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【摘 要】 外伤所致小腿严重挫伤，软组织大面积缺损患者，当伴有肢体主要血管受损时，难以用常规局部带蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣修复，处理不当可能导致肢体坏死，甚至截肢，不仅给患者带来痛苦，而且增加了家庭和社会的负担[1]。为保住患肢及恢复患肢功能，可采用双下肢桥式交叉皮瓣移植术。
【关键词】 桥式交叉 皮瓣 护理
2013年6月至2015年6月，我科采用这种术式修复小腿软组织缺损患者5例，取得满意效果。现将临床护理体会报告如下。
1 临床资料
本组5例，均为男性，年龄17～52 岁。损伤原因：交通事故3例，机械伤2例。损伤部位：小腿中段2例，下段3例。损伤程度与范围：均为较大面积软组织缺损，伴骨或肌腱外露创面，3例伴胫腓骨骨折。软组织缺损最大面积为22×25cm2 。经超声多普勒检查，伴有胫后动脉损伤3例。
2 术前护理
2.1 病室的准备
病室要安静、卫生、温暖、光线充足，以利于观察皮瓣血液循环。室温保持在25 ～30摄氏度，以避免因外界温度变化而使血管收缩影响皮瓣血运。常规准备烤灯2盏，心电监护一台，微量泵1台，软枕3个，防褥气垫床1张，必要时可备皮温计。
2.2 心理护理
患者软组织缺损面积大，受伤时间长，创面久治不愈，存在许多顾虑，担心手术失败，害怕术后疼痛，担心术后健侧肢体的功能及费用等问题。护理人员应根据患者的文化层次、个体差异，适时进行心理沟通，让其有充分的心理准备，保持良好的精神状态，积极配合治疗。
3 术后护理
3.1 皮瓣的观察及护理
皮瓣移植术后24小时是动脉血管危象发生的高发时间，而静脉血管危象多发生在术后48小时，因此术后3天应密切观察皮瓣血运情况，注意保持裸露的血管蒂局部清洁，用无菌加棉纱布垫覆盖，便于随时揭起敷料观察动静脉血管蒂的颜色，有无静脉怒张或局部渗血，间接地观察动脉供血与血管蒂受压打折情况，防止静脉回流受阻，发现异常情况应及时通知医生处理。
3.2 体位护理
术后体位管理是保证皮瓣成活的重要措施之一。择期手术的术前一周就要训练在床上进餐、洗漱、左右侧变换体位、使用便器等。术后2周内绝对卧床，患肢用软枕垫高20～30厘米，指导翻身时双下肢与身体同时向健侧（取皮瓣肢体）翻转，并保持双下肢平行，用双手撑托双脚踝及双膝部，防止双下肢相互牵拉，避免血管桥扭曲，影响移植皮瓣的血液供应。
3.3 预防压疮
由于长时间手术，术后又长时间处于被动体位、害怕疼痛等，患者不敢翻身，骶尾部、足跟部长期受压，局部缺血易产生压疮，特别是足跟部尤应注意。所以护理上应和患者及家属沟通，教会患者掌握翻身技巧，可用双手或双肘支撑抬起上半身及臀部，要定时按摩肩胛部、腰骶部、足跟部，定时悬空，最好使用防褥气垫床。使用便盆时不要硬塞，应将患者臀部抬起，再将便盆放入。
3.4 预防血管痉挛
3.4.1 禁烟：因烟中的尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成吻合血管栓塞与痉挛，故严禁患者本人及室内人员吸烟，并做好沟通解释工作。
3.4.2 保暖：术后常规将60w鹅颈灯放置在距移植皮瓣区上方30-50厘米照射保暖，使皮瓣温度保持在33-35摄氏度，使局部血管处于舒张状态，改善末梢血运，促进静脉回流，减轻皮瓣水肿，但要防止灼伤，烤灯照烤于术后14天停用。
3.4.3 疼痛：由于手术创伤较大，强迫体位持续时间长，疼痛是不可避免的。而疼痛又可使机体释放5-羟色胺，具有强烈收缩血管的作用，可使用镇痛泵止痛。
3.4.4 伤口管理：术后3天内切口皮片引流渗出较多，每天换药1-2次，避免血痂形成压迫皮瓣影响血供。皮桥周围每日用消毒生理盐水棉球清洁并保持干燥[2]。
