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摘 要 目的：分析妊娠合并心律失常剖宫产对母儿预后的影响，探讨围术期护理干预的效果。方法：回顾性分析产科2000年1月～2007年10月58例妊娠合并心律失常剖宫产患者的临床资料。结果：57例安全出院，1例中度贫血产妇母婴死亡。结论：剖宫产是妊娠合并心律失常患者的重要分娩方式，它对患者心功能的干扰较阴道分娩者少。围手术期的细心观察及护理，对促进母儿安全、康复起着重要作用。
关键词 心律失常 剖宫产 围术期 护理
剖宫产围手术期孕产妇在妊娠、分娩及手术的多重影响下，早搏、室性心动过速、室上性阵发性心动过速等心律失常并不鲜见，其中以室性心律失常对母体的影响较大，尤其值得注意。笔者对本院2000年1月～2007年10月58例妊娠合并室性心律失常产妇剖宫产围手术期的观察及护理略作总结，报告如下。
资料与方法
一般资料：观察病例中合并室性心律失常患者共58例，年龄21～44岁，平均28岁；初产妇42例，经产妇16例。其中合并风湿性心脏病2例，先天性心脏病4例，心肌炎后遗症7例，妊高征5例，糖尿病6例，高血压3例，轻中度贫血3例。
术前准备：所有病例术前均常规进行血、尿、粪常规、肝肾功能、血生化、血糖，心电图及产科B超检查。合并风湿性心脏病、先天性心脏病等器质性心脏病者，均在妊娠前或早期妊娠时，根据病史、体检、心电图、B超、胸部X线或外科手术确诊。其中1例妊娠前已行先天性心脏病矫治术，术后8年开始妊娠。
室性心律失常的观察：Helter心电脑记录仪连续监测术前1天、术中、术后1天心电图，综合分析。室性心律失常的评价参考Lown分级及Schamaroth分类。
护 理
术前的护理：①心理安慰：主要是针对孕产妇的紧张、担扰和焦虑，耐心解释患者及家属的疑问，消除不良心理因素，必须用药时说明用药的目的，及可能对母体及胎儿产生的影响，明确注意事项。②饮食指导：指导进食高蛋白、低脂肪、富含维生素和矿物质的饮食，注意补钾；Lown3级以上室性心律失常、有器质性心脏病者，适当限制食盐的摄入量，减少水钠潴留。③体位及活动量：保证患者的休息和睡眠，休息时保持左侧卧位和头肩高位，防止子宫右旋，减少心脏负担；心功能不全者限制活动量，尽可能采用半卧位或半坐位休息。④加强母胎监测。每日3～4次测听胎心率；加强电子胎心率监护；同时指导孕妇自我监测，正确数胎动，每日3次，每次1小时，发现异常及时汇报医生。⑤维持水、电解质平衡：低钾血症等电解质紊乱，常可诱发室性心律失常，应该予以注意。⑥加强心电监护及心功能监护：对于Lown3级以上孕产妇以及血流动力学不稳定者，一定要持续心电监护，同时注意观察心功能情况。心功能3级以上者，根据体重增加等体征，及时给予利尿、强心等治疗。Lown4级以上孕产妇，可给予利多卡因1~2mg/（kg•日）静滴。⑦加强氧疗：氧疗可以防止胎儿宫内窘迫等并发症的发生。如果已经发生胎儿脐带绕颈、孕产妇心功能不全等情况，则主张高浓度给氧。
术中护理及治疗：术中护理的关键是预防及处理严重心律失常，保护心功能[1]。心电图提示有室性心律失常的产妇，术中持续心电监护、持续监测血氧饱和度和血压是必需的。观察表明室性心律失常更容易在手术过程中发生。输液时控制速度和补液量(10～20ml/小时, 24小时＜1000ml)。术中主张面罩吸氧。术中出现频发室性早搏及原有室性心律失常较重或加重者，给予利多卡因1mg/kg静脉注射。必要时给予血管活性药物维持循环功能稳定。如果出现或者评估可能出现室速等严重的室性心律失常，术前准备好抢救药品及除颤器是必要的。
