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【摘要】 目的：觀察改良乳突根治术并Ⅰ期人工听骨植入听力重建术治疗中耳胆脂瘤的临床疗效。方法：选取本院2012年1月-2015年10月收治44例中耳胆脂瘤患者作为研究对象，随机分为研究组和对照组，每组各22例。研究组患者采取改良乳突根治术并Ⅰ期人工听骨植入听力重建术治疗，对照组患者采取单纯的乳突根治术治疗，比较两组患者的临床疗效。结果：术后随访1年，与对照组患者比较，研究组患者的气导平均听阈降低，气骨导差显著缩小，听力明显提高（P<0.05）。研究组患者3例听力没有改善，治疗总有效率为86.4%；对照组患者7例听力没有改善，治疗总有效率为68.2%，研究组的治疗效果明显优于对照组（ 字2=13.85，P<0.05）。研究组患者并发症发生3例（13.6%），1例因人工听骨顶穿移植鼓膜再次手术，2例患者出现继发性外耳道感染。对照组患者中并发症7例（31.9%），6例出现继发性感染，研究组患者的并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。研究组无胆脂瘤復发病例，对照组3例患者胆脂瘤复发。结论：改良乳突根治术并Ⅰ期人工听骨植入听力重建术治疗中耳胆脂瘤患者，临床疗效显著，提高听力，并发症少，复发率低，值得临床推广应用。
【关键词】 中耳胆脂瘤； 改良乳突根治术； 人工听骨植入
【Abstract】 Objective：To observe the efficacy of modified radical mastoidectomy and Ⅰ stage artificial ossicular implants for hearing reconstruction with middle ear cholesteatoma.Method：44 patients with middle ear cholesteatoma were enrolled in our hospital from January 2012 to October 2015，they were randomly divided into study group and control group，22 cases in each group.The patients in the study group were treated with modified radical mastoidectomy and I stage artificial ossicular implants for hearing reconstruction.The patients in the control group were treated with mastoidectomy.The clinical curative effects of two groups were compared.Result：Follow-up for one year after operation，compared with the control group，the average air conduction threshold and air bone gap were significantly reduced，hearing was significantly improved in the study group（P<0.05）.3 patients in the study group with no improvement in hearing，the total effective rate of hearing was 86.4%.7 patients with no improvement in hearing in the control group and the total effective rate of hearing was 68.2%.The treatment effect of the study group was significantly better than that of the control group （字2=13.85，P<0.05）.3 cases （13.6%）of complications in the study group ，1 case with artificial ossicle top transtympanic reoperation，2 cases of secondary external auditory canal infection；in the control group， 7 cases （31.9%）of complications，6 cases of secondary infection.The incidence of complications in the study group was significantly lower than that of control