3.4.5 外固定的管理 经常检查外固定的螺丝是否松动，以免造成力点不一，每日用碘伏溶液滴针孔处二次，不宜用过多的碘伏溶液，尽量保持针孔处清洁、干燥，针孔软组织应无红肿现象，不宜去痂皮，防止细菌进入针孔，克氏针避免左右滑动导致感染。
4 断蒂训练
早期合理的血管阻断训练，有利于促进皮瓣与患肢毛细血管网血供的早日形成。在术后3～4周开始用止血带扎住蒂部或用外套橡皮长钳夹住皮瓣蒂部，1～2次/天，3～5分钟/次，当血运正常时逐时增加次数，并延长阻断血流时间，当间断训练阻断动脉2h，皮瓣无颜色变化时，即可确定实施断蒂，如皮瓣因发生，或其他原因而导致创口愈合延缓，则断蒂时间就应加长。如皮管内发生血肿，造成官腔内硬结，就会影响皮管血运，必须延长断蒂时间[3]。
5 功能训练
3～4周的肢体制动使关节活动功能受到不同程度的影响，特别是膝关节、髋关节一直处于半屈曲位，所以断蒂后要尽早开始关节功能的被动或主动训练，以促进正常功能的恢复。可逐渐减低膝关节支垫的高度，先按摩两大腿及膝关节肌肉，然后练习双髋关节外展，双膝关节伸屈等功能，以病人能耐受为度，同时锻炼股四头肌、小腿后群肌，以增加肌力。后期指导病人自己进行锻炼，并逐渐练习下地行走。
讨论
桥式交叉皮瓣移植手术取材相对方便，对皮瓣的损伤相对小，成活可能性大。术后双下肢完全固定，患者长期处于不适体位，为其缺点[4]，护士主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态，积极向患者讲解疾病知识及术后康复知识，使患者主动参与护理过程，及时发现存在的护理问题尽早处理，是本手术成功的重要保证。
参考文献
[1]陈廷刚. 桥式交叉游离背阔肌皮瓣修复小腿以远胫血管损伤的复合组织缺损.中国医学创新.2015.28.52
[2]任蔚虹，王惠琴.临床骨科护理学，中国医药科技出版社，2007.8ISBN 978-7-5067-3721-0.
[3]魏在荣，郑和平，王达利.手足部皮瓣的解剖与临床应用，天津科学技术出版社，2012. 1ISBN 978-7-5308-6701-3.
[4]熊臻荣.朱丽红.中国社区医师.医学专业半月刊.2008.23.189
【关键词】 桥式交叉 皮瓣 护理
2013年6月至2015年6月，我科采用这种术式修复小腿软组织缺损患者5例，取得满意效果。现将临床护理体会报告如下。
1 临床资料
本组5例，均为男性，年龄17～52 岁。损伤原因：交通事故3例，机械伤2例。损伤部位：小腿中段2例，下段3例。损伤程度与范围：均为较大面积软组织缺损，伴骨或肌腱外露创面，3例伴胫腓骨骨折。软组织缺损最大面积为22×25cm2 。经超声多普勒检查，伴有胫后动脉损伤3例。
2 术前护理
2.1 病室的准备
病室要安静、卫生、温暖、光线充足，以利于观察皮瓣血液循环。室温保持在25 ～30摄氏度，以避免因外界温度变化而使血管收缩影响皮瓣血运。常规准备烤灯2盏，心电监护一台，微量泵1台，软枕3个，防褥气垫床1张，必要时可备皮温计。
2.2 心理护理
患者软组织缺损面积大，受伤时间长，创面久治不愈，存在许多顾虑，担心手术失败，害怕术后疼痛，担心术后健侧肢体的功能及费用等问题。护理人员应根据患者的文化层次、个体差异，适时进行心理沟通，让其有充分的心理准备，保持良好的精神状态，积极配合治疗。
3 术后护理
3.1 皮瓣的观察及护理
皮瓣移植术后24小时是动脉血管危象发生的高发时间，而静脉血管危象多发生在术后48小时，因此术后3天应密切观察皮瓣血运情况，注意保持裸露的血管蒂局部清洁，用无菌加棉纱布垫覆盖，便于随时揭起敷料观察动静脉血管蒂的颜色，有无静脉怒张或局部渗血，间接地观察动脉供血与血管蒂受压打折情况，防止静脉回流受阻，发现异常情况应及时通知医生处理。
3.2 体位护理