术后的护理及治疗：术后的护理及治疗主要是预防心衰，继续观察心律失常情况。出现Ⅱ～Ⅲ度心衰、心律失常加重而必须使用地高辛、普鲁卡因酰胺等抗心律失常药物时，建议患者暂不哺乳。
结 果
所有病例按Lown分级：1级41例，2级8例，3级5例，4A级3例，4B级1例，5级0例；按Schamaroth分类：良性室性早搏51例，恶性室性早搏7例。经精心治疗护理后57例安全出院，1例中度贫血产妇母婴死亡（产妇死因为产后大出血）。
讨 论
剖宫产围术期室性心律失常的特点：妊娠期母体心血管系统发生一系列生理变化，主要是血容量及代谢增加基础上的心脏前负荷增加、心率增快、心脏收缩力加强，排血量增多。手术、分娩对心血管系统产生进一步影响，主要是宫缩疼痛、短时间内腹压变化大，心脏也可能发生特异性变性等。另外，手术因素可促发或加重心律失常，如果合并器质性心脏病则更易发生心律失常。
本组资料显示，剖宫产围术期合并室性心律失常的病例，以单个偶发室性早搏最多见，占全部发生病例的70.7%，其次为单个频发室早，而成对及短阵室速鲜见，未见Lown5级室早。大部分出现室性心律失常的产妇无器质性心脏病史，且大多为首次发生,无自觉症状，不需干预治疗。有人认为部分心律失常可能为潜在心脏病的表现[2]，而在剖宫产围术期首次发生。是否的确如此，仍有待随访研究。
剖宫产围术期室性心律失常的危害：室性心律失常对孕产妇及胎儿的影响，取决于是否合并器质性心脏病及其类型和严重程度。无器质性心脏病，或者合并轻度器质性心脏病而未造成血流动力学改变的室性心律失常，不影响妊娠、手术分娩的过程和预后；合并较重器质性心脏病及产生较重血流动力学改变的室性心律失常，尤其有Ⅱ～Ⅲ度心衰时，胎儿宫内窘迫、胎盘早剥等妊娠并发症多见，产后出血量也多见，肺部感染、产褥感染等发生率较高，究其机制可能与循环功能差有关。高动力型心脏病合并室性心律失常时，胎儿宫内窘迫、早产、死产等发生率高，严重危害母子安全。
剖宫产围术期室性心律失常的治疗及护理：综合考虑有无器质性心脏病、是否影响心排血量以及干预治疗可能对母体、围产儿造成的影响制定治疗方案。干预治疗应该以保护孕产妇、胎儿或新生儿的安全为前提和首要目的。原则上只有存在严重室性心律失常或合并器质性心脏病的孕产妇，才主张以抗心律失常药物等干预治疗，围术期心电监护是必要的。无器质性心脏病的孕产妇，大多不需特殊处理。有症状者宜先解除顾虑，由于精神紧张、情绪激动等因素诱发的早搏，可试用镇静剂或β受体阻滞剂。频繁发生、症状明显且伴有器质性心脏病者，应该首先治疗病因和诱因。药物治疗时从最小剂量开始用药，使用过程中密切观察有无不良反应。可选择的药物有利多卡因、普鲁卡因酰胺、美西律等；胺碘酮、苯妥英钠应慎用。
高危室早、室速常发生于重症心脏病患者，首选利多卡因治疗；药物治疗无效时尽快电复律或心房超速起搏复律。该类心律失常易引起血流动力学改变，最好能够在治疗(药物、安起搏器等)稳定后再行手术分娩。提前建立有创监测，准备好抢救药品及器械，围术期高浓度吸氧都是非常必要的。
有报道心先安可以降低围术期剖宫产患者ST-T下移和心律失常的发生率[3]，临床可以试用。
参考文献
1 王祥瑞,何振州，杭燕南,等.心脏病人剖宫术围术期心血管功能监测.中华麻醉学杂志,1999,19(9):177-178.
