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摘要：目的：探讨MR各平面成像序列对膝关节前交叉韧带损伤的诊断价值及限度。方法：回顾我院2012年3月-2014年6月临床高度怀疑膝关节前交叉韧带损伤患者90例，分析各平面成像序列在显示韧带损伤中的价值及限度。结果：90例中关节镜证实前交叉韧带损伤患者60例，MR正确诊断58例，诊断的准确率为96.7%，漏诊2例，误诊1其中矢状面诊断的敏感性、特异性和准确率分别为93.3%、86.7%、91.1%，横断面诊断的敏感性、特异性和准确率分别为91.6%、93.3%、92.2%，冠状面诊断的敏感性、特异性和准确率分别为90%、90%、90%，矢状面+横断面+冠状面诊断的敏感性、特异性和准确率分别为95%、96.7%、96.7%。结论：不同平面显示膝关节韧带的损伤各有优势，工作中常需相互结合，以提高诊断准确性。
关键词：膝关节；MR成像；ACL韧带
[Abstract]Objective：To investigate the MR of each plane imaging for diagnosis and limitation of knee joint anterior cruciate ligament injury.Methods：retrospectivehighly suspected of knee joint anterior cruciate ligament injury were 90 cases in our hospital in 2012 March -2014 year in June clinical，analysis of the planar imaging sequence to show the value and limit of ligament injury in.Results：60 patients withanterior cruciate ligament injury in 90 cases of MR confirmed by arthroscopy，58 cases were diagnosed correctly，the accuracy rate of diagnosis was 96.7%，2 cases were missed diagnosis，misdiagnosis in 1 the sensitivity，the sagittal plane and the specificity and accuracy were 93.3%，86.7%，91.1%，a cross-sectional diagnostic sensitivity，specificity and the accuracy rate were 91.6%，93.3%，92.2%，the coronaldiagnostic sensitivity，specificity and accuracy were 90%，90%，90%，sagittalsensitivity，surface + cross-sectional + coronal diagnostic specificity and accuracywere 95%，96.7%，96.7%.Conclusion：the different graphic display of knee ligament injury has advantages，combined with each other often need to work，in order to improve the accuracy of diagnosis.
[keyword]MR imaging ACL ligament of knee joint
膝关节损伤是较常见的关节损伤，其中以前交叉韧带损伤更常见，且最易误诊或漏诊，如何提高诊断的准确性一直是困扰影像医生和临床医生的最大问题，本文通过对90例膝关节前交叉韧带可疑损伤患者MR表现回顾性研究，旨在提高MR诊断前交叉韧带损伤的应用价值。
1材料与方法：
1.1一般方法：回顾自2012年3月-2014年6月临床高度怀疑膝关节前交叉韧带损伤患者90例，男性56例，女性34例，年龄最大65岁，最小15岁，平均年龄35岁。其中经关节镜证实前交叉韧带损伤60例。