group （P<0.05）.The study group had no recurrence of cholesteatoma cases，3 patients of the control group with recurrent cholesteatoma.Conclusion：Modified radical mastoidectomy and Ⅰ stage artificial ossicular implants for hearing reconstruction in the treatment with middle ear cholesteatoma is significant in clinical efficacy，the improvement of hearing， fewer complications， low recurrence rate，and worthy of clinical application. 【Key words】 Middle ear cholesteatoma； Modified radical mastoidectomy； Artificial ossicular implantation
First-author’s address：People’s Hospital of Qingyuan City，Qingyuan 511518，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.035
胆脂瘤中耳炎是耳科较危险的疾病之一，属于慢性化脓性中耳炎[1]。胆脂瘤中耳炎是由于鳞状上皮组织在中耳、乳突内过度生长，脱落上皮不断堆集积累，不断地向四周扩张，从而造成邻近的骨质破坏，产生炎症反应，并引起周围器官的并发症[2]，患者临床表现主要为听力下降、耳流脓、耳鸣等。手术是治疗中耳胆脂瘤的常用方法，而手术中完全清除中耳乳突病变实现干耳，防止颅内外并发症和复发是治疗的关键[3]。因此本院选取2012年
1月-2015年10月44例膽脂瘤中耳炎患者作为研究对象，采用改良乳突根治术并Ⅰ期人工听骨植入听力重建术进行治疗，取得了良好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2012年1月-2015年10月的44例中耳胆脂瘤患者作为研究对象，均为单侧患病，表现为反复性流脓、听力下降等，均经纯音测听、耳镜及颞骨CT检测确诊[4]。利用完全随机法分为研究组和对照组，每组各22例。研究组男
15例，女7例；年龄17～65岁，平均（41.5±8.3）岁；病程2～13年，平均（5.8±3.4）年。对照组：男
13例，女9例；年龄18～69岁，平均（39.8±9.1）岁；
病程1～13年，平均（6.1±2.9）年。两组患者的性别、年龄和病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有入选患者均签署知情同意书。
1.2 方法 对照组采用单纯乳突根治术进行治疗。研究组采取改良乳突根治术并Ⅰ期人工听骨植入听力重建术进行治疗，其中6例是完壁式乳突根治术，2例是上鼓室凿开乳突根治术，其他的都是开放式乳突根治术。对患者进行常规插管全身麻醉，患耳朝上进行常规消毒，在耳后距耳廓后沟中点约1.0 cm的位置做“C”型切口及外耳道切口，同时取患侧颞肌筋膜及耳屏软骨-骨膜作为备用。行耳后梯形带蒂肌骨膜瓣，电钻磨除乳突骨质，打开鼓窦、上鼓室，同时将骨性外耳道后壁磨除或保留。通过显微镜探查并彻底清除面隐窝、中后鼓室内的病灶。对中耳、乳突腔、窦脑膜角、后鼓室等位置病变组织彻底清除，并及时冲洗术腔。观察患者听骨链受损状态，采用人工听骨实施听骨链重建，耳屏软骨-骨膜以内置法修补鼓膜及上鼓室外侧壁，鼓室内外放置明胶海绵以固定移植的鼓膜。开放式者行耳甲腔成形，扩大外耳道口，转移“香港瓣”和或游离的颞肌筋膜铺平乳突术腔以及上鼓室，碘仿纱条填塞外耳道，缝合手术切口，用绷带加压包扎[5]。手术结束后10～14 d取出碘仿纱条，随访1年，观察术后效果。
1.3 观察指标 术后随访1年，观察两组患者手术前后的纯音测听结果（500，2k，2k，4k Hz），记录气导平均听阈和气骨导差，观察两组患者的并发症发生率与复发率。
1.4 疗效判定标准 听力治疗效果评定标准：极效：纯音听阈提升>30 dB；显效：纯音听阈提升20～29 dB；有效：纯音听阈提升10～19 dB；无效：纯音听阈提升<10 dB或者无改变[6]。总有效率=极效率+显效率+有效率。
