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【摘要】目的寻找功能部位深度烧伤创面与瘢痕畸形修复的理想覆盖材料。方法将功能部位的深度烧伤、瘢痕切除后创面或溃疡创面行脱细胞异体真皮+自体刃厚皮复合移植。结果30例患者复合皮全部成活,复合皮光滑柔软,局部弹性好,关节功能恢复良好。结论脱细胞异体真皮+自体皮是功能部位创面修复的理想覆盖材料。
【关键词】
脱细胞异体真皮; 自体刃厚皮; 创面修复
The long-term efficacy and clinical application of acellular allograft dermal with autogenous skin grafts in wound repair
LU Da-lun,DUAN Long-sheng,WANG Yun-long,et al.Department of Burn,Yijishan Hospital,the Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241000,China
【Abstract】ObjectiveTo find an ideal cover material for repairing of deep-burned functional part and scar deformity.MethodsThe wound of ulcer,scar and wound of the deep-burned functional part excised were covered with acellular allograft derma plus autogenous split-thickness skin graft.Results30 cases were included in this study.The survival rate of the composite skin grafts was 100%.All the composite skin grafts were smooth and soft,had good elasticity,and the joint functions were good.ConclusionAcellular allograft dermal with autologous skin is an ideal covering material for repairing wound of function parts
【Key words】
Acellular allograft dermal; Autogenous split-thickness skin; Wound repair
在深度烧伤创面及瘢痕的手术治疗中,长期以来以自体皮移植为主,但由于自体全厚皮供区有限,而中厚皮、刃厚皮移植后不同程度存在不耐磨、易起水疱及瘢痕增生挛缩等问题。人们一直在寻求更加理想的皮肤替代物。在这一情况下,包含表皮和真皮的复合皮孕育而生。近年来,我们通过异体脱细胞真皮联合自体皮复合移植在创面修复的临床应用中取得较满意的效果,现介绍如下。
1临床资料
1.1一般资料本组病例共30例,其中男19例,女11例;成人20例,儿童10例;年龄3~73岁;溃疡创面10例,瘢痕8例,烧伤12例。移植部位颈胸部3例、上肢(肘)8例、下肢(大腿、膝关节、踝关节)13例,其中全左下肢1例,其他部位6例。
1.2使用方法
1.2.1创面处理①彻底清创并切(削)痂,或切除瘢痕至健康组织,创基血运良好;②可依情采用压迫、电凝或结扎等方法充分止血;③肉芽创面换药至新鲜。
1.2.2自体皮片制备常规消毒供皮区,取自体薄层皮片;或自体刃厚皮片。
1.2.3脱细胞异体真皮处理 打开外包装袋,将内包装袋置于无菌台上,使用时取出用无菌生理盐水冲洗3遍,即可。
1.2.4手术要点①将脱细胞异体真皮基底膜面(光洁面)向上,真皮面(粗糙面)直接贴敷于创面,自体皮片的真皮面贴敷于脱细胞异体真皮基底膜面上;②脱细胞异体真皮与创面、自体皮片之间均不可存在气泡、渗血(液)、皱折和重叠;③脱细胞异体真皮与自体皮片之间对角缝合固定,防止皮片移动。也可将脱细胞异体真皮先间断缝合固定于创面上,再将自体皮贴敷于脱细胞异体真皮上,并缝合固定;④使用脱细胞异体真皮应自然展平,使网孔略拉开即可,如自体皮片拉网覆盖植皮,最好使自体皮网孔与脱细胞异体真皮网孔错开。
1.2.5包扎 按植皮常规方法包扎即可。
1.2.6术后处理 同常规植皮,10~14 d打开敷料拆线。
1.3临床应用观察指标①植皮后的成活率;②创面愈合后瘢痕生长;③外观平整度;④植皮皮肤的颜色;⑤触摸的柔软度;⑥创面收缩率;⑦功能恢复情况等。
2结果
本组病例除1例因部分自体皮生长差,异体皮外露,后期残留创面植皮外,其余全部成活良好。我科早期开展脱细胞异体真皮加自体皮复合移植术时,出现3例术后5~7 d 打开敷料,植皮的自体皮有水泡产生,后经过换药植皮成活。其余病例植皮术后7~10 d打开敷料,术后4周复合皮平整柔软,无皱缩,厚实,耐磨,似全厚皮移植,与正常皮肤边缘衔接较平整。随访病例5年4例,随访4年8例,随访3年8例,随访2年7例,随访1年3例。见皮肤色泽及弹性同次全厚皮片移植,植皮区无充血,早期偶有充血,但压之褪色,质稍韧,弹性尚可,所随访病例患者功能正常或接近正常。供皮区均无瘢痕形成,仅有部分色泽改变。
