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【摘 要】本文基于对订单定向免费医学生契约精神情况的调查，论述其影响因素，并从提高学生选择独立性、提高订单定向政策的知晓率、了解学生需求并建立互惠合作关系、增强学生主体责任感四方面提出提高订单定向免费医学生契约精神的对策建议。
【关键词】农村订单定向免费医学生 契约精神 影响因素
【中图分类号】G 【文献标识码】A
【文章编号】0450-9889（2018）10C-0009-03
为从根本上改善基层农村缺乏高素质实用型医学人才的状况，国家发改委等五部委下发《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》，指出从2010年起在高等医学院校开展免费医学生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养一批“下得去、留得住、用得好”的基层医疗卫生人才以从事全科医疗卫生工作。广西卫生职业技术学院从2015年开始承担三年制订单定向免费临床医学专业学生的培养工作，截至2018年6月，第一届三年制国家免费医学高职高专订单定向医学生如期毕业，在高校的学习周期结束，即将奔赴卫生院工作岗位和规范化培训岗位。订单定向免费医学生已在入学前签署定向培养协议，承诺毕业后到全科医师规范化培训点进行规范化培训学习两年，随后为基层医疗卫生机构服务工作四年。本研究以广西卫生职业技术学院2015级250名订单定向免费医学生为对象，调查其契约精神及履约情况，为高校及相关部门优化培养方案和完善相关政策细则提供一定参考依据。
一、研究对象和方法
（一）研究对象。广西卫生职业技术学院招录的高职订单定向免费医学生总数占广西全区的50%，本研究选择广西卫生职业技术学院2015级250名订单定向免费医学生为对象，采用整体调查的方法获取资料。
（二）调查内容及方法。在查阅文献的基础上设计调查问卷，内容包括三部分：第一部分为订单定向免费医学生的基本信息;第二部分为工作情况，包括签约落实情况、签约单位所在地和家乡所在区县是否一致;第三部分为订单定向免费医学生职业认知基本情况，包括选择定向医学专业的原因、对相关政策了解程度、对学校教学的满意程度、出现违约想法的原因及职业认同感和合同期满后的职业规划情况等。
施测方式为追踪观察结合现场调查，基本信息及工作情况采用辅导员追踪观察。职业认知情况采用匿名问卷方式调查，共发放问卷250份，收回问卷236份，问卷回收率94.4%。
二、结果分析
（一）基本信息。广西卫生职业技术学院2015级250名三年制订单定向免费医学生中，男生83人，占33.2%，女生167人，占66.8%;违约3人，占1.2%，履约率为98.8%。违约的3人中，有1人因身体不适辍学，1人因参军休学，1人因违纪退学。
（二）实际就业落实情况。签约落实到当地卫生院的有75人，占履约人数的30.36%，落实到卫生和计划生育局的有172人，占履约人数的69.64%;签约单位所在地和家乡所在区县不完全一致的有13人，占履约人数的5.26%。
（三）招录情况和报考原因。订单定向本校名额满额为250人，实招250人。调查显示，选择订单定向的首要原因是毕业后有就业保障（68.22%），排在第二位和第三位的原因分别是免除学杂费（58.9%）和报志愿时不清楚（37.71%），自愿选择的较少（25.85%）（见表1）。
（四）对政策了解情况和对政策告知服务的要求。调查显示，截至学生完成三年制高职高专临床医学专业学习毕业，订单定向免费医学生对国家相关政策的了解情况为：非常了解的不多，其中对就业地点安排问题、就业补助和激励问题及专升本前景问题，较多学生不太了解（见表2）。