1.2检查方法：采用西门子MAGNETOM Avanto1.5T MR 机，膝关节伸直并外旋10°～15°，行常规矢状位TSE-FS-PDWI、TSE-T1WI、TSE-T2WI，冠状TSE-FS-PDWI，横断位TSE-FS-T2WI，层厚4mm，层间距0.4mm，视野160×160mm，矩阵256×256。
1.3诊断方法：由有经验的MR医师对ACL各平面影像进行分析，对不同位置上ACL的形态、粗细、走形、信号强度及伴随征象进行观察和分析，判断是否有撕裂，依据撕裂程度不同，分为完全撕裂和部分撕裂，完全断裂诊断标准：矢状面①ACL完全断裂表现为韧带的连续性中断，扭曲成波浪状T2WI呈弥漫性高信号[1]，②韧带远端呈水平或扁平状，伴股骨附着处附件韧带信号升高[2]，③胫、股骨起止点的撕脱性骨折，即使没有韧带的严重损伤，仍需要在关节镜下做复位固定术，因此也纳入完全撕裂[3]。横断面及冠状面诊断ACL完全撕裂的标准：①某个层面上未见正常的ACL，②韧带明显增粗，韧带附着处呈团块状[4]，③韧带边缘毛糙，信号弥漫性增高[4]；ACL部分撕裂的诊断标准：①矢状面表现为部分ACL纤维中断、弯曲或呈波浪状，并在韧带纤维内出现局限性的信号增高，②横断面和冠状面表现为某个层面ACL变细或呈云团状、韧带内出现局限性高信号[5]，③将轻度的部分损伤归为完整的韧带，重度部分损伤诊断为完全撕裂。
1.4统计学方法：采用SPSS 11.0统计软件，计数资料采用x2检验判断矢状面、横断面、冠状面及矢状面+横断面+冠状面诊断ACL撕裂的差异，分别计算矢状面、横断面、冠状面及矢状面+横断面+冠状面对诊断ACL撕裂的诊断准确率、特异度和敏感度，如理论数<5则用精确概率法。 2结果
关节镜诊断ACL断裂完全撕裂47例，重度撕裂13例，轻度撕裂3例；MR诊断前交叉韧带损伤58例，诊断符合率96.7%，其中矢状面检出56例，诊断的敏感性、特异性和准确率分别为93.3%、86.7%、91.1%，横断面检出55例，诊断的敏感性、特异性和准确率分别为91.6%、93.3%、92.2%，冠状面检出54例，诊断的敏感性、特异性和准确率分别为90%、90%、90%，矢状面+ 横断面+冠状面检出58例，诊断的敏感性、特异性和准确率分别为95%、96.7%、96.7%（详见表一）；有11例股骨附着点处ACL 完全撕裂，横断面及冠状面各检出9例，2例误诊为部分损伤，敏感度81.8%；矢状面检出7例，敏感度为63.6%。ACL胫骨止点撕脱骨折15例，横断位检出8例，敏感度53.3%；矢状面检出13例，敏感度86.7%，冠状面检出11例，敏感度73.3%。每个平面间特异性和准确性无统计学差异（P > 0.05），但是前交叉韧带不同部分在各个层面显示的情况存在差别，股骨端的显示以横断面和冠状面为佳，胫骨端则以矢状面和冠状面显示为佳，中间部分的显示，各层面间无显著差异，通过各层面联合观察，可以明显提高诊断的准确率。
表一
阳性 误诊 阴性 漏诊 敏感性 特异性 准确率
矢状面 56 4 26 4 93.3% 86.7% 91.1%
横断面 55 2 28 5 91.6% 93.3% 92.2%
冠状面 54 3 27 6 90% 90% 90%
横+矢+冠状面 58 1 29 2 95% 96.7% 96.7%
3讨论
膝关节是人体主要承重部位之一，外伤时，特别是篮球运动、跌落及车祸等容易受到损伤，交叉韧带尤其容易受到损伤。术前的准确诊断对正确选择手术方案、正确判断预后及减少残疾发生率有很大的作用，因此选择正确的检查手段很重要，虽然关节镜作为关节韧带损伤诊断的金标准，但由于其具有损伤性，因此不作为首选的检查手段，而临床物理检查其阳性率不高[6]，MR作为无创性诊断手段明显改变这种诊断率低的状况。
ACL起点位于股骨外髁髁间窝内侧面的后部，向前内下方斜行，止于胫骨上端髁间隆起前部稍内侧及外侧半月板前角，呈扇形从后上向前下走行。由于ACL胫骨端附着部较粗大，而股骨附着端相对细小，所以ACL股骨附着端容易发生韧带撕裂，而胫骨附着端则容易出现胫骨撕脱骨折。ACL的损伤分为完全撕裂和部分撕裂；部分损伤少见，但是如果部分损伤超过二分之一则会有50% 以上的可能发生完全断裂，因此，可以把部分损伤再分为轻度和重度的部分损伤，轻度损伤可以进行保守治疗，而重度损伤则需要手术治疗。
