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摘 要 目前小儿关节结核的临床特征：年长儿发病高，男明显多于女，男∶女=1.87∶1。六大关节排序：髋>膝>肘>踝>肩>腕。施以外科为主体的综合治疗优良率90.2%。积极推行以外科主体的综合治疗方案：重视基础治疗，加强系统化疗，控制混合感染，纠正并发症，手术方案严谨全面，分期分阶段施术与软组织松解术，安全麻醉与全程监护，关键加强康复管理。存在问题：小儿骨关节结核化疗方案尚未统一，术后甚少采取动静结合综合措施，不重视康复管理，严格控制关节融合术年龄界，人工关节置换术尚未纳入小儿关节结核领域。
关键词 小儿关节结核 治疗进展 问题
临床资料
我院目前收治六大关节结核1347例，1～2岁110例,3～5岁272例，6～10岁462例，11～15岁503例。男879例，女468例。肩43例，肘105例，腕32例，髋654例，膝417例，踝96例。病程<1年649例，1～2年467例，>2年231例。延误诊断>1年539例，误诊696例，其中误诊为风湿454例。发热259例，冷脓肿204例，瘘孔241例。1025例入院前未接受系统化疗。副损伤20例。住院<90日达临床治愈者1290例。全关节型1064例，骨型35例，滑膜型248例。随访1026例，15.7年，优277例，良649例，可100例。
讨 论
骨与关节结核是全身结核感染的局部表现。其发生绝大多数是由于结核杆菌从原发病灶通过血行而停留于骨端或关节的骨膜所引起的。它是肺外结核最常见的一种。可见于各种年龄，75%～80%的患者在14岁以内，以2～6岁最多，外伤往往是诱发因素。儿童常见的发病部位为脊柱，以及髋、膝、踝等关节。
检查：①根据病史、结核接触史及上述全身和局部症状进行诊断。因病程缓慢，应注意早期确诊。②X线检查：早期X线片可无明显改变，以后有骨质疏松、关节间隙变窄，以及骨质破坏和寒性脓肿。③化验检查：红血球沉降率多增速。在儿童有可疑时可作结核菌素试验，有关节积液时可作穿刺化验，查结核菌；有時需作培养及动物接种，必要时作活体组织检查。
目前小儿关节结核的临床特征：年长儿童发病高，6～15岁占71.6%，男明显多于女，男∶女=1.87∶1。六大关节排序为髋>膝>肘>踝>肩>腕。全关节型占78.9%，体质差、低于标准体重占18.6%，病程长>1年占51.8%，误诊率高达51.6%，76.2%入院前未接受系统化疗。施以外科为主体的综合治疗，副损伤少0.14%，疗程短、负担轻、住院<90日即可达临床治愈者占95.7%，随访优与良占90.2%。
积极推行以外科主体的综合治疗方案：
（1）重视基础治疗：基于目前收治多系晚期重症、发育障碍、营养不良、结核活动、脱水、电解质紊乱、免疫功能低下、代偿差、术前重视基础治疗，改善内环境，增强体质，短期内多会创造一个良好的术前条件。
（2）加强系统化疗：76.2%入院前未接受系统化疗，为使病灶相对稳定，防止播散，避免再燃，术前宜施2～3个月，最短15日的三药或四药的联合化疗。
（3）控制混合感染，纠正并发症。并发瘘孔，尤其是多发瘘孔，因病灶内多重细菌感染，甚至霉菌侵入，为确保手术成功，力求多次细菌及霉菌培养，药敏测定，术前、术中及术后均需强效抗生素维护防御。并发症（中）以呼吸道感染、扁桃体炎、消化不良为常见，应尽快纠正。
（4）手术方案严谨全面：对晚期重症的关节结核，欲要重建理想的关节装置，最大限度的保留恢复功能，难度极大，矛盾多，因而手术方案必须设计严密全面，包括近期构思、远期计划、康复管理等。
