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[摘要] 目的 总结股骨粗隆部骨折几种内固定手术治疗的效果，并对其优缺点及应用方法进行比较分析。方法 开放手术复位并分别以股骨近端解剖钢板 、DHS及Gamma钉进行内固定。 结果 手术93例，优71例，良16例，差6例，优良率93.5%。 结论 股骨大粗隆部骨折行开放复位+内固定手术治疗是一种理想的治疗方法，能有效的降低伤后并发症，并尽可能的恢复患肢功能。
[关键词] 股骨粗隆部骨折；开放手术；内固定材料
[中图分类号] R683.42???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）21-178-02
Surgery effect of 93 cases with internal fixation operation for femoral trochanteric
ZHU?Jifeng
Bone Surgery， the Second Hospital of Chibi City， Chibi 437300， China
[Abstract] Objective To summarize the surgery effect of several internal fixation operation for femoral trochanteric fractures and comparative analysis the advantages and disadvantages and application methods. Methods Open surgery were reset and femoral proximal anatomical plate， DHS， DCS and Gamma nail for internal fixation. Results There were 93 patients in surgery， 71 patients had the excellent results， treatment result of 16 patients was good， 6 patients had the poor results， the excellent and good rate were 93.5%. Conclusion Femoral great trochanter fracture line of open reduction and internal fixation surgery is an ideal treatment， can effectively reduce complications after injury， and as far as possible restore limb function.
[Key words] Femoral trochanteric fractures； Open surgery； Internal fixation materials
股骨粗隆部骨折是老年人常见损伤，高龄患者较多。由于粗隆部位血运丰富，骨折后很少不愈合，但较容易发生髋内翻畸形[1]。患者长期卧床易发生肌肉萎缩、关节僵硬等并发症影响肢体功能，一旦发生血栓栓塞、肺部感染、褥疮、尿路感染等严重并发症，往往会危及生命。及时进行手术复位，施以有效的内固定，便于患肢早期下床活动，最大限度地恢复患肢功能。笔者通过总结股骨粗隆部骨折几种内固定手术治疗的效果，并对其优缺点及应用方法进行比较分析。
1?资料与方法
1.1?一般资料
笔者所在医院2001～2010年共收治93例股骨粗隆部骨折患者。其中，男42例，女51例，年龄25～80岁，70岁以上患者23例，中位年龄56岁。骨折按A0分型：A1型42例、A2型40例、A3型11例。伤后平均胫骨结节骨牵引5日后行开放复位+内固定手术，其中：股骨近端解剖钢板治疗54例；DHS治疗34例；Gamma钉治疗5例。
1.2?手术方法
麻醉后患者仰卧于牵引床上，患肢持续牵引，以C型臂X光机透视证实位置良好。视所选择内固定的情况作切口切开软组织进行内固定，术中切勿过多追求完美对位而过多剥离骨膜、破坏血运，只要骨折对位、对线好，固定牢固即可。术毕，视情况安置引流管，患肢穿丁字鞋，外展外旋位固定。
1.3?疗效评价
治疗效果分为优、良、差3等，标准为：优（骨折愈合良好，无髋内翻或外旋畸形，下蹲正常或接近正常，行走无疼痛）；良（骨折愈合良好，无髋内翻，无下肢偏短，髋关节屈曲90°）；差（髋关节疼痛，功能明显受限）。
2?结果
术后随访6～18个月，88例患者骨折在术后3～7月愈合；4例患者骨折不愈合，Ⅱ期行内固定加植骨术后平均5月骨折愈合；1例患者术后1月死于脑血管意外。