MRI诊断ACL损伤主要征象表现为：①韧带不连续，韧带回缩形成假肿瘤，边缘不规则或呈波浪状；②在压脂序列上韧带内出现局限性或弥漫性的信号增高；③在矢状面上完全看不到正常的ACL，或者表现为韧带走行异常；④韧带的中段形成结节状，结节状的一端明显变细，另一端增粗等直接征象可诊断为部分撕裂。次要征象：① 胫骨向前移位，在矢状面MRI上外侧半月板相对于胫骨向后移位，即（半月板未覆盖征）[4]；② 骨挫伤，尤其发生在股骨外侧髁和胫骨平台，提示可能合并有ACL 撕裂[7]，③其它伴随征象包括关节积液、MCL 撕裂、半月板撕裂和Segond骨折[8]。次要征象为诊断ACL损伤提供重要的线索，具有较高的特异性，但是敏感性不高。
MR诊断中常出现假阳性及假阴性，假阳性是由于个体的差异，在ACL 附着处可有脂肪、滑膜，T1WI 呈中等至高信号，容易误认为韧带损伤；某些年龄大的患者，ACL韧带内粘液样变性或出现嗜伊红变性而出现信号异常[9]，易被误诊认为是韧带损伤；本组中误诊的1例既是此原因；也由于存在股骨髁附着点的容积效应或扫描方向未和ACL平行，在矢状面的MRI上股骨附着点处的ACL经常出现不同程度的增粗和韧带不连续的假象，原本信号升高的不全撕裂ACL 也可在骨皮质的容积效应作用下而不表现出来，形成假阴性，同时当ACL胫骨止点处韧带损伤轻微，常可造成漏诊，本次研究有2例部分撕裂被误诊；本组研究发现，各成像层面结合观察，可显著提高前交叉韧带诊断的准确率，横断面及冠状面因其伪影较少在显示股骨附着点处的ACL具有很大的优势，比如部分撕裂的ACL内局部出血或水肿使韧带增粗变圆，横断面及冠状面MRI图像ACL宽径的增大常比矢状面上前后径更为显著，尤其在ACL 轻微增粗病例中，在横断面及冠状面图像上观察ACL宽径则更突显其重要性。而矢状面MRI因为显示ACL前后径比横断面显著，所以能清晰显示胫骨止点撕脱骨折。冠状位在显示ACL胫骨止点撕脱性骨折上介于矢状面与横断面之间，可以作为矢状面的补充。
MR是目前膝关节交叉韧带损伤最佳无创检查方法，随着人们的不断研究，使得其诊断的符合率不断提高，尤其是横断位及冠状位在ACL诊断中的地位，越来越引起临床及影像医生的重视，本组研究充分证明，很好的运用各个成像平面，充分发挥各个方位的优点，可提高ACL部分损伤的诊断符合率，更好地降低误诊率。
参考文献：
[1]Mink，H，Levy T，Crues JV ⅠⅡ Tears of the an terior cruciate ligament and menisci of the knee MR imaging evaluation[J].Radiology，1988，167（3）：769-774.
[2]Berquist TH.程敬亮，祁吉，史大鹏，译。肌肉骨骼系统磁共振成像[M]。郑州：郑州大学出版社，2004.
[3]李梅，李明华，杨世勋，等，膝关节交叉韧带撕裂的MRI与关节镜对照研究[J].上海医学影像杂志，2004 13（2）；87-90.
[4]Tung GA，Dav is LM，Wiggins ME，etal Tears of the an terior cruciate ligament primary and secondary signs at MR imaging[J].Radiology，1993，188 661-667.
[5]Roychow dhury S，Fitzgerald SW，Son in AH，etal U sing MR imaging to diagnose partial tears of the anterior cruciate ligament value of axial images[J].Am J Roen tgenol，1997，168（6）：1487-1491.
[6]Kim S- J.Kim H- K.Reliability of the anterior drawer test，the pivot shift test，and the Lachman test.Clin Orthop，1995，317：237- 242.
[7]杨世埙，靳激扬，许建荣，等.膝部骨挫伤的MR I评估[J].中国医学计算机成像杂志，1998，4（2）：119 - 122.
