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【摘 要】 目的：观察PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔的临床疗效。方法：选取240例环状混合痔患者，随机分为治疗组及对照组，每组各120例。治疗组行PPH术联合外剥内扎术，对照组行外剥内扎术治疗，观察两组临床疗效。结果：治疗组治愈率96.7%，对照组治愈率74.1%，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后并发症发生率及复发率比较治疗组明显少于对照组（P<0.05）。结论：PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔，手术效果好，术后并发症少及复发率低，具有易于掌握、推广等优点。
【关键词】 PPH；外剥内扎术；环状混合痔
【中图分类号】R557.1+8 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）07-0082-02
Abstract：Objective To evaluate the clinical efficacy of PPH surgery with mixed hemorrhoid ligation treatment of the outer ring stripping.Methods 240 cases of circumferential mixed hemorrhoid randomly divided into two groups， the treatment group and the control group， 120 cases each group. the treatment group underwent ligation combined PPH surgery within the outer shell， the control group underwent surgery within Milligan.Results The cure rate was 96.7% of treatment group， and of control group was 74.1%. Comparison of clinical efficacy， the difference was statistically significant （P<0.05）， the treatment group than the control group. The incidence of postoperative complications and recurrence rate between the treatment group was significantly less than the control group. Conclusion PPH surgery within Milligan joint circular mixed hemorrhoid treatment， good surgical results， fewer complications and recurrence rates， easy to grasp and have obvious advantages and promotion.
Keywords：PPH；within Milligan surgery； circumferential mixed hemorrhoid
我院于2013年4月以来，采用PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔120例，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 环状混合痔患者240例，男86例，女154例，年龄25～78岁，42例合并外痔发炎，22例合并肛缘水肿。随机分为治疗组及对照组，每组各120例。两组性别、年龄及分期等一般资料经均衡性检验，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 符合国家中医药管理局颁布的《中医环状混合痔诊断标准》[1]。
1.3 排除标准 患者均为环状混合痔，排除其他类型痔疮患者及合并有糖尿病、高血压病及其他慢性疾病者。
1.4 治疗方法
对照组术前清洁灌肠，骶管麻醉或局部麻醉后，左侧卧位，女患者同时作阴道消毒，手指扩肛，检查肛内及直肠情况，了解痔核大小、分布、脱垂情况[2]。常规消毒，铺无菌巾单，扩肛后以3%聚维酮碘消毒肛内直肠下段。缓慢扩肛至4指，用大弯血管钳夹住内痔基底部，在钳下齿状线上方用0号可吸收薇乔线贯穿后先在内痔上方打一结，用组织钳提夹外痔皮肤作V型切开，沿基底部分离外痔组织，纯性游离皮肤，在齿状线下方创面向内收拢使创面呈梭形至齿状线上方后再结扎基底部，剪除结扎线上0.5cm的痔核残端[3]。静脉曲张明显的外痔，于顶端部分，剪开作一长椭方圆形“窗口”，从“窗口”剥除或破坏曲张静脉，仍有少许皮赘者，行梭形剪除[2]。肛门内观察5min，无渗血后，清点器械无缺，于肛门内置一凡士林纱布引流，外敷料包扎固定。