1.5 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术前后气导平均听阈、气骨导差比较 术前，两组患者的气导平均听阈、气骨导差比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后随访1年，两组患者的整体听力状况与术前相比均有所改善（P<0.05）。与对照组患者相比，研究组患者的气导平均听阈降低，气骨导差缩小，听力明显提高（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者的听力情况比较 研究组患者3例听力没有改善，治疗总有效率为86.4%；对照组患者7例听力没有改善，治疗总有效率为68.2%，两组比较差异有统计学意义（ 字2=13.85，P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者术后并发症发生率和复发率比较 研究组患者鼓膜生长良好，并发症发生3例（13.6%），1例因人工听骨顶穿移植鼓膜再次手术，2例患者出现继发性外耳道感染。对照组患者中并发症7例（31.9%），6例出现继发性感染。研究组患者的并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。研究组无胆脂瘤复发病例，对照组3例患者胆脂瘤复发。
3 讨论
中耳胆脂瘤是耳鼻喉科常见的一种耳科疾病，主要的临床表现为耳鸣、耳流脓和听力下降，并发症多，术后复发率高，严重影响患者正常的工作生活。胆脂瘤并非真正的肿瘤，而是一种囊性结构，内壁为复层鳞状上皮，外部主要是厚度不均匀的纤维组织与附近的一些骨壁或组织相连，内部由脱落的上皮组织及角化物覆盖，还有一些胆固醇结晶沉积[7-8]。随着病情的发展，鳞状上皮脱落并堆积，不断向周围扩张，进而产生炎症并蔓延至骨质，囊结构周围骨质脱钙，破骨细胞增生活跃，骨质遭到破坏，病灶继续扩增，诱发骨炎，造成不可逆性損伤[9]。病情加重会直接影响患者的听力功能，严重者常引发一系列的并发症，如耳部脓肿、面瘫、颅内与颅外感染等，若得不到及时的治疗，甚至威胁患者的生命健康[10]。
临床对于中耳胆脂瘤患者的治疗，主要是彻底清除病变组织，阻止病情继续恶化，并尽力保留未被损伤的组织，尤其是与传音功能密切相关的中耳结构，比如听小骨、残余鼓膜、咽鼓管及鼓室轴膜、鼓沟等，并根据患者的实际病情重建传音结构[11]。临床调查结果显示，手术是治疗中耳胆脂瘤的常用方法，进入到病灶内部进行病理组织清除，并及时预防颅内、外相关感染并发症，减少术后胆脂瘤复发是临床治疗的关键[12]。 传统乳突根治术能够较好地开拓术野，对于病灶的观察清晰全面，医生可以借助清晰的术野对病灶进行彻底清除，操作上相对比较简便。然而，传统乳突根治术在手术过程中，对病患处清除全部中耳传音结构，因此对患者的听力造成极大程度的损伤，还导致外耳道大腔，直接影响患者术后美观，降低患者术后的生活质量[13]。此外传统的乳突切除术极易造成患者术后发生头痛、耳鸣等不良反应，严重者还会出现继发性感染、前庭功能紊乱等手术并发症[14]。因此，寻找更为有效安全的手术治疗方案越来越引起人们的重视。
随着医疗水平的提高，现代耳显微外科技术的快速进展，国内外逐渐渐对传统的乳突根治术进行改进，开展改良乳突根治术并Ⅰ期鼓室成形术，人工听骨植入进行听力重建，在根治中耳乳突病灶的同时，重建鼓室传音结构，改善患者的听力[15]。改良的乳突根治术，对患者的病灶进行彻底清除，切除外耳道后上骨壁，使鼓窦、乳突腔向外开放，开放全部气房，又较好地保留了中耳相关的传音结构，利于鼓室成形，为听骨链的重建提供条件，从而降低氣骨导差[16]。鼓室、听小骨、面神经隐窝等隐蔽的位置相对更容易发生病变，手术过程中在患者耳后进行手术切口，使得这些隐蔽部位完全暴露出来，有利于医师观察和清除病灶[17-18]。在手术操作过程中，用骨粉对手术腔内填充，并在外耳道的皮瓣部位进行贴附处理，最大限度地清理耳内上皮角化组织及其脱垂物在耳道内部的堆积运动，缩短干耳时间，减少继发性感染。
通过对临床44例中耳胆脂瘤患者的观察发现，改良乳突根治术并Ⅰ期人工听骨植入听力重建术临床疗效显著。两组患者手术后3个月均实现干耳，干耳时间为0.6～3.0个月。术后随访1年，与对照组患者相比，研究组患者的气导平均听阈明显降低，气骨导差缩小，听力明显提高，听力功能恢复良好。研究组患者3例听力没有改善，治疗总有效率为86.4%，对照组患者7例听力没有改善，治疗总有效率为68.2%，表明植入人工听骨，有利于重建患者听骨链，连接镫骨及鼓膜，对患者气骨导差产生有益影响，帮助患者鼓膜振动并提升鼓膜抗声波压力的能力[19]。研究组患者鼓膜生长良好，并发症发生3例，1例因人工听骨顶穿移植鼓膜再次手术，2例患者出现继发性外耳道感染。对照组患者中并发症7例，6例出现继发性感染。研究组患者的并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。研究组无胆脂瘤复发病例，对照组3例患者胆脂瘤复发。可见研究组并发症少，复发率低，预后效果好，治疗效果更为理想。
综上所述，与传统的乳突根治术相比，改良乳突根治术并Ⅰ期人工听骨植入听力重建术临床疗效更为显著，有利于降低气骨导差，提高听力，降低术后感染发生率以及复发率，提高患者的生存质量，值得临床上进一步推广应用。
参考文献
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[3]胡丽珊，张龙城.鼓室成形术联合乳突根治术治疗64例胆脂瘤中耳炎临床疗效观察[J].中外医学研究，2014，12（18）：145-146.