[8]M esgarzadeh M，Schn eck CD，B onakdarpou r A.M agnetic resonance imaging of the knee and correlat ion with norm alanatomy[J].Rad iograph ics，1988，8（4）：707 - 733.
[9]高凯，王立德，齐志明，等.前交叉韧带损伤的MRI 诊断与临床诊断比较研究[J].中国运动医学杂志，2005，24（5）：524- 525.
关键词：膝关节；MR成像；ACL韧带
[Abstract]Objective：To investigate the MR of each plane imaging for diagnosis and limitation of knee joint anterior cruciate ligament injury.Methods：retrospectivehighly suspected of knee joint anterior cruciate ligament injury were 90 cases in our hospital in 2012 March -2014 year in June clinical，analysis of the planar imaging sequence to show the value and limit of ligament injury in.Results：60 patients withanterior cruciate ligament injury in 90 cases of MR confirmed by arthroscopy，58 cases were diagnosed correctly，the accuracy rate of diagnosis was 96.7%，2 cases were missed diagnosis，misdiagnosis in 1 the sensitivity，the sagittal plane and the specificity and accuracy were 93.3%，86.7%，91.1%，a cross-sectional diagnostic sensitivity，specificity and the accuracy rate were 91.6%，93.3%，92.2%，the coronaldiagnostic sensitivity，specificity and accuracy were 90%，90%，90%，sagittalsensitivity，surface + cross-sectional + coronal diagnostic specificity and accuracywere 95%，96.7%，96.7%.Conclusion：the different graphic display of knee ligament injury has advantages，combined with each other often need to work，in order to improve the accuracy of diagnosis.
[keyword]MR imaging ACL ligament of knee joint
膝关节损伤是较常见的关节损伤，其中以前交叉韧带损伤更常见，且最易误诊或漏诊，如何提高诊断的准确性一直是困扰影像医生和临床医生的最大问题，本文通过对90例膝关节前交叉韧带可疑损伤患者MR表现回顾性研究，旨在提高MR诊断前交叉韧带损伤的应用价值。
1材料与方法：
1.1一般方法：回顾自2012年3月-2014年6月临床高度怀疑膝关节前交叉韧带损伤患者90例，男性56例，女性34例，年龄最大65岁，最小15岁，平均年龄35岁。其中经关节镜证实前交叉韧带损伤60例。
1.2检查方法：采用西门子MAGNETOM Avanto1.5T MR 机，膝关节伸直并外旋10°～15°，行常规矢状位TSE-FS-PDWI、TSE-T1WI、TSE-T2WI，冠状TSE-FS-PDWI，横断位TSE-FS-T2WI，层厚4mm，层间距0.4mm，视野160×160mm，矩阵256×256。