学生普遍表示对政策了解不够，希望相关政府部门及学校增强政策告知服务，希望在上课、实习、毕业规培、就业等每个阶段有专门的对下一阶段的政策解读的占86.86%，希望卫计委或学校领导开讲座的占61.86%，希望辅导员熟知政策相关问题并随问随答的占55.93%（见表3）。
（五）对专业、政策认同感和满意程度情况。调查显示，学生对临床专业的认同感选择非常认同选项的占16.95%，多于对订单定向政策选择非常认同的8.05%（見表4）。对规培地点和就业地点的安排满意度调查，均为选择一般满意的比例较大（见表5）。
（六）家境与遵守契约的相关性。250名三年制订单定向免费医学生中贫困生121人，占48.4%，建档立卡贫困户34人，占13.6%。152人（64.41%）认为是否遵守订单定向契约与家庭经济情况有关，但不是决定性关系（见表6）。
（七）促成契约履行和可能导致毁约的原因。调查显示，促成契约履行的首要原因是职业发展有前景（62.29%）（见表7）。可能导致毁约的首要原因是专升本继续深造（67.37%）（见表8）。
（八）协议期满的规划。调查显示，目前学生对协议期满的规划，最受欢迎是专升本继续深造（37.29%），其次是进入县级以上医院（30.93%）（见表9）。
三、对策建议
定向，意味契约的形成，在订单培养计划中的契约，是一种高职教育培养制度完善的体现。这种“订单”，不仅是“订人员、订数量”的“就业订单”，更重要的是“订知识、订技能”的人才订单。用人单位从自身文化特征和就业岗位群要求出发，深层次介入高职教育人才培养的全过程，从参与培养目标的设定、教学计划的制订，到课程内容的确定、理论与实践环节的衔接，以及毕业指导，甚至直接承担实践性较强的教学内容，实现产学的深度融合。广西卫生职业技术学院订单式培养学生均为与就业单位（即当地卫生和计划生育局）签订了协议（即契约）后才到学校报到，因此，他们入学后直至规培结束和服务基层年限是否能够完全履行协议，即实现契约，是订单培养医学生计划成功与否的一个重要环节。为提高农村订单定向免费医学生契约精神，提高履约率，可从以下方面着手： （一）提高学生选择独立性。独立性应当是有意志的独立。从以上调查发现，选择订单定向签订合约的首要原因是毕业后有就业保障，排在第二位和第三位的原因分别是免除学杂费和报志愿时不清楚，自愿选择的较少。订单定向的契约定向了职业、工作地点、服务人群、服务年限，在学生独立自主、知情同意的情況下签署合约，更能保证履约率。政府应在志愿报考前通过多种渠道来宣传和解读农村订单定向免费医学专业的相关政策和培养方案以及以后的就业方向，让家长、老师正确引导学生选择这个专业，尽量让学生自愿选择这个专业。
（二）提高订单定向政策的知晓率。从调查可知，在校期间，学生对订单定向契约的相关内容和安排，非常了解的不多，其中对就业地点安排、就业补助和激励及专升本前景等3个问题，较多学生不太了解。较多学生希望相关政府部门及学校增强政策告知服务，最希望在上课、实习、毕业规培、就业等每个阶段有专门的对下一阶段的政策解读。缔结契约是各独立主体自愿的行为，是主体在充分自愿、获得充分信息、充分进行利益考量基础上达成的合意。因此，要达成一个对参与主体有真正约束力的契约，必须确保各主体意思表达的自愿、真实，确保各主体意思是在不被代表、不被欺诈、不被蒙蔽、不被强迫等情况下做出的。因此，学生对每个阶段的安排有知情需求，需广西卫计委、当地各卫计局、各个有规培师资的全科培训基地、各个有人才需求的基层卫生院相互沟通，落实安排，及时做好宣传告知相关工作。
（三）了解学生需求，建立互惠合作关系。农村基层卫生院医生收入较低，进修学习机会较少，难以招到高素质实用型医学人才。而定向免费医学生选择订单定向的首要原因是毕业后有就业保障。订单定向契约免除学生学费、住宿费，保证其毕业后回生源地基层卫生院就业，符合互惠合作关系。