其中解剖钢板固定54例，优38例、良11例、差5例； DHS 固定34例，优29例、良4例、差1例；Gamma钉 固定5例，优4例、良1例。
3?讨论
近来，随着骨科技术的快速发展、新型内固定器材不断出现，对股骨粗隆部骨折的手术治疗效果得到了充分的肯定，但由于每位患者的骨折类型和身体条件都不相同、经济状况也存在差异，临床医生在手术方式和内固定材料的选择上也呈多样化，每一种手术方法和内固定材料都有其优点和不足之处。
股骨近端解剖钢板作为髓外固定在生物力学方面具有一定特性。其主要优点：（1）钢板外观呈蛇形，三枚松质骨螺钉孔呈品字排列，有效的防止了固定后发生旋转，将股骨颈干部三维整体固定。（2）6.5 mm直径的松质骨螺钉可有效减少对股骨头颈部血运的破坏，降低了手术后发生股骨头坏死的机率。（3）钢板按照股骨近端的解剖形态设计，不需术中预弯，有效降低了应力过度集中、钢板断裂、疲劳骨折的发生几率。缺点：（1）对严重粉碎性骨折及骨质疏松患者内固定效果较差，术后往往因钢板长度不够，力臂较短，在负重活动后致螺钉脱出，内固定松动[2]。（2）术中股骨外侧骨膜剥离较多，破坏血运，对骨折的愈合有不利影响。DHS动力髋螺钉作为一种标准术式在临床广泛应用于治疗髋部骨折，对稳定型髋部骨折疗效肯定[3]。其主要优点：（1）较粗的主钉内固定作用强，对发生骨质疏松病变的患者仍能做到有效固定。（2） 钉板一体化作为整体固定，稳定性加强，负重力直接传导至骨。（3）套筒内滑行机制可防止主钉穿透股骨头或髋臼。动力滑行装置保持骨折复位嵌紧、减少不愈合。缺点：（1）抗旋能力差，临床应用时，常常需在髋螺钉上方再附加一枚松质骨螺钉以增加抗旋转作用。（2）术中骨膜损伤大，广泛剥离软组织，破坏血供，对骨折的愈合有一定影响。Gamma钉对于不稳定骨折的治疗优于DHS。其主要优点：（1）Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的有机结合，使股骨上端和股骨颈牢固结合，整体固定；通过远端锁钉固定髓内钉，能防止发生缩短和旋转移位，固定牢靠。（2）手术能闭合插钉，减少创伤和出血，有利于骨折愈合[4-5]，缺点有：（1）主钉较粗，且Gamma钉主钉尾端达17mm，要求对近端进行充分抗髓，对股骨颈血运的影响较大，加之髓内固定对髓腔内血运破坏较广，术后股骨头坏死率较高。（2）Gamma钉外翻角度设计过大，应力集中，较易出现髓内钉远端股骨干骨折、锁钉断裂或主钉从股骨头颈部切出，骨折复位丢失情况。（3）临床操作复杂、受X线机照射时间长[6]，对手术者的技术要求较高。 术中要重视的两个问题：（1）对高龄患者的手术，要选派经验丰富动作熟练的医师施行，切口的大小要适当，动作要轻柔快速，尽早结束手术是术中减小风险的主要手段之一[7-8]；（2）尽量做到固定牢靠，使其能尽早下床活动，减少长期卧床的并发症。部分粗隆间骨折合并有粗隆部及股骨颈部内后侧、后侧或外后侧骨折缺损不稳定者，要尽量修复内后侧之小粗隆部骨折块、后侧骨碎块和后外侧大粗隆部的骨折块，使其复位并加以内固定。本研究中93患者，术后随访6～18个月，88例患者骨折在术后3～7个月愈合；4例患者骨折不愈合，Ⅱ期行内固定加植骨术后平均5个月骨折愈合；1例患者术后1个月死于脑血管意外。
总之，股骨大粗隆部骨折行开放复位+内固定手术治疗是一种理想的治疗方法，选择好正确的手术方式和内固定方法能有效的降低伤后并发症，最大程度的恢复患肢功能。
[参考文献]
[1] 胥少汀.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2003：241.
[2] 陆小庆，袁峰.老年髋部骨折手术疗效及失败原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志， 2012，27（4）：334-335.
[3] 曹华，张俊.两种方法用于老年股骨粗隆间骨折的临床对比研究[J].中国医学创新，2012，9（19）：40-41.
[4] M.E.Muller.骨科内固定[M].荣国威，翟桂华，刘沂.北京：人民卫生出版社，1995：135.
[5] 林加阳，徐耿填，林勇彬，等.PFNA和股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折的疗效研究[J].中外医学研究，2012，10（9）：5-6.
[6] 曹烈虎，刘欣伟，苏佳灿，等.应用动力髋螺钉、Gamma钉与股骨近端髓内钉治疗高龄患者股骨转子间骨折：随机、前瞻设计95例随访分析[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13（17）：3342-3346.
[7] 尹自飞，郑宪友，柴益民，等.新型股骨近端髓内钉与PFN治疗老年股骨粗隆间骨折的前瞻性比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（2）：97-99.