治疗组术前清洁灌肠，骶管麻醉或局部麻醉后，左侧卧位，女患者同时作阴道消毒，手指扩肛，检查肛内及直肠情况，了解痔核大小、分布、脱垂情况[2-3]。常规消毒，铺无菌巾单，扩肛后以3%聚维酮碘消毒肛内直肠下段。将肛门镜置入肛门并固定，在齿状线上3～5 cm处用0号可吸收薇乔线自3点处开始，顺时针做一圈粘膜下层荷包缝合，女患者需检查阴道壁有无被缝，将PPH吻合器张开到最大限度，将抵钉头插入至荷包线上方，收紧缝线打结，带线器引出缝线，向手柄方向用力牵拉结扎线，旋转吻合器至安全击发距离，击发吻合器完成切割和吻合。保持关闭状态30s，旋开吻合器，轻轻拔出。检查吻合口，于渗血点处用0号可吸收薇乔线8字缝扎止血。女患者在关闭吻合器、击发吻合器前应检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，以免造成术后直肠阴道瘘。痔核切除经PPH术后所有外痔均有不同程度回缩进肛管，对痔体较大或回缩不良者，均作“V”型切口，剥离外痔部分至内痔部分，可吸收薇乔线结扎后切除[4，6]。静脉曲张明显的外痔，于顶端部分，剪开作一长椭圆形“窗口”，从“窗口”剥除或破坏曲张静脉，仍有少许皮赘者，行梭形剪除，PPH术后仍需切除1个痔核50例，切除2个痔核43例，切除3个痔核27例[2，5]，肛门内观察5min，无渗血后，清点器械无缺，于肛门内置一凡士林纱布引流，外敷料包扎固定。 术后处理两组术后均予抗感染药物，术后4～6h进半流饮食，2d后改普食。术后痔科换药及肛门护理每天2～3次，住院时间2～7d。出院后定期返院复查。
1.5 观察指标 两组的临床疗效、治愈时间及术后并发症（疼痛难忍、出血、肛缘水肿、排尿困难、尿潴留、肛门狭窄、复发等）。
1.6 疗效标准 参照国家中医药管理局颁布的《中医环状混合痔诊断疗效标准》评定，术后定期返院复查。治愈：治疗达到预期结果，随访查肛门形态恢复良好，肛门平整，无水肿、无肛门失禁、无肛门狭窄、无术后大出血、无感染等并发症，肛垫复位固定良好，肛缘外观保持平整美观，患者满意度高；好转：治疗基本达到预期结果，痔疮创面基本愈合；未愈：痔疮治疗效果不佳，创面未愈合。
1.7 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件进行统计学分析，计数资料间的比较采用χ2检验，计量资料间的比较采用t检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较 治疗组治愈率为96.7%，治疗组明显优于对照组。两组临床疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组并发症发生率及复发率比较 治疗组与对照组患者术后排尿困难、尿潴留发生率差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组患者术后疼痛难忍、出血、肛缘水肿、肛门狭窄发生率明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组一年复发率明显少于对照组差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
若混合痔围绕直肠肛管一周即称为环状混合痔，是痔疮发展的最后阶段，属重度环状混合痔，国家中医药管理局将其列为肛肠外科十六种最难治疾病之一，最终需手术治疗[6]。环状混合痔采用联合手术难度较大，各种术式各有利弊：①“痔疮套扎术”，易复发，黏膜易外翻脱出等[7]。②“痔环切术”虽然能完全切除所有痔核，术后初期肛门外观也能达到平整美观、无肛缘水肿、无皮赘突起的治疗效果，但因该术式严重破坏肛管的正常结构，现已不常使用。③“外剥内扎术”对肛门功能保护较好，但因环状混合痔痔体间界限消失或基本消失，呈环状或接近环状突起，使所保留皮桥、黏膜桥在术后易水肿或仍有痔体突出，如切除过多易至肛门狭窄，且手术后常有难以忍受的肛门疼痛和复发可能[2，8]。④“PPH术”经常有部分肛垫不能满意回缩，而结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔及肛缘皮赘仍旧存在，产生脱垂、瘙痒、异物感等临床症状[9]。因此PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔，在行PPH术后使肛垫回复后暴露组织变小变少，行外剥内扎术时剥除组织少，损伤小，这样恢复时间快，并发症少，单纯外剥内扎术要剥离组织多，损伤组织多，伤口大，恢复时间长，并发症多，所以联合治疗使其优势互补，从而产生良好的手术效果[6，10]。
笔者认为环状混合痔行PPH术联合外剥内扎术主要优点有：①避免因肛管周围皮肤切除过多导致肛管缩小和肛门狭窄等；②可以消除痔的症状；③对肛垫及肛管的破坏较小、损伤程度较轻，恢复快；④减少因齿状线上下切除过多及结扎而造成的对肛垫及肛管结构的破坏，使肛门功能保存好；⑤术后肛管形态恢复好，肛缘外观平整，无肛缘水肿，无皮赘突起，术后疼痛不太明显；⑥术后恢复快，并发症少，易于掌握和推广等优点[11]。
总之，PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔比单纯外剥内扎术疗效更明显，并发症少，易于掌握和推广[12]。
参考文献
[1]林毅，蔡炳勤.中医临床诊治丛书/外科专病分册[M].北京：中国中医药出版社， 2000：421.
[2]林友彬，李昭仪，杨中权. PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔（附120例报告）[J].结直肠肛门外科，2009，15（06）：392-393.
[3]范得普，徐万鹏，任斌，等.PPH与外剥内扎术治疗环状混合痔临床效果的对比研究[J].青岛医药卫生，2012，44（05）： 328-330.
[4]李德芳.论PPH术与外剥内扎术联合治疗环状混合痔的临床疗效[J].医学信息，2013，16（5）： 548-548.
[5]莫春连，卢永刚. PPH术联合外剥内扎术治疗重度环状混合痔60例[J].广西医学，2011， 33（11）： 1484-1485.
[6]任洪宁，曹天生，熊家明，等.多普勒超生引导下痔动脉结扎术与外剥内扎痔切除术在治疗Ⅱ～Ⅲ度混合痔中的临床对比[J].国际医药卫生导报，2012，18（15）：2231-2233.
[7]丁照明.环状混合痔的外切内扎手术治疗临床研究[J].中国中西医结合外科杂志，中医临床研究，2011，03（02）：41-42.