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[18]丁志琴.乳突根治术联合开放式鼓室成形术治疗胆脂瘤中耳炎的疗效观察[J].临床医药文献电子杂志，2015，2（32）：6564.
[19]吴晓丽，范仙华，闫辉，等.乳突根治术中自体残余听小骨行听力重建的临床应用[J].中国医学创新，2011，8（20）：158-159.
（收稿日期：2016-12-29） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 中耳胆脂瘤； 改良乳突根治术； 人工听骨植入
【Abstract】 Objective：To observe the efficacy of modified radical mastoidectomy and Ⅰ stage artificial ossicular implants for hearing reconstruction with middle ear cholesteatoma.Method：44 patients with middle ear cholesteatoma were enrolled in our hospital from January 2012 to October 2015，they were randomly divided into study group and control group，22 cases in each group.The patients in the study group were treated with modified radical mastoidectomy and I stage artificial ossicular implants for hearing reconstruction.The patients in the control group were treated with mastoidectomy.The clinical curative effects of two groups were compared.Result：Follow-up for one year after operation，compared with the control group，the average air conduction threshold and air bone gap were significantly reduced，hearing was significantly improved in the study group（P<0.05）.3 patients in the study group with no improvement in hearing，the total effective rate of hearing was 86.4%.7 patients with no improvement in hearing in the control group and the total effective rate of hearing was 68.2%.The treatment effect of the study group was significantly better than that of the control group （字2=13.85，P<0.05）.3 cases （13.6%）of complications in the study group ，1 case with artificial ossicle top transtympanic reoperation，2 cases of secondary external auditory canal infection；in the control group， 7 cases （31.9%）of complications，6 cases of secondary infection.The incidence of complications in the study group was significantly lower than that of control group （P<0.05）.The study group had no recurrence of cholesteatoma cases，3 patients of the control group with recurrent cholesteatoma.Conclusion：Modified radical mastoidectomy and Ⅰ stage artificial ossicular implants for hearing reconstruction in the treatment with middle ear cholesteatoma is significant in clinical efficacy，the improvement of hearing， fewer complications， low recurrence rate，and worthy of clinical application. 