1.3诊断方法：由有经验的MR医师对ACL各平面影像进行分析，对不同位置上ACL的形态、粗细、走形、信号强度及伴随征象进行观察和分析，判断是否有撕裂，依据撕裂程度不同，分为完全撕裂和部分撕裂，完全断裂诊断标准：矢状面①ACL完全断裂表现为韧带的连续性中断，扭曲成波浪状T2WI呈弥漫性高信号[1]，②韧带远端呈水平或扁平状，伴股骨附着处附件韧带信号升高[2]，③胫、股骨起止点的撕脱性骨折，即使没有韧带的严重损伤，仍需要在关节镜下做复位固定术，因此也纳入完全撕裂[3]。横断面及冠状面诊断ACL完全撕裂的标准：①某个层面上未见正常的ACL，②韧带明显增粗，韧带附着处呈团块状[4]，③韧带边缘毛糙，信号弥漫性增高[4]；ACL部分撕裂的诊断标准：①矢状面表现为部分ACL纤维中断、弯曲或呈波浪状，并在韧带纤维内出现局限性的信号增高，②横断面和冠状面表现为某个层面ACL变细或呈云团状、韧带内出现局限性高信号[5]，③将轻度的部分损伤归为完整的韧带，重度部分损伤诊断为完全撕裂。
1.4统计学方法：采用SPSS 11.0统计软件，计数资料采用x2检验判断矢状面、横断面、冠状面及矢状面+横断面+冠状面诊断ACL撕裂的差异，分别计算矢状面、横断面、冠状面及矢状面+横断面+冠状面对诊断ACL撕裂的诊断准确率、特异度和敏感度，如理论数<5则用精确概率法。 2结果
关节镜诊断ACL断裂完全撕裂47例，重度撕裂13例，轻度撕裂3例；MR诊断前交叉韧带损伤58例，诊断符合率96.7%，其中矢状面检出56例，诊断的敏感性、特异性和准确率分别为93.3%、86.7%、91.1%，横断面检出55例，诊断的敏感性、特异性和准确率分别为91.6%、93.3%、92.2%，冠状面检出54例，诊断的敏感性、特异性和准确率分别为90%、90%、90%，矢状面+ 横断面+冠状面检出58例，诊断的敏感性、特异性和准确率分别为95%、96.7%、96.7%（详见表一）；有11例股骨附着点处ACL 完全撕裂，横断面及冠状面各检出9例，2例误诊为部分损伤，敏感度81.8%；矢状面检出7例，敏感度为63.6%。ACL胫骨止点撕脱骨折15例，横断位检出8例，敏感度53.3%；矢状面检出13例，敏感度86.7%，冠状面检出11例，敏感度73.3%。每个平面间特异性和准确性无统计学差异（P > 0.05），但是前交叉韧带不同部分在各个层面显示的情况存在差别，股骨端的显示以横断面和冠状面为佳，胫骨端则以矢状面和冠状面显示为佳，中间部分的显示，各层面间无显著差异，通过各层面联合观察，可以明显提高诊断的准确率。
表一
阳性 误诊 阴性 漏诊 敏感性 特异性 准确率
矢状面 56 4 26 4 93.3% 86.7% 91.1%
横断面 55 2 28 5 91.6% 93.3% 92.2%
冠状面 54 3 27 6 90% 90% 90%
横+矢+冠状面 58 1 29 2 95% 96.7% 96.7%
3讨论
膝关节是人体主要承重部位之一，外伤时，特别是篮球运动、跌落及车祸等容易受到损伤，交叉韧带尤其容易受到损伤。术前的准确诊断对正确选择手术方案、正确判断预后及减少残疾发生率有很大的作用，因此选择正确的检查手段很重要，虽然关节镜作为关节韧带损伤诊断的金标准，但由于其具有损伤性，因此不作为首选的检查手段，而临床物理检查其阳性率不高[6]，MR作为无创性诊断手段明显改变这种诊断率低的状况。
ACL起点位于股骨外髁髁间窝内侧面的后部，向前内下方斜行，止于胫骨上端髁间隆起前部稍内侧及外侧半月板前角，呈扇形从后上向前下走行。由于ACL胫骨端附着部较粗大，而股骨附着端相对细小，所以ACL股骨附着端容易发生韧带撕裂，而胫骨附着端则容易出现胫骨撕脱骨折。ACL的损伤分为完全撕裂和部分撕裂；部分损伤少见，但是如果部分损伤超过二分之一则会有50% 以上的可能发生完全断裂，因此，可以把部分损伤再分为轻度和重度的部分损伤，轻度损伤可以进行保守治疗，而重度损伤则需要手术治疗。
MRI诊断ACL损伤主要征象表现为：①韧带不连续，韧带回缩形成假肿瘤，边缘不规则或呈波浪状；②在压脂序列上韧带内出现局限性或弥漫性的信号增高；③在矢状面上完全看不到正常的ACL，或者表现为韧带走行异常；④韧带的中段形成结节状，结节状的一端明显变细，另一端增粗等直接征象可诊断为部分撕裂。次要征象：① 胫骨向前移位，在矢状面MRI上外侧半月板相对于胫骨向后移位，即（半月板未覆盖征）[4]；② 骨挫伤，尤其发生在股骨外侧髁和胫骨平台，提示可能合并有ACL 撕裂[7]，③其它伴随征象包括关节积液、MCL 撕裂、半月板撕裂和Segond骨折[8]。次要征象为诊断ACL损伤提供重要的线索，具有较高的特异性，但是敏感性不高。