此外，调查显示，订单定向免费医学生对临床医学专业的认同感优于对订单定向政策的认同，促成契约履行的首要原因是职业发展有前景，可能导致毁约的首要原因是想专升本继续深造;对协议期满的规划，最受欢迎是专升本继续深造。这表明订单定向免费医学生渴望在医学道路上继续深造，如能在协议期满，适当提供学生专升本名额，可能对契约履行有促进作用。
（四）增加学生主体责任感。契约的达成，意味着主体基于自愿将自身处于履行义务的束缚当中。契约实现的过程，就是主体自觉履行义务的过程。这既是一种主体对他人、对社会的责任，也是对自我的责任。医学生毕业后为人民健康服务，对患者生命健康安全负责，除了能够履约在基层服务，也要知识技能过硬，医德高尚。因此，需要将政策下的全科医学教育与普通临床医学教育的培养进行进一步协调和区分，优化培养过程;严格考核，杜绝部分学生因“无后顾之忧”而失去学习积极性。必须严抓质量，强调“用得上”。在学校教学、医院见习实习、全科规范化培训过程中贯穿强化学生人文素质，增强同理心和同情心，增强学生主体责任感。
契约的履行，不单单是狭义的学生能在毕业后按时到用人单位上班，还包括毕业生能否合格毕业、对待职业的态度和能力、用人单位对学生的满意度、用人单位的接收、学校对该计划的支持程度、国家对该计划的持续财政支持等，这些需要各方面的配合，每一个环节都需要紧紧相扣，如有一个环节出错，便会导致整条链条的衔接产生问题，从而影响契约的实现。应增强订单定向免费医学生的契约精神，引导其自觉履行法定义务，成长为基层卫生事业的中坚力量;同时，学校与相关招生、卫生行政部门，做好政策宣传和解读工作，加快完善相关规培和工作地点的落实工作，确保订单定向培养计划的顺利实施。
【参考文献】
[1]胥学跃.深入实施“订单培养”提高毕业生就业质量[J].职业教育，2013（8）
[2]巫志刚.契约精神与高等教育法律制度创新[J].高教发展与评估，2012（1）
[3]袁婷，苏天照，宁超.影响农村订单定向免费医学生职业认同感的因素及对策[J].卫生软科学，2016（3）
[4]胡丹，陈楚康，张超，等.农村订单定向医学生免费培养政策实施现状调查[J].中国卫生政策研究，2016（9）
[5]刘鸿宇，孙玉凤，苏源，等.农村订单定向免费医学教育政策实施问题及建议[J].中国卫生事业管理，2015（1）
【关键词】农村订单定向免费医学生 契约精神 影响因素
【中图分类号】G 【文献标识码】A
【文章编号】0450-9889（2018）10C-0009-03
为从根本上改善基层农村缺乏高素质实用型医学人才的状况，国家发改委等五部委下发《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》，指出从2010年起在高等医学院校开展免费医学生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养一批“下得去、留得住、用得好”的基层医疗卫生人才以从事全科医疗卫生工作。广西卫生职业技术学院从2015年开始承担三年制订单定向免费临床医学专业学生的培养工作，截至2018年6月，第一届三年制国家免费医学高职高专订单定向医学生如期毕业，在高校的学习周期结束，即将奔赴卫生院工作岗位和规范化培训岗位。订单定向免费医学生已在入学前签署定向培养协议，承诺毕业后到全科医师规范化培训点进行规范化培训学习两年，随后为基层医疗卫生机构服务工作四年。本研究以广西卫生职业技术学院2015级250名订单定向免费医学生为对象，调查其契约精神及履约情况，为高校及相关部门优化培养方案和完善相关政策细则提供一定参考依据。
一、研究对象和方法
（一）研究对象。广西卫生职业技术学院招录的高职订单定向免费医学生总数占广西全区的50%，本研究选择广西卫生职业技术学院2015级250名订单定向免费医学生为对象，采用整体调查的方法获取资料。