[8] 李贵坚，陈仁春，殷圣银，等.股骨粗隆部骨折手术治疗体会[J].赣南医学院学报，2007，27（3）：430-431.
（收稿日期：2012-08-28）
[关键词] 股骨粗隆部骨折；开放手术；内固定材料
[中图分类号] R683.42???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）21-178-02
Surgery effect of 93 cases with internal fixation operation for femoral trochanteric
ZHU?Jifeng
Bone Surgery， the Second Hospital of Chibi City， Chibi 437300， China
[Abstract] Objective To summarize the surgery effect of several internal fixation operation for femoral trochanteric fractures and comparative analysis the advantages and disadvantages and application methods. Methods Open surgery were reset and femoral proximal anatomical plate， DHS， DCS and Gamma nail for internal fixation. Results There were 93 patients in surgery， 71 patients had the excellent results， treatment result of 16 patients was good， 6 patients had the poor results， the excellent and good rate were 93.5%. Conclusion Femoral great trochanter fracture line of open reduction and internal fixation surgery is an ideal treatment， can effectively reduce complications after injury， and as far as possible restore limb function.
[Key words] Femoral trochanteric fractures； Open surgery； Internal fixation materials
股骨粗隆部骨折是老年人常见损伤，高龄患者较多。由于粗隆部位血运丰富，骨折后很少不愈合，但较容易发生髋内翻畸形[1]。患者长期卧床易发生肌肉萎缩、关节僵硬等并发症影响肢体功能，一旦发生血栓栓塞、肺部感染、褥疮、尿路感染等严重并发症，往往会危及生命。及时进行手术复位，施以有效的内固定，便于患肢早期下床活动，最大限度地恢复患肢功能。笔者通过总结股骨粗隆部骨折几种内固定手术治疗的效果，并对其优缺点及应用方法进行比较分析。
1?资料与方法
1.1?一般资料
笔者所在医院2001～2010年共收治93例股骨粗隆部骨折患者。其中，男42例，女51例，年龄25～80岁，70岁以上患者23例，中位年龄56岁。骨折按A0分型：A1型42例、A2型40例、A3型11例。伤后平均胫骨结节骨牵引5日后行开放复位+内固定手术，其中：股骨近端解剖钢板治疗54例；DHS治疗34例；Gamma钉治疗5例。
1.2?手术方法
麻醉后患者仰卧于牵引床上，患肢持续牵引，以C型臂X光机透视证实位置良好。视所选择内固定的情况作切口切开软组织进行内固定，术中切勿过多追求完美对位而过多剥离骨膜、破坏血运，只要骨折对位、对线好，固定牢固即可。术毕，视情况安置引流管，患肢穿丁字鞋，外展外旋位固定。
1.3?疗效评价
治疗效果分为优、良、差3等，标准为：优（骨折愈合良好，无髋内翻或外旋畸形，下蹲正常或接近正常，行走无疼痛）；良（骨折愈合良好，无髋内翻，无下肢偏短，髋关节屈曲90°）；差（髋关节疼痛，功能明显受限）。
2?结果
术后随访6～18个月，88例患者骨折在术后3～7月愈合；4例患者骨折不愈合，Ⅱ期行内固定加植骨术后平均5月骨折愈合；1例患者术后1月死于脑血管意外。
其中解剖钢板固定54例，优38例、良11例、差5例； DHS 固定34例，优29例、良4例、差1例；Gamma钉 固定5例，优4例、良1例。
3?讨论
近来，随着骨科技术的快速发展、新型内固定器材不断出现，对股骨粗隆部骨折的手术治疗效果得到了充分的肯定，但由于每位患者的骨折类型和身体条件都不相同、经济状况也存在差异，临床医生在手术方式和内固定材料的选择上也呈多样化，每一种手术方法和内固定材料都有其优点和不足之处。