（5）分期分阶段施术与软组织松解术是手术的两大关键环节：多因小儿关节骨端残缺、脱臼、挛缩、僵硬而出现关节周围的软组织严重失衡，为力求保障骨骺的良好发育和维护重建关节功能，而切不可为关节的对称，强行盲目扩大切除骨骺和一次手术全部解决，方可避免副损伤，多应分期分段、松解牵引。手术原则要严格遵循最精简的病灶清除术与次全滑膜切除术。
（6）安全麻醉与全程监护：术中骨创面在短时间内大量渗血，加之粘连重，病变范围广，必须建立通畅的静脉通道，以防遭致致命性失血休克，术后1～3日应加强监护、防止突变。本组无1例意外死亡。
（7）加强康复管理是远期疗效优劣的关键：小儿关节结核术后管理极为重要，然而却多为临床医生疏忽、轻视，尽管手术完美无缺，但远期效果不佳。力求做到医生、病儿、家长三位一体，加强合作配合，方能保证疗效，其中系统合理化疗，改善体质，制动与练功，夹板支具与石膏、理疗与按摩等综合措施尤为重要。
目前小儿关节结核外科治疗的改进：①肩：切口多取肩前部弧形或直线切口为好，附着锁骨之肌肉勿切断，融合术时外展前屈角宜大勿小。②肘：肱骨双髁或尺骨鹰嘴破坏重时，可行尺神经移位术，肱三头肌宜取纵行分离，拟行成形术时，肱骨双髁多取分叉状，开角要大，尺骨鹰咀切削成小弧形或杵臼状，关节两骨端间距保持2.5～3cm，并用2枚细克氏针经尺骨打入肱骨，术后早期练功颇为重要。③腕：腕骨间病灶定要轻柔搔爬，否则极易使腕骨游离，更不可随意切除，固定时背伸角宜大。④髋：切口短缩，起点始自髂嵴的前1/3处，只剥离髂骨外板，缝匠肌与股直肌不切断。⑤膝：尽力保留关节内诸结构，破坏重、挛缩脱位者宜分期分阶段施术。⑥踝：被复的关节软骨需要妥善加以保护，勿损伤骨骺。
存在问题：①小儿的骨关节结核方案至今尚未统一。我们认为不宜短期而应较长期，12～18个月的三药或四药联合化疗为好。②术后尚无统一的康复治疗模式，至今仍沿用传统的制动，而甚少采取动静结合的综合措施。③不重视康复管理。④关节融合术对临界年龄13～14岁的持重关节的晚期全关节结核，至今仍不失为一个良好的治疗对策，而不应全部放弃。⑤人工关节置换术尚未纳入小儿关节结核治疗领域内。
关键词 小儿关节结核 治疗进展 问题
临床资料
我院目前收治六大关节结核1347例，1～2岁110例,3～5岁272例，6～10岁462例，11～15岁503例。男879例，女468例。肩43例，肘105例，腕32例，髋654例，膝417例，踝96例。病程<1年649例，1～2年467例，>2年231例。延误诊断>1年539例，误诊696例，其中误诊为风湿454例。发热259例，冷脓肿204例，瘘孔241例。1025例入院前未接受系统化疗。副损伤20例。住院<90日达临床治愈者1290例。全关节型1064例，骨型35例，滑膜型248例。随访1026例，15.7年，优277例，良649例，可100例。
讨 论
骨与关节结核是全身结核感染的局部表现。其发生绝大多数是由于结核杆菌从原发病灶通过血行而停留于骨端或关节的骨膜所引起的。它是肺外结核最常见的一种。可见于各种年龄，75%～80%的患者在14岁以内，以2～6岁最多，外伤往往是诱发因素。儿童常见的发病部位为脊柱，以及髋、膝、踝等关节。
检查：①根据病史、结核接触史及上述全身和局部症状进行诊断。因病程缓慢，应注意早期确诊。②X线检查：早期X线片可无明显改变，以后有骨质疏松、关节间隙变窄，以及骨质破坏和寒性脓肿。③化验检查：红血球沉降率多增速。在儿童有可疑时可作结核菌素试验，有关节积液时可作穿刺化验，查结核菌；有時需作培养及动物接种，必要时作活体组织检查。