2 慈书平,王福军,张理义.心律失常与相关疾病.南京:江苏科学技术出版社,2000：203.
3 张霞飞,蒋善良.心先安对剖宫产患者围术期ST-T改变的影响.浙江中西医结合杂志,2004,10(12):722-723.
关键词 心律失常 剖宫产 围术期 护理
剖宫产围手术期孕产妇在妊娠、分娩及手术的多重影响下，早搏、室性心动过速、室上性阵发性心动过速等心律失常并不鲜见，其中以室性心律失常对母体的影响较大，尤其值得注意。笔者对本院2000年1月～2007年10月58例妊娠合并室性心律失常产妇剖宫产围手术期的观察及护理略作总结，报告如下。
资料与方法
一般资料：观察病例中合并室性心律失常患者共58例，年龄21～44岁，平均28岁；初产妇42例，经产妇16例。其中合并风湿性心脏病2例，先天性心脏病4例，心肌炎后遗症7例，妊高征5例，糖尿病6例，高血压3例，轻中度贫血3例。
术前准备：所有病例术前均常规进行血、尿、粪常规、肝肾功能、血生化、血糖，心电图及产科B超检查。合并风湿性心脏病、先天性心脏病等器质性心脏病者，均在妊娠前或早期妊娠时，根据病史、体检、心电图、B超、胸部X线或外科手术确诊。其中1例妊娠前已行先天性心脏病矫治术，术后8年开始妊娠。
室性心律失常的观察：Helter心电脑记录仪连续监测术前1天、术中、术后1天心电图，综合分析。室性心律失常的评价参考Lown分级及Schamaroth分类。
护 理
术前的护理：①心理安慰：主要是针对孕产妇的紧张、担扰和焦虑，耐心解释患者及家属的疑问，消除不良心理因素，必须用药时说明用药的目的，及可能对母体及胎儿产生的影响，明确注意事项。②饮食指导：指导进食高蛋白、低脂肪、富含维生素和矿物质的饮食，注意补钾；Lown3级以上室性心律失常、有器质性心脏病者，适当限制食盐的摄入量，减少水钠潴留。③体位及活动量：保证患者的休息和睡眠，休息时保持左侧卧位和头肩高位，防止子宫右旋，减少心脏负担；心功能不全者限制活动量，尽可能采用半卧位或半坐位休息。④加强母胎监测。每日3～4次测听胎心率；加强电子胎心率监护；同时指导孕妇自我监测，正确数胎动，每日3次，每次1小时，发现异常及时汇报医生。⑤维持水、电解质平衡：低钾血症等电解质紊乱，常可诱发室性心律失常，应该予以注意。⑥加强心电监护及心功能监护：对于Lown3级以上孕产妇以及血流动力学不稳定者，一定要持续心电监护，同时注意观察心功能情况。心功能3级以上者，根据体重增加等体征，及时给予利尿、强心等治疗。Lown4级以上孕产妇，可给予利多卡因1~2mg/（kg•日）静滴。⑦加强氧疗：氧疗可以防止胎儿宫内窘迫等并发症的发生。如果已经发生胎儿脐带绕颈、孕产妇心功能不全等情况，则主张高浓度给氧。
术中护理及治疗：术中护理的关键是预防及处理严重心律失常，保护心功能[1]。心电图提示有室性心律失常的产妇，术中持续心电监护、持续监测血氧饱和度和血压是必需的。观察表明室性心律失常更容易在手术过程中发生。输液时控制速度和补液量(10～20ml/小时, 24小时＜1000ml)。术中主张面罩吸氧。术中出现频发室性早搏及原有室性心律失常较重或加重者，给予利多卡因1mg/kg静脉注射。必要时给予血管活性药物维持循环功能稳定。如果出现或者评估可能出现室速等严重的室性心律失常，术前准备好抢救药品及除颤器是必要的。
术后的护理及治疗：术后的护理及治疗主要是预防心衰，继续观察心律失常情况。出现Ⅱ～Ⅲ度心衰、心律失常加重而必须使用地高辛、普鲁卡因酰胺等抗心律失常药物时，建议患者暂不哺乳。