股骨近端解剖钢板作为髓外固定在生物力学方面具有一定特性。其主要优点：（1）钢板外观呈蛇形，三枚松质骨螺钉孔呈品字排列，有效的防止了固定后发生旋转，将股骨颈干部三维整体固定。（2）6.5 mm直径的松质骨螺钉可有效减少对股骨头颈部血运的破坏，降低了手术后发生股骨头坏死的机率。（3）钢板按照股骨近端的解剖形态设计，不需术中预弯，有效降低了应力过度集中、钢板断裂、疲劳骨折的发生几率。缺点：（1）对严重粉碎性骨折及骨质疏松患者内固定效果较差，术后往往因钢板长度不够，力臂较短，在负重活动后致螺钉脱出，内固定松动[2]。（2）术中股骨外侧骨膜剥离较多，破坏血运，对骨折的愈合有不利影响。DHS动力髋螺钉作为一种标准术式在临床广泛应用于治疗髋部骨折，对稳定型髋部骨折疗效肯定[3]。其主要优点：（1）较粗的主钉内固定作用强，对发生骨质疏松病变的患者仍能做到有效固定。（2） 钉板一体化作为整体固定，稳定性加强，负重力直接传导至骨。（3）套筒内滑行机制可防止主钉穿透股骨头或髋臼。动力滑行装置保持骨折复位嵌紧、减少不愈合。缺点：（1）抗旋能力差，临床应用时，常常需在髋螺钉上方再附加一枚松质骨螺钉以增加抗旋转作用。（2）术中骨膜损伤大，广泛剥离软组织，破坏血供，对骨折的愈合有一定影响。Gamma钉对于不稳定骨折的治疗优于DHS。其主要优点：（1）Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的有机结合，使股骨上端和股骨颈牢固结合，整体固定；通过远端锁钉固定髓内钉，能防止发生缩短和旋转移位，固定牢靠。（2）手术能闭合插钉，减少创伤和出血，有利于骨折愈合[4-5]，缺点有：（1）主钉较粗，且Gamma钉主钉尾端达17mm，要求对近端进行充分抗髓，对股骨颈血运的影响较大，加之髓内固定对髓腔内血运破坏较广，术后股骨头坏死率较高。（2）Gamma钉外翻角度设计过大，应力集中，较易出现髓内钉远端股骨干骨折、锁钉断裂或主钉从股骨头颈部切出，骨折复位丢失情况。（3）临床操作复杂、受X线机照射时间长[6]，对手术者的技术要求较高。 术中要重视的两个问题：（1）对高龄患者的手术，要选派经验丰富动作熟练的医师施行，切口的大小要适当，动作要轻柔快速，尽早结束手术是术中减小风险的主要手段之一[7-8]；（2）尽量做到固定牢靠，使其能尽早下床活动，减少长期卧床的并发症。部分粗隆间骨折合并有粗隆部及股骨颈部内后侧、后侧或外后侧骨折缺损不稳定者，要尽量修复内后侧之小粗隆部骨折块、后侧骨碎块和后外侧大粗隆部的骨折块，使其复位并加以内固定。本研究中93患者，术后随访6～18个月，88例患者骨折在术后3～7个月愈合；4例患者骨折不愈合，Ⅱ期行内固定加植骨术后平均5个月骨折愈合；1例患者术后1个月死于脑血管意外。
总之，股骨大粗隆部骨折行开放复位+内固定手术治疗是一种理想的治疗方法，选择好正确的手术方式和内固定方法能有效的降低伤后并发症，最大程度的恢复患肢功能。
[参考文献]
[1] 胥少汀.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2003：241.
[2] 陆小庆，袁峰.老年髋部骨折手术疗效及失败原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志， 2012，27（4）：334-335.
[3] 曹华，张俊.两种方法用于老年股骨粗隆间骨折的临床对比研究[J].中国医学创新，2012，9（19）：40-41.
[4] M.E.Muller.骨科内固定[M].荣国威，翟桂华，刘沂.北京：人民卫生出版社，1995：135.
[5] 林加阳，徐耿填，林勇彬，等.PFNA和股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折的疗效研究[J].中外医学研究，2012，10（9）：5-6.
[6] 曹烈虎，刘欣伟，苏佳灿，等.应用动力髋螺钉、Gamma钉与股骨近端髓内钉治疗高龄患者股骨转子间骨折：随机、前瞻设计95例随访分析[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13（17）：3342-3346.
[7] 尹自飞，郑宪友，柴益民，等.新型股骨近端髓内钉与PFN治疗老年股骨粗隆间骨折的前瞻性比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（2）：97-99.
[8] 李贵坚，陈仁春，殷圣银，等.股骨粗隆部骨折手术治疗体会[J].赣南医学院学报，2007，27（3）：430-431.
（收稿日期：2012-08-28）