目前小儿关节结核的临床特征：年长儿童发病高，6～15岁占71.6%，男明显多于女，男∶女=1.87∶1。六大关节排序为髋>膝>肘>踝>肩>腕。全关节型占78.9%，体质差、低于标准体重占18.6%，病程长>1年占51.8%，误诊率高达51.6%，76.2%入院前未接受系统化疗。施以外科为主体的综合治疗，副损伤少0.14%，疗程短、负担轻、住院<90日即可达临床治愈者占95.7%，随访优与良占90.2%。
积极推行以外科主体的综合治疗方案：
（1）重视基础治疗：基于目前收治多系晚期重症、发育障碍、营养不良、结核活动、脱水、电解质紊乱、免疫功能低下、代偿差、术前重视基础治疗，改善内环境，增强体质，短期内多会创造一个良好的术前条件。
（2）加强系统化疗：76.2%入院前未接受系统化疗，为使病灶相对稳定，防止播散，避免再燃，术前宜施2～3个月，最短15日的三药或四药的联合化疗。
（3）控制混合感染，纠正并发症。并发瘘孔，尤其是多发瘘孔，因病灶内多重细菌感染，甚至霉菌侵入，为确保手术成功，力求多次细菌及霉菌培养，药敏测定，术前、术中及术后均需强效抗生素维护防御。并发症（中）以呼吸道感染、扁桃体炎、消化不良为常见，应尽快纠正。
（4）手术方案严谨全面：对晚期重症的关节结核，欲要重建理想的关节装置，最大限度的保留恢复功能，难度极大，矛盾多，因而手术方案必须设计严密全面，包括近期构思、远期计划、康复管理等。
（5）分期分阶段施术与软组织松解术是手术的两大关键环节：多因小儿关节骨端残缺、脱臼、挛缩、僵硬而出现关节周围的软组织严重失衡，为力求保障骨骺的良好发育和维护重建关节功能，而切不可为关节的对称，强行盲目扩大切除骨骺和一次手术全部解决，方可避免副损伤，多应分期分段、松解牵引。手术原则要严格遵循最精简的病灶清除术与次全滑膜切除术。
（6）安全麻醉与全程监护：术中骨创面在短时间内大量渗血，加之粘连重，病变范围广，必须建立通畅的静脉通道，以防遭致致命性失血休克，术后1～3日应加强监护、防止突变。本组无1例意外死亡。
（7）加强康复管理是远期疗效优劣的关键：小儿关节结核术后管理极为重要，然而却多为临床医生疏忽、轻视，尽管手术完美无缺，但远期效果不佳。力求做到医生、病儿、家长三位一体，加强合作配合，方能保证疗效，其中系统合理化疗，改善体质，制动与练功，夹板支具与石膏、理疗与按摩等综合措施尤为重要。
目前小儿关节结核外科治疗的改进：①肩：切口多取肩前部弧形或直线切口为好，附着锁骨之肌肉勿切断，融合术时外展前屈角宜大勿小。②肘：肱骨双髁或尺骨鹰嘴破坏重时，可行尺神经移位术，肱三头肌宜取纵行分离，拟行成形术时，肱骨双髁多取分叉状，开角要大，尺骨鹰咀切削成小弧形或杵臼状，关节两骨端间距保持2.5～3cm，并用2枚细克氏针经尺骨打入肱骨，术后早期练功颇为重要。③腕：腕骨间病灶定要轻柔搔爬，否则极易使腕骨游离，更不可随意切除，固定时背伸角宜大。④髋：切口短缩，起点始自髂嵴的前1/3处，只剥离髂骨外板，缝匠肌与股直肌不切断。⑤膝：尽力保留关节内诸结构，破坏重、挛缩脱位者宜分期分阶段施术。⑥踝：被复的关节软骨需要妥善加以保护，勿损伤骨骺。
存在问题：①小儿的骨关节结核方案至今尚未统一。我们认为不宜短期而应较长期，12～18个月的三药或四药联合化疗为好。②术后尚无统一的康复治疗模式，至今仍沿用传统的制动，而甚少采取动静结合的综合措施。③不重视康复管理。④关节融合术对临界年龄13～14岁的持重关节的晚期全关节结核，至今仍不失为一个良好的治疗对策，而不应全部放弃。⑤人工关节置换术尚未纳入小儿关节结核治疗领域内。