[8]喻逢春，莫伟林，吴志毅.PPH 术联合外剥内扎术治疗环状混合痔治疗体会[J]. 中国实用医药，2013，8（10）： 46-47.
[9]李霖，王佳雷.环状混合痔手术治疗的概况[J].中国肛肠病杂志，2012，32（2）：109.
[10]姚武 . PPH术与外剥内扎术治疗环状混合痔的疗效比较[J]. 中国医药科学，2013，3（04）： 172-173.
[11]张勇.PPH术加外剥内扎术治疗环状混合痔67例疗效分析[J].中国医药指南，2013，28（10）：404-405.
[12]覃小雄. PPH术治疗重度痔临床疗效观察[J]. 结直肠肛门外科，2010，16（04）：251-253.
（收稿日期：2015.01.15）
【关键词】 PPH；外剥内扎术；环状混合痔
【中图分类号】R557.1+8 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）07-0082-02
Abstract：Objective To evaluate the clinical efficacy of PPH surgery with mixed hemorrhoid ligation treatment of the outer ring stripping.Methods 240 cases of circumferential mixed hemorrhoid randomly divided into two groups， the treatment group and the control group， 120 cases each group. the treatment group underwent ligation combined PPH surgery within the outer shell， the control group underwent surgery within Milligan.Results The cure rate was 96.7% of treatment group， and of control group was 74.1%. Comparison of clinical efficacy， the difference was statistically significant （P<0.05）， the treatment group than the control group. The incidence of postoperative complications and recurrence rate between the treatment group was significantly less than the control group. Conclusion PPH surgery within Milligan joint circular mixed hemorrhoid treatment， good surgical results， fewer complications and recurrence rates， easy to grasp and have obvious advantages and promotion.
Keywords：PPH；within Milligan surgery； circumferential mixed hemorrhoid
我院于2013年4月以来，采用PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔120例，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 环状混合痔患者240例，男86例，女154例，年龄25～78岁，42例合并外痔发炎，22例合并肛缘水肿。随机分为治疗组及对照组，每组各120例。两组性别、年龄及分期等一般资料经均衡性检验，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 符合国家中医药管理局颁布的《中医环状混合痔诊断标准》[1]。
1.3 排除标准 患者均为环状混合痔，排除其他类型痔疮患者及合并有糖尿病、高血压病及其他慢性疾病者。
1.4 治疗方法
对照组术前清洁灌肠，骶管麻醉或局部麻醉后，左侧卧位，女患者同时作阴道消毒，手指扩肛，检查肛内及直肠情况，了解痔核大小、分布、脱垂情况[2]。常规消毒，铺无菌巾单，扩肛后以3%聚维酮碘消毒肛内直肠下段。缓慢扩肛至4指，用大弯血管钳夹住内痔基底部，在钳下齿状线上方用0号可吸收薇乔线贯穿后先在内痔上方打一结，用组织钳提夹外痔皮肤作V型切开，沿基底部分离外痔组织，纯性游离皮肤，在齿状线下方创面向内收拢使创面呈梭形至齿状线上方后再结扎基底部，剪除结扎线上0.5cm的痔核残端[3]。静脉曲张明显的外痔，于顶端部分，剪开作一长椭方圆形“窗口”，从“窗口”剥除或破坏曲张静脉，仍有少许皮赘者，行梭形剪除[2]。肛门内观察5min，无渗血后，清点器械无缺，于肛门内置一凡士林纱布引流，外敷料包扎固定。
