要。目前普遍认为垂体后叶素仍然是治疗大咯血的首选药物［1］，但其副作用大，有些病人不能耐受；且不适合用于高血压、冠心病、妊娠妇女。我院感染科从1998年～2006年，对肺结核大咯血患者分别采用垂体后叶素（PTT）联合硝酸甘油和单用垂体后叶素治疗，现将疗效对比结果报告如下。
资料与方法
1.一般资料 肺结核大咯血患者114例，其中109例有反复咳嗽、咯血史，5例有反复咯血，无咳嗽史。所有患者均为大咯血患者，即一次最大咯血量＞300 ml或24小时内咯血＞500 ml［2］。病程6月至35年。经Ｘ线胸片或高分辨CT(HRCT)诊断为肺结核。按住院号尾号单双数分组，单数归入治疗组，双数归入对照组。治疗组58例，男42例，女16例，年龄15～75(平均41.8±16.3)岁；一次最大咯血量318.5±139.2 ml，24 h内咯血量461.3±119.4 ml。对照组56例，男44例，女19例，年龄14～76(平均39.5±16.4)岁；一次最大咯血量307.7±148.6 ml，24 h内咯血量436.9±117.1 ml。所有入选病例均排除高血压、冠心病、妊娠等应用ＰＴＴ禁忌的合并症，将性别、年龄、一次最大咯血量及24 h咯血量比较，两组间无显著性差异(P均＞0.05)，具有可比性。
2.治疗方法 治疗组：首次以PTT 10 U溶于生理盐水40 ml缓慢静注(＞15 min)，以后将PTT 30 U加入生理盐水或5%糖盐水500 ml持续静滴。另开一静脉输液通路，予硝酸甘油针剂10 mg+生理盐水48 ml以微泵维持输入18 h，间隔6 h 1次，根据血压、脉搏调整输液速度，维持血压不小于90/60 mmＨg，脉搏60～100次/min。每日用量30～60mg。对照组：首次以PTT 10 U溶于生理盐水40 ml缓慢静注(＞15 min)，以后将PTT 30 U加入生理盐水或5%糖盐水500 ml持续静滴。两组治疗都在咯血量明显减少或仅痰中带血后PTT逐渐减量，继续治疗3～4天停药。两组病例同时给予规范抗痨治疗，一般的止血（止血芳酸、止血敏、6氨基己酸），抗感染、对症和支持治疗；所有病例咯血期间连续监测呼吸、脉搏、血压、心电图等。
3.疗效评价 显效：24小时内咯血量明显减少或仅痰中带少量血。有效：72小时内咯血量明显减少或仅痰中带少量血。无效：72小时以上仍反复大咯血。
4.统计学处理 计量资料以均数±标准差(-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为有显著性差异。
结果
1.PTT用量比较 治疗组日平均PTT用量及平均PTT总量均较对照组显著降低(P＜0.01)。见表1。
2.临床疗效比较 治疗组总有效率高于对照组，两组比较有显著性差异(P＜0.05)。见表2。
3.不良反应 每个病人可同时出现多种不良反应。对照组全部病例均出现各种不同的不良反应，且多种不良反应常同时在一个病例上表现，症状较明显，病人不易耐受。如频繁腹痛，每日大便可达10余次；年长患者可出现明显的胸闷、心悸，有一例出现心绞痛。不良反应发生率为100%。而治疗组共有13例（22.41%）出现症状轻微的不良反应，主要表现为面色潮红，头晕。两组不良反应发生率比较有显著性差异(χ2＝71.78，P＜0.01)。治疗组的不良反应发生率较低。
讨论