MR诊断中常出现假阳性及假阴性，假阳性是由于个体的差异，在ACL 附着处可有脂肪、滑膜，T1WI 呈中等至高信号，容易误认为韧带损伤；某些年龄大的患者，ACL韧带内粘液样变性或出现嗜伊红变性而出现信号异常[9]，易被误诊认为是韧带损伤；本组中误诊的1例既是此原因；也由于存在股骨髁附着点的容积效应或扫描方向未和ACL平行，在矢状面的MRI上股骨附着点处的ACL经常出现不同程度的增粗和韧带不连续的假象，原本信号升高的不全撕裂ACL 也可在骨皮质的容积效应作用下而不表现出来，形成假阴性，同时当ACL胫骨止点处韧带损伤轻微，常可造成漏诊，本次研究有2例部分撕裂被误诊；本组研究发现，各成像层面结合观察，可显著提高前交叉韧带诊断的准确率，横断面及冠状面因其伪影较少在显示股骨附着点处的ACL具有很大的优势，比如部分撕裂的ACL内局部出血或水肿使韧带增粗变圆，横断面及冠状面MRI图像ACL宽径的增大常比矢状面上前后径更为显著，尤其在ACL 轻微增粗病例中，在横断面及冠状面图像上观察ACL宽径则更突显其重要性。而矢状面MRI因为显示ACL前后径比横断面显著，所以能清晰显示胫骨止点撕脱骨折。冠状位在显示ACL胫骨止点撕脱性骨折上介于矢状面与横断面之间，可以作为矢状面的补充。
MR是目前膝关节交叉韧带损伤最佳无创检查方法，随着人们的不断研究，使得其诊断的符合率不断提高，尤其是横断位及冠状位在ACL诊断中的地位，越来越引起临床及影像医生的重视，本组研究充分证明，很好的运用各个成像平面，充分发挥各个方位的优点，可提高ACL部分损伤的诊断符合率，更好地降低误诊率。
参考文献：
[1]Mink，H，Levy T，Crues JV ⅠⅡ Tears of the an terior cruciate ligament and menisci of the knee MR imaging evaluation[J].Radiology，1988，167（3）：769-774.
[2]Berquist TH.程敬亮，祁吉，史大鹏，译。肌肉骨骼系统磁共振成像[M]。郑州：郑州大学出版社，2004.
[3]李梅，李明华，杨世勋，等，膝关节交叉韧带撕裂的MRI与关节镜对照研究[J].上海医学影像杂志，2004 13（2）；87-90.
[4]Tung GA，Dav is LM，Wiggins ME，etal Tears of the an terior cruciate ligament primary and secondary signs at MR imaging[J].Radiology，1993，188 661-667.
[5]Roychow dhury S，Fitzgerald SW，Son in AH，etal U sing MR imaging to diagnose partial tears of the anterior cruciate ligament value of axial images[J].Am J Roen tgenol，1997，168（6）：1487-1491.
[6]Kim S- J.Kim H- K.Reliability of the anterior drawer test，the pivot shift test，and the Lachman test.Clin Orthop，1995，317：237- 242.
[7]杨世埙，靳激扬，许建荣，等.膝部骨挫伤的MR I评估[J].中国医学计算机成像杂志，1998，4（2）：119 - 122.
[8]M esgarzadeh M，Schn eck CD，B onakdarpou r A.M agnetic resonance imaging of the knee and correlat ion with norm alanatomy[J].Rad iograph ics，1988，8（4）：707 - 733.
[9]高凯，王立德，齐志明，等.前交叉韧带损伤的MRI 诊断与临床诊断比较研究[J].中国运动医学杂志，2005，24（5）：524- 525.