术后体位管理是保证皮瓣成活的重要措施之一。择期手术的术前一周就要训练在床上进餐、洗漱、左右侧变换体位、使用便器等。术后2周内绝对卧床，患肢用软枕垫高20～30厘米，指导翻身时双下肢与身体同时向健侧（取皮瓣肢体）翻转，并保持双下肢平行，用双手撑托双脚踝及双膝部，防止双下肢相互牵拉，避免血管桥扭曲，影响移植皮瓣的血液供应。
3.3 预防压疮
由于长时间手术，术后又长时间处于被动体位、害怕疼痛等，患者不敢翻身，骶尾部、足跟部长期受压，局部缺血易产生压疮，特别是足跟部尤应注意。所以护理上应和患者及家属沟通，教会患者掌握翻身技巧，可用双手或双肘支撑抬起上半身及臀部，要定时按摩肩胛部、腰骶部、足跟部，定时悬空，最好使用防褥气垫床。使用便盆时不要硬塞，应将患者臀部抬起，再将便盆放入。
3.4 预防血管痉挛
3.4.1 禁烟：因烟中的尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成吻合血管栓塞与痉挛，故严禁患者本人及室内人员吸烟，并做好沟通解释工作。
3.4.2 保暖：术后常规将60w鹅颈灯放置在距移植皮瓣区上方30-50厘米照射保暖，使皮瓣温度保持在33-35摄氏度，使局部血管处于舒张状态，改善末梢血运，促进静脉回流，减轻皮瓣水肿，但要防止灼伤，烤灯照烤于术后14天停用。
3.4.3 疼痛：由于手术创伤较大，强迫体位持续时间长，疼痛是不可避免的。而疼痛又可使机体释放5-羟色胺，具有强烈收缩血管的作用，可使用镇痛泵止痛。
3.4.4 伤口管理：术后3天内切口皮片引流渗出较多，每天换药1-2次，避免血痂形成压迫皮瓣影响血供。皮桥周围每日用消毒生理盐水棉球清洁并保持干燥[2]。
3.4.5 外固定的管理 经常检查外固定的螺丝是否松动，以免造成力点不一，每日用碘伏溶液滴针孔处二次，不宜用过多的碘伏溶液，尽量保持针孔处清洁、干燥，针孔软组织应无红肿现象，不宜去痂皮，防止细菌进入针孔，克氏针避免左右滑动导致感染。
4 断蒂训练
早期合理的血管阻断训练，有利于促进皮瓣与患肢毛细血管网血供的早日形成。在术后3～4周开始用止血带扎住蒂部或用外套橡皮长钳夹住皮瓣蒂部，1～2次/天，3～5分钟/次，当血运正常时逐时增加次数，并延长阻断血流时间，当间断训练阻断动脉2h，皮瓣无颜色变化时，即可确定实施断蒂，如皮瓣因发生，或其他原因而导致创口愈合延缓，则断蒂时间就应加长。如皮管内发生血肿，造成官腔内硬结，就会影响皮管血运，必须延长断蒂时间[3]。
5 功能训练
3～4周的肢体制动使关节活动功能受到不同程度的影响，特别是膝关节、髋关节一直处于半屈曲位，所以断蒂后要尽早开始关节功能的被动或主动训练，以促进正常功能的恢复。可逐渐减低膝关节支垫的高度，先按摩两大腿及膝关节肌肉，然后练习双髋关节外展，双膝关节伸屈等功能，以病人能耐受为度，同时锻炼股四头肌、小腿后群肌，以增加肌力。后期指导病人自己进行锻炼，并逐渐练习下地行走。
讨论
桥式交叉皮瓣移植手术取材相对方便，对皮瓣的损伤相对小，成活可能性大。术后双下肢完全固定，患者长期处于不适体位，为其缺点[4]，护士主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态，积极向患者讲解疾病知识及术后康复知识，使患者主动参与护理过程，及时发现存在的护理问题尽早处理，是本手术成功的重要保证。
参考文献
[1]陈廷刚. 桥式交叉游离背阔肌皮瓣修复小腿以远胫血管损伤的复合组织缺损.中国医学创新.2015.28.52
[2]任蔚虹，王惠琴.临床骨科护理学，中国医药科技出版社，2007.8ISBN 978-7-5067-3721-0.
[3]魏在荣，郑和平，王达利.手足部皮瓣的解剖与临床应用，天津科学技术出版社，2012. 1ISBN 978-7-5308-6701-3.
[4]熊臻荣.朱丽红.中国社区医师.医学专业半月刊.2008.23.189