结 果
所有病例按Lown分级：1级41例，2级8例，3级5例，4A级3例，4B级1例，5级0例；按Schamaroth分类：良性室性早搏51例，恶性室性早搏7例。经精心治疗护理后57例安全出院，1例中度贫血产妇母婴死亡（产妇死因为产后大出血）。
讨 论
剖宫产围术期室性心律失常的特点：妊娠期母体心血管系统发生一系列生理变化，主要是血容量及代谢增加基础上的心脏前负荷增加、心率增快、心脏收缩力加强，排血量增多。手术、分娩对心血管系统产生进一步影响，主要是宫缩疼痛、短时间内腹压变化大，心脏也可能发生特异性变性等。另外，手术因素可促发或加重心律失常，如果合并器质性心脏病则更易发生心律失常。
本组资料显示，剖宫产围术期合并室性心律失常的病例，以单个偶发室性早搏最多见，占全部发生病例的70.7%，其次为单个频发室早，而成对及短阵室速鲜见，未见Lown5级室早。大部分出现室性心律失常的产妇无器质性心脏病史，且大多为首次发生,无自觉症状，不需干预治疗。有人认为部分心律失常可能为潜在心脏病的表现[2]，而在剖宫产围术期首次发生。是否的确如此，仍有待随访研究。
剖宫产围术期室性心律失常的危害：室性心律失常对孕产妇及胎儿的影响，取决于是否合并器质性心脏病及其类型和严重程度。无器质性心脏病，或者合并轻度器质性心脏病而未造成血流动力学改变的室性心律失常，不影响妊娠、手术分娩的过程和预后；合并较重器质性心脏病及产生较重血流动力学改变的室性心律失常，尤其有Ⅱ～Ⅲ度心衰时，胎儿宫内窘迫、胎盘早剥等妊娠并发症多见，产后出血量也多见，肺部感染、产褥感染等发生率较高，究其机制可能与循环功能差有关。高动力型心脏病合并室性心律失常时，胎儿宫内窘迫、早产、死产等发生率高，严重危害母子安全。
剖宫产围术期室性心律失常的治疗及护理：综合考虑有无器质性心脏病、是否影响心排血量以及干预治疗可能对母体、围产儿造成的影响制定治疗方案。干预治疗应该以保护孕产妇、胎儿或新生儿的安全为前提和首要目的。原则上只有存在严重室性心律失常或合并器质性心脏病的孕产妇，才主张以抗心律失常药物等干预治疗，围术期心电监护是必要的。无器质性心脏病的孕产妇，大多不需特殊处理。有症状者宜先解除顾虑，由于精神紧张、情绪激动等因素诱发的早搏，可试用镇静剂或β受体阻滞剂。频繁发生、症状明显且伴有器质性心脏病者，应该首先治疗病因和诱因。药物治疗时从最小剂量开始用药，使用过程中密切观察有无不良反应。可选择的药物有利多卡因、普鲁卡因酰胺、美西律等；胺碘酮、苯妥英钠应慎用。
高危室早、室速常发生于重症心脏病患者，首选利多卡因治疗；药物治疗无效时尽快电复律或心房超速起搏复律。该类心律失常易引起血流动力学改变，最好能够在治疗(药物、安起搏器等)稳定后再行手术分娩。提前建立有创监测，准备好抢救药品及器械，围术期高浓度吸氧都是非常必要的。
有报道心先安可以降低围术期剖宫产患者ST-T下移和心律失常的发生率[3]，临床可以试用。
参考文献
1 王祥瑞,何振州，杭燕南,等.心脏病人剖宫术围术期心血管功能监测.中华麻醉学杂志,1999,19(9):177-178.
2 慈书平,王福军,张理义.心律失常与相关疾病.南京:江苏科学技术出版社,2000：203.
3 张霞飞,蒋善良.心先安对剖宫产患者围术期ST-T改变的影响.浙江中西医结合杂志,2004,10(12):722-723.