（二）调查内容及方法。在查阅文献的基础上设计调查问卷，内容包括三部分：第一部分为订单定向免费医学生的基本信息;第二部分为工作情况，包括签约落实情况、签约单位所在地和家乡所在区县是否一致;第三部分为订单定向免费医学生职业认知基本情况，包括选择定向医学专业的原因、对相关政策了解程度、对学校教学的满意程度、出现违约想法的原因及职业认同感和合同期满后的职业规划情况等。
施测方式为追踪观察结合现场调查，基本信息及工作情况采用辅导员追踪观察。职业认知情况采用匿名问卷方式调查，共发放问卷250份，收回问卷236份，问卷回收率94.4%。
二、结果分析
（一）基本信息。广西卫生职业技术学院2015级250名三年制订单定向免费医学生中，男生83人，占33.2%，女生167人，占66.8%;违约3人，占1.2%，履约率为98.8%。违约的3人中，有1人因身体不适辍学，1人因参军休学，1人因违纪退学。
（二）实际就业落实情况。签约落实到当地卫生院的有75人，占履约人数的30.36%，落实到卫生和计划生育局的有172人，占履约人数的69.64%;签约单位所在地和家乡所在区县不完全一致的有13人，占履约人数的5.26%。
（三）招录情况和报考原因。订单定向本校名额满额为250人，实招250人。调查显示，选择订单定向的首要原因是毕业后有就业保障（68.22%），排在第二位和第三位的原因分别是免除学杂费（58.9%）和报志愿时不清楚（37.71%），自愿选择的较少（25.85%）（见表1）。
（四）对政策了解情况和对政策告知服务的要求。调查显示，截至学生完成三年制高职高专临床医学专业学习毕业，订单定向免费医学生对国家相关政策的了解情况为：非常了解的不多，其中对就业地点安排问题、就业补助和激励问题及专升本前景问题，较多学生不太了解（见表2）。
学生普遍表示对政策了解不够，希望相关政府部门及学校增强政策告知服务，希望在上课、实习、毕业规培、就业等每个阶段有专门的对下一阶段的政策解读的占86.86%，希望卫计委或学校领导开讲座的占61.86%，希望辅导员熟知政策相关问题并随问随答的占55.93%（见表3）。
（五）对专业、政策认同感和满意程度情况。调查显示，学生对临床专业的认同感选择非常认同选项的占16.95%，多于对订单定向政策选择非常认同的8.05%（見表4）。对规培地点和就业地点的安排满意度调查，均为选择一般满意的比例较大（见表5）。
（六）家境与遵守契约的相关性。250名三年制订单定向免费医学生中贫困生121人，占48.4%，建档立卡贫困户34人，占13.6%。152人（64.41%）认为是否遵守订单定向契约与家庭经济情况有关，但不是决定性关系（见表6）。
（七）促成契约履行和可能导致毁约的原因。调查显示，促成契约履行的首要原因是职业发展有前景（62.29%）（见表7）。可能导致毁约的首要原因是专升本继续深造（67.37%）（见表8）。
（八）协议期满的规划。调查显示，目前学生对协议期满的规划，最受欢迎是专升本继续深造（37.29%），其次是进入县级以上医院（30.93%）（见表9）。
三、对策建议
定向，意味契约的形成，在订单培养计划中的契约，是一种高职教育培养制度完善的体现。这种“订单”，不仅是“订人员、订数量”的“就业订单”，更重要的是“订知识、订技能”的人才订单。用人单位从自身文化特征和就业岗位群要求出发，深层次介入高职教育人才培养的全过程，从参与培养目标的设定、教学计划的制订，到课程内容的确定、理论与实践环节的衔接，以及毕业指导，甚至直接承担实践性较强的教学内容，实现产学的深度融合。广西卫生职业技术学院订单式培养学生均为与就业单位（即当地卫生和计划生育局）签订了协议（即契约）后才到学校报到，因此，他们入学后直至规培结束和服务基层年限是否能够完全履行协议，即实现契约，是订单培养医学生计划成功与否的一个重要环节。为提高农村订单定向免费医学生契约精神，提高履约率，可从以下方面着手： （一）提高学生选择独立性。独立性应当是有意志的独立。从以上调查发现，选择订单定向签订合约的首要原因是毕业后有就业保障，排在第二位和第三位的原因分别是免除学杂费和报志愿时不清楚，自愿选择的较少。订单定向的契约定向了职业、工作地点、服务人群、服务年限，在学生独立自主、知情同意的情況下签署合约，更能保证履约率。政府应在志愿报考前通过多种渠道来宣传和解读农村订单定向免费医学专业的相关政策和培养方案以及以后的就业方向，让家长、老师正确引导学生选择这个专业，尽量让学生自愿选择这个专业。