肺结核咯血是常见的咯血病因之一。内科治疗中支气管动脉栓塞(BAE)有肯定疗效［3］，但该方法设备、技术、人员条件要求高，一般医院难以开展。纤支镜下注入纤维蛋白原、凝血酶，疗效满意［3］，但一般病人不易接受，且有一定禁忌。保守治疗中，垂体后叶素作为传统的止血药物，疗效是肯定的；垂体后叶素通过直接作用于血管平滑肌，产生强烈的收缩血管作用， 收缩血管，特别是毛细血管和小动脉，使肺内血管破裂口收缩而闭合止血，同时减少肺内血流量降低肺循环压力，有利于肺内血管破裂处血栓形成和稳定，达到止血目的［5］。该药作用时间短，给药后在体内维持半小时左右被肝脏迅速灭活，此时收缩血管可迅速松弛舒张，可引起反跳性出血，因此需持续给药。该药还可作用于冠状动脉及全身其它血管，引起胸闷、心悸、面色潮红、头晕头痛、心肌缺血、血压升高。 因此，高血压、冠心病患者慎用。此外垂体后叶素还可刺激胃肠平滑肌，导致恶心、呕吐、腹痛、便意等不良反应。近年来临床工作者已尝试联合或单独使用血管扩张药治疗大咯血［6］，临床疗效报道不一。硝酸甘油属其中一种，硝酸甘油能舒张全身静脉和动脉，舒张毛细血管后静脉(容量血管)远较舒张小动脉的作用强，其扩血管作用的最终结果是使血液贮积于静脉和下肢血管，使回心血量减少，肺动脉压下降，降低肺循环压力，有利于血管破裂处血栓形成止血；同时它可直接改善冠状动脉供血，减轻胃肠张力。垂体后叶素与硝酸甘油的止血机制有所不同，因此，联合应用PTT和硝酸甘油治疗肺结核大咯血，既可通过收缩肺毛细血管、小动脉和降低肺循环压力,达到止血目的；又能利用硝酸甘油扩张周围血管和冠状动脉，减轻胃肠张力；从而缓解因垂体后叶素导致的胸闷、心悸、恶心、呕吐、腹痛、便意等不良反应［6］。由于垂体后叶素有抗利尿作用，可引起水滞留增多，可能引起稀释性低钠血症、低钾血症的发生，有资料显示［8］低钠血症发生在每日总摄入量超过2000 ml的病例较多。因此,限制每日总摄入量有助于降低低钠血症、低钾血症的发生率；治疗上注意适当限制入水量在1500～2000 ml/d，并适当补充钠盐、钾盐以减少低钠血症、低钾血症的发生。
从本研究可以看出，垂体后叶素不失为治疗肺结核大咯血的有效药物，但不良反应较明显。而垂体后叶素联合硝酸甘油后，可更能迅速有效地止血，并能减少药物用量，同时减少不良反应的发生率，有一定的临床实用价值，适合在基层医院推广使用。
参考文献
［1］Cahil BC,Ingbar DM.Massive he moptysis［J］.Clin chest Med, 1994,15:147.
［2］邹长庚，蔡 珊.垂体后叶素联合硝酸甘油治疗支气管扩张症大咯血疗效分析［J］.现代诊断与治疗，2004，15(5)：282-284.
［3］李晓康.缩、扩血管药物治疗支气管扩张大咯血的临床对比观察［J］.四川医学，2004，25(11) ：1210.［4］刘长庭.纤维支气管镜诊断治疗学［M］.北京：北京大学医学出版社，2003，205-206.
［5］施 毅，陈正堂.现代呼吸病治疗学［M］.北京：人民军医出版社，2002，296-299.
［6］李志东.缩扩血管联合治疗大咯血的疗效分析［J］.中国临床杂志，2002，2(3)：64-66.
［7］刘林生，李多含.垂体后叶素联合硝酸甘油治疗大咯血的疗效及不良反应观察［J］.江西医学院学报，2006，46(3)：146-147.
［8］詹剑锋.垂体后叶素致低钠血症46例临床分析［J］.实用临床医学2004，5（2）：25-26.
(收稿日期：2008-01-14 编辑：梁明佩)