治疗组术前清洁灌肠，骶管麻醉或局部麻醉后，左侧卧位，女患者同时作阴道消毒，手指扩肛，检查肛内及直肠情况，了解痔核大小、分布、脱垂情况[2-3]。常规消毒，铺无菌巾单，扩肛后以3%聚维酮碘消毒肛内直肠下段。将肛门镜置入肛门并固定，在齿状线上3～5 cm处用0号可吸收薇乔线自3点处开始，顺时针做一圈粘膜下层荷包缝合，女患者需检查阴道壁有无被缝，将PPH吻合器张开到最大限度，将抵钉头插入至荷包线上方，收紧缝线打结，带线器引出缝线，向手柄方向用力牵拉结扎线，旋转吻合器至安全击发距离，击发吻合器完成切割和吻合。保持关闭状态30s，旋开吻合器，轻轻拔出。检查吻合口，于渗血点处用0号可吸收薇乔线8字缝扎止血。女患者在关闭吻合器、击发吻合器前应检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，以免造成术后直肠阴道瘘。痔核切除经PPH术后所有外痔均有不同程度回缩进肛管，对痔体较大或回缩不良者，均作“V”型切口，剥离外痔部分至内痔部分，可吸收薇乔线结扎后切除[4，6]。静脉曲张明显的外痔，于顶端部分，剪开作一长椭圆形“窗口”，从“窗口”剥除或破坏曲张静脉，仍有少许皮赘者，行梭形剪除，PPH术后仍需切除1个痔核50例，切除2个痔核43例，切除3个痔核27例[2，5]，肛门内观察5min，无渗血后，清点器械无缺，于肛门内置一凡士林纱布引流，外敷料包扎固定。 术后处理两组术后均予抗感染药物，术后4～6h进半流饮食，2d后改普食。术后痔科换药及肛门护理每天2～3次，住院时间2～7d。出院后定期返院复查。
1.5 观察指标 两组的临床疗效、治愈时间及术后并发症（疼痛难忍、出血、肛缘水肿、排尿困难、尿潴留、肛门狭窄、复发等）。
1.6 疗效标准 参照国家中医药管理局颁布的《中医环状混合痔诊断疗效标准》评定，术后定期返院复查。治愈：治疗达到预期结果，随访查肛门形态恢复良好，肛门平整，无水肿、无肛门失禁、无肛门狭窄、无术后大出血、无感染等并发症，肛垫复位固定良好，肛缘外观保持平整美观，患者满意度高；好转：治疗基本达到预期结果，痔疮创面基本愈合；未愈：痔疮治疗效果不佳，创面未愈合。
1.7 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件进行统计学分析，计数资料间的比较采用χ2检验，计量资料间的比较采用t检验， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疗效比较 治疗组治愈率为96.7%，治疗组明显优于对照组。两组临床疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组并发症发生率及复发率比较 治疗组与对照组患者术后排尿困难、尿潴留发生率差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组患者术后疼痛难忍、出血、肛缘水肿、肛门狭窄发生率明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组一年复发率明显少于对照组差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
若混合痔围绕直肠肛管一周即称为环状混合痔，是痔疮发展的最后阶段，属重度环状混合痔，国家中医药管理局将其列为肛肠外科十六种最难治疾病之一，最终需手术治疗[6]。环状混合痔采用联合手术难度较大，各种术式各有利弊：①“痔疮套扎术”，易复发，黏膜易外翻脱出等[7]。②“痔环切术”虽然能完全切除所有痔核，术后初期肛门外观也能达到平整美观、无肛缘水肿、无皮赘突起的治疗效果，但因该术式严重破坏肛管的正常结构，现已不常使用。③“外剥内扎术”对肛门功能保护较好，但因环状混合痔痔体间界限消失或基本消失，呈环状或接近环状突起，使所保留皮桥、黏膜桥在术后易水肿或仍有痔体突出，如切除过多易至肛门狭窄，且手术后常有难以忍受的肛门疼痛和复发可能[2，8]。④“PPH术”经常有部分肛垫不能满意回缩，而结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔及肛缘皮赘仍旧存在，产生脱垂、瘙痒、异物感等临床症状[9]。因此PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔，在行PPH术后使肛垫回复后暴露组织变小变少，行外剥内扎术时剥除组织少，损伤小，这样恢复时间快，并发症少，单纯外剥内扎术要剥离组织多，损伤组织多，伤口大，恢复时间长，并发症多，所以联合治疗使其优势互补，从而产生良好的手术效果[6，10]。
笔者认为环状混合痔行PPH术联合外剥内扎术主要优点有：①避免因肛管周围皮肤切除过多导致肛管缩小和肛门狭窄等；②可以消除痔的症状；③对肛垫及肛管的破坏较小、损伤程度较轻，恢复快；④减少因齿状线上下切除过多及结扎而造成的对肛垫及肛管结构的破坏，使肛门功能保存好；⑤术后肛管形态恢复好，肛缘外观平整，无肛缘水肿，无皮赘突起，术后疼痛不太明显；⑥术后恢复快，并发症少，易于掌握和推广等优点[11]。
总之，PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔比单纯外剥内扎术疗效更明显，并发症少，易于掌握和推广[12]。
参考文献
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[5]莫春连，卢永刚. PPH术联合外剥内扎术治疗重度环状混合痔60例[J].广西医学，2011， 33（11）： 1484-1485.
[6]任洪宁，曹天生，熊家明，等.多普勒超生引导下痔动脉结扎术与外剥内扎痔切除术在治疗Ⅱ～Ⅲ度混合痔中的临床对比[J].国际医药卫生导报，2012，18（15）：2231-2233.
[7]丁照明.环状混合痔的外切内扎手术治疗临床研究[J].中国中西医结合外科杂志，中医临床研究，2011，03（02）：41-42.
[8]喻逢春，莫伟林，吴志毅.PPH 术联合外剥内扎术治疗环状混合痔治疗体会[J]. 中国实用医药，2013，8（10）： 46-47.
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（收稿日期：2015.01.15）