（二）提高订单定向政策的知晓率。从调查可知，在校期间，学生对订单定向契约的相关内容和安排，非常了解的不多，其中对就业地点安排、就业补助和激励及专升本前景等3个问题，较多学生不太了解。较多学生希望相关政府部门及学校增强政策告知服务，最希望在上课、实习、毕业规培、就业等每个阶段有专门的对下一阶段的政策解读。缔结契约是各独立主体自愿的行为，是主体在充分自愿、获得充分信息、充分进行利益考量基础上达成的合意。因此，要达成一个对参与主体有真正约束力的契约，必须确保各主体意思表达的自愿、真实，确保各主体意思是在不被代表、不被欺诈、不被蒙蔽、不被强迫等情况下做出的。因此，学生对每个阶段的安排有知情需求，需广西卫计委、当地各卫计局、各个有规培师资的全科培训基地、各个有人才需求的基层卫生院相互沟通，落实安排，及时做好宣传告知相关工作。
（三）了解学生需求，建立互惠合作关系。农村基层卫生院医生收入较低，进修学习机会较少，难以招到高素质实用型医学人才。而定向免费医学生选择订单定向的首要原因是毕业后有就业保障。订单定向契约免除学生学费、住宿费，保证其毕业后回生源地基层卫生院就业，符合互惠合作关系。
此外，调查显示，订单定向免费医学生对临床医学专业的认同感优于对订单定向政策的认同，促成契约履行的首要原因是职业发展有前景，可能导致毁约的首要原因是想专升本继续深造;对协议期满的规划，最受欢迎是专升本继续深造。这表明订单定向免费医学生渴望在医学道路上继续深造，如能在协议期满，适当提供学生专升本名额，可能对契约履行有促进作用。
（四）增加学生主体责任感。契约的达成，意味着主体基于自愿将自身处于履行义务的束缚当中。契约实现的过程，就是主体自觉履行义务的过程。这既是一种主体对他人、对社会的责任，也是对自我的责任。医学生毕业后为人民健康服务，对患者生命健康安全负责，除了能够履约在基层服务，也要知识技能过硬，医德高尚。因此，需要将政策下的全科医学教育与普通临床医学教育的培养进行进一步协调和区分，优化培养过程;严格考核，杜绝部分学生因“无后顾之忧”而失去学习积极性。必须严抓质量，强调“用得上”。在学校教学、医院见习实习、全科规范化培训过程中贯穿强化学生人文素质，增强同理心和同情心，增强学生主体责任感。
契约的履行，不单单是狭义的学生能在毕业后按时到用人单位上班，还包括毕业生能否合格毕业、对待职业的态度和能力、用人单位对学生的满意度、用人单位的接收、学校对该计划的支持程度、国家对该计划的持续财政支持等，这些需要各方面的配合，每一个环节都需要紧紧相扣，如有一个环节出错，便会导致整条链条的衔接产生问题，从而影响契约的实现。应增强订单定向免费医学生的契约精神，引导其自觉履行法定义务，成长为基层卫生事业的中坚力量;同时，学校与相关招生、卫生行政部门，做好政策宣传和解读工作，加快完善相关规培和工作地点的落实工作，确保订单定向培养计划的顺利实施。
【参考文献】
[1]胥学跃.深入实施“订单培养”提高毕业生就业质量[J].职业教育，2013（8）
[2]巫志刚.契约精神与高等教育法律制度创新[J].高教发展与评估，2012（1）
[3]袁婷，苏天照，宁超.影响农村订单定向免费医学生职业认同感的因素及对策[J].卫生软科学，2016（3）
[4]胡丹，陈楚康，张超，等.农村订单定向医学生免费培养政策实施现状调查[J].中国卫生政策研究，2016（9）
[5]刘鸿宇，孙玉凤，苏源，等.农村订单定向免费医学教育政策实施问题及建议[J].中国卫生事业管理，2015（1）