【Key words】 Middle ear cholesteatoma； Modified radical mastoidectomy； Artificial ossicular implantation
First-author’s address：People’s Hospital of Qingyuan City，Qingyuan 511518，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.04.035
胆脂瘤中耳炎是耳科较危险的疾病之一，属于慢性化脓性中耳炎[1]。胆脂瘤中耳炎是由于鳞状上皮组织在中耳、乳突内过度生长，脱落上皮不断堆集积累，不断地向四周扩张，从而造成邻近的骨质破坏，产生炎症反应，并引起周围器官的并发症[2]，患者临床表现主要为听力下降、耳流脓、耳鸣等。手术是治疗中耳胆脂瘤的常用方法，而手术中完全清除中耳乳突病变实现干耳，防止颅内外并发症和复发是治疗的关键[3]。因此本院选取2012年
1月-2015年10月44例膽脂瘤中耳炎患者作为研究对象，采用改良乳突根治术并Ⅰ期人工听骨植入听力重建术进行治疗，取得了良好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2012年1月-2015年10月的44例中耳胆脂瘤患者作为研究对象，均为单侧患病，表现为反复性流脓、听力下降等，均经纯音测听、耳镜及颞骨CT检测确诊[4]。利用完全随机法分为研究组和对照组，每组各22例。研究组男
15例，女7例；年龄17～65岁，平均（41.5±8.3）岁；病程2～13年，平均（5.8±3.4）年。对照组：男
13例，女9例；年龄18～69岁，平均（39.8±9.1）岁；
病程1～13年，平均（6.1±2.9）年。两组患者的性别、年龄和病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有入选患者均签署知情同意书。
1.2 方法 对照组采用单纯乳突根治术进行治疗。研究组采取改良乳突根治术并Ⅰ期人工听骨植入听力重建术进行治疗，其中6例是完壁式乳突根治术，2例是上鼓室凿开乳突根治术，其他的都是开放式乳突根治术。对患者进行常规插管全身麻醉，患耳朝上进行常规消毒，在耳后距耳廓后沟中点约1.0 cm的位置做“C”型切口及外耳道切口，同时取患侧颞肌筋膜及耳屏软骨-骨膜作为备用。行耳后梯形带蒂肌骨膜瓣，电钻磨除乳突骨质，打开鼓窦、上鼓室，同时将骨性外耳道后壁磨除或保留。通过显微镜探查并彻底清除面隐窝、中后鼓室内的病灶。对中耳、乳突腔、窦脑膜角、后鼓室等位置病变组织彻底清除，并及时冲洗术腔。观察患者听骨链受损状态，采用人工听骨实施听骨链重建，耳屏软骨-骨膜以内置法修补鼓膜及上鼓室外侧壁，鼓室内外放置明胶海绵以固定移植的鼓膜。开放式者行耳甲腔成形，扩大外耳道口，转移“香港瓣”和或游离的颞肌筋膜铺平乳突术腔以及上鼓室，碘仿纱条填塞外耳道，缝合手术切口，用绷带加压包扎[5]。手术结束后10～14 d取出碘仿纱条，随访1年，观察术后效果。
1.3 观察指标 术后随访1年，观察两组患者手术前后的纯音测听结果（500，2k，2k，4k Hz），记录气导平均听阈和气骨导差，观察两组患者的并发症发生率与复发率。
1.4 疗效判定标准 听力治疗效果评定标准：极效：纯音听阈提升>30 dB；显效：纯音听阈提升20～29 dB；有效：纯音听阈提升10～19 dB；无效：纯音听阈提升<10 dB或者无改变[6]。总有效率=极效率+显效率+有效率。
