住院药房口服单剂量调配的差错案例分析与措施改进

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目的降低该院口服单剂量调配差错,为提升医院住院药房口服单剂量调配工作质量提供借鉴。方法统计西安交通大学第一附属医院2016年3—6月口服单剂量调配差错数据,应用差错类型分析法对各类型差错的典型案例进行分析,找出问题的关键并制定相应的防范措施,措施实施3个月后,统计分析2016年9—12月的差错数据以观察实施效果。结果制定的防范措施主要包括优化工作流程、加强业务培训及复核确认、系统软件优化等;措施实施后差错发生率由0.231‰下降为0.062‰,其中人为因素导致的差错由152例下降为33例;机器自身因素导致的差错由105例下降为38例。结论所采取的措施可有效降低口服单剂量调配的差错发生率,提高了工作质量,保证了病人口服用药的安全。
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