1.5 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术前后气导平均听阈、气骨导差比较 术前，两组患者的气导平均听阈、气骨导差比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后随访1年，两组患者的整体听力状况与术前相比均有所改善（P<0.05）。与对照组患者相比，研究组患者的气导平均听阈降低，气骨导差缩小，听力明显提高（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者的听力情况比较 研究组患者3例听力没有改善，治疗总有效率为86.4%；对照组患者7例听力没有改善，治疗总有效率为68.2%，两组比较差异有统计学意义（ 字2=13.85，P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者术后并发症发生率和复发率比较 研究组患者鼓膜生长良好，并发症发生3例（13.6%），1例因人工听骨顶穿移植鼓膜再次手术，2例患者出现继发性外耳道感染。对照组患者中并发症7例（31.9%），6例出现继发性感染。研究组患者的并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。研究组无胆脂瘤复发病例，对照组3例患者胆脂瘤复发。
3 讨论
中耳胆脂瘤是耳鼻喉科常见的一种耳科疾病，主要的临床表现为耳鸣、耳流脓和听力下降，并发症多，术后复发率高，严重影响患者正常的工作生活。胆脂瘤并非真正的肿瘤，而是一种囊性结构，内壁为复层鳞状上皮，外部主要是厚度不均匀的纤维组织与附近的一些骨壁或组织相连，内部由脱落的上皮组织及角化物覆盖，还有一些胆固醇结晶沉积[7-8]。随着病情的发展，鳞状上皮脱落并堆积，不断向周围扩张，进而产生炎症并蔓延至骨质，囊结构周围骨质脱钙，破骨细胞增生活跃，骨质遭到破坏，病灶继续扩增，诱发骨炎，造成不可逆性損伤[9]。病情加重会直接影响患者的听力功能，严重者常引发一系列的并发症，如耳部脓肿、面瘫、颅内与颅外感染等，若得不到及时的治疗，甚至威胁患者的生命健康[10]。
临床对于中耳胆脂瘤患者的治疗，主要是彻底清除病变组织，阻止病情继续恶化，并尽力保留未被损伤的组织，尤其是与传音功能密切相关的中耳结构，比如听小骨、残余鼓膜、咽鼓管及鼓室轴膜、鼓沟等，并根据患者的实际病情重建传音结构[11]。临床调查结果显示，手术是治疗中耳胆脂瘤的常用方法，进入到病灶内部进行病理组织清除，并及时预防颅内、外相关感染并发症，减少术后胆脂瘤复发是临床治疗的关键[12]。 传统乳突根治术能够较好地开拓术野，对于病灶的观察清晰全面，医生可以借助清晰的术野对病灶进行彻底清除，操作上相对比较简便。然而，传统乳突根治术在手术过程中，对病患处清除全部中耳传音结构，因此对患者的听力造成极大程度的损伤，还导致外耳道大腔，直接影响患者术后美观，降低患者术后的生活质量[13]。此外传统的乳突切除术极易造成患者术后发生头痛、耳鸣等不良反应，严重者还会出现继发性感染、前庭功能紊乱等手术并发症[14]。因此，寻找更为有效安全的手术治疗方案越来越引起人们的重视。
随着医疗水平的提高，现代耳显微外科技术的快速进展，国内外逐渐渐对传统的乳突根治术进行改进，开展改良乳突根治术并Ⅰ期鼓室成形术，人工听骨植入进行听力重建，在根治中耳乳突病灶的同时，重建鼓室传音结构，改善患者的听力[15]。改良的乳突根治术，对患者的病灶进行彻底清除，切除外耳道后上骨壁，使鼓窦、乳突腔向外开放，开放全部气房，又较好地保留了中耳相关的传音结构，利于鼓室成形，为听骨链的重建提供条件，从而降低氣骨导差[16]。鼓室、听小骨、面神经隐窝等隐蔽的位置相对更容易发生病变，手术过程中在患者耳后进行手术切口，使得这些隐蔽部位完全暴露出来，有利于医师观察和清除病灶[17-18]。在手术操作过程中，用骨粉对手术腔内填充，并在外耳道的皮瓣部位进行贴附处理，最大限度地清理耳内上皮角化组织及其脱垂物在耳道内部的堆积运动，缩短干耳时间，减少继发性感染。
通过对临床44例中耳胆脂瘤患者的观察发现，改良乳突根治术并Ⅰ期人工听骨植入听力重建术临床疗效显著。两组患者手术后3个月均实现干耳，干耳时间为0.6～3.0个月。术后随访1年，与对照组患者相比，研究组患者的气导平均听阈明显降低，气骨导差缩小，听力明显提高，听力功能恢复良好。研究组患者3例听力没有改善，治疗总有效率为86.4%，对照组患者7例听力没有改善，治疗总有效率为68.2%，表明植入人工听骨，有利于重建患者听骨链，连接镫骨及鼓膜，对患者气骨导差产生有益影响，帮助患者鼓膜振动并提升鼓膜抗声波压力的能力[19]。研究组患者鼓膜生长良好，并发症发生3例，1例因人工听骨顶穿移植鼓膜再次手术，2例患者出现继发性外耳道感染。对照组患者中并发症7例，6例出现继发性感染。研究组患者的并发症发生率明显低于对照组（P<0.05）。研究组无胆脂瘤复发病例，对照组3例患者胆脂瘤复发。可见研究组并发症少，复发率低，预后效果好，治疗效果更为理想。
综上所述，与传统的乳突根治术相比，改良乳突根治术并Ⅰ期人工听骨植入听力重建术临床疗效更为显著，有利于降低气骨导差，提高听力，降低术后感染发生率以及复发率，提高患者的生存质量，值得临床上进一步推广应用。
参考文献
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（收稿日期：2016-12-29） （本文编辑：周亚杰）