3讨论
人体真皮组织的主要成分是胶原,其富于弹性,质地致密坚韧,因此使皮肤具有柔韧性和耐久性。Ⅲ度烧伤切痂创面、功能部位深度烧伤创面、或创伤后皮肤软组织缺损、或瘢痕切除创面以皮瓣移植修复效果最佳,但皮瓣供区可能因各种情况而受到限制,故临床上多采用自体中厚皮片或刃厚皮片、微粒皮等移植,这些方法由于愈后皮片薄,缺少真皮成分,常形成不同程度的瘢痕增生和挛缩畸形,导致功能障碍:影响患者康复。而足够厚度的受区真皮床能抑制断层皮片挛缩和增生性瘢痕形成[1]。所以,近年来,脱细胞真皮的研究和临床应用在国内外均受到广泛的重视。
1985年由Heck等[2]首次报告复合皮用于Ⅲ度烧伤切痂创面。我院应用脱细胞异体真皮加自体皮复合移植治疗18例整形及烧伤(创伤)患者,本组均采用一步法,皮片成活率较高。我们认为采用一步法应注意以下几个方面:①切削痂或切除瘢痕创面应彻底止血,防止术后皮下积血,影响成活,在充分止血的基础上可不必将自体皮拉网,以免术后自体皮打孔处暴露脱细胞异体真皮,从而造成脱细胞异体真皮干燥或坏死;②最好在脱细胞异体真皮上移植整张自体皮片,如自体皮片必需拚接,则应使皮片间重叠1~2 mm,使皮片呈叠瓦状缝合,避免皮片间留有缝隙;③术中可在自体皮片下用抗生素溶液冲洗,但应避免使用不易溶解的粉状药物,可用稀释后的庆大霉素液;④应使自体皮边缘超出脱细胞异体真皮2~3 mm,使脱细胞异体真皮、自体皮和创面紧密结合,术毕适当加压包扎;⑤移植区术后如局部敷料干燥、清洁,可术后10 d左右换药,无需过早打开包扎敷料。3例术后5~7 d打开敷料,植皮的自体皮有水泡产生,可能与术后过早换药有关。
异体真皮与自体薄皮复合移植1例病例部分未成活,其原因可能与以下因素有关:创基下产生血肿,影响血供,以及可能与电烧伤产生血管损害有关,或者与切痂不彻底等有关。肉芽创面的清创不彻底,存在感染危险;复合移植后,如首次拆除包扎敷料不慎,易使成活的自体表皮与异体真皮支架分离,产生移动。本组肉芽创面上复合皮移植稍差,可能与这两个因素有关。
从本组所随访病例患者功能正常或接近正常,供皮区均无瘢痕形成,我们认为应用脱细胞异体真皮加自体表皮复合物基本可以代替次全厚皮片或全厚皮片,使受皮区具有厚皮片移植后的弹性,并使受皮皮片萎缩减轻,不仅改善了患者的功能、外观,而且使供皮区不遗留瘢痕,且不给患者造成新的痛苦,同时更多地保留了正常皮肤,是一种受患者欢迎的治疗方法。但是通过本组病例观察,脱细胞异体真皮网孔拉开过大,或有在手术中自体皮皮片拼接不理想时,愈合后会产生一定程度的瘢痕。脱细胞异体真皮加薄层自体皮片复合移植的疗效略低于脱细胞异体真皮加中厚自体皮片复合移植。大张自体皮覆盖治疗效果优于自体皮拼接。本组30例均行一步法复合皮肤移植,目前未发现免疫排斥反应。
总之,脱细胞异体真皮自体刃厚皮复合移植作为近年在整形及烧伤(创伤)外科治疗中一种新的方法,具有良好的前景,但脱细胞异体真皮远期吸收和降解以及对患者的有无其他不良影响,同时也需进一步总结、观察、改进,使其更好的被应用和推广。
参考文献
[1]Hansbrough JF,Dore C,Hansbrough WB.Clinical trials of living dermal tissue replacement placed beneath meshed,split-thickness thin grafts on excised burn wounds.J Burn Care Rehabil,1992,13(5):519.
[2]Heck EL,Bergstresser PR,Baxter CR.Composite skin graft:frozen dermal allografts support the engraftment and expansion of antilogous epidermis.J trauma,1985,25:106-112.
【关键词】
脱细胞异体真皮; 自体刃厚皮; 创面修复
The long-term efficacy and clinical application of acellular allograft dermal with autogenous skin grafts in wound repair
LU Da-lun,DUAN Long-sheng,WANG Yun-long,et al.Department of Burn,Yijishan Hospital,the Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241000,China
【Abstract】ObjectiveTo find an ideal cover material for repairing of deep-burned functional part and scar deformity.MethodsThe wound of ulcer,scar and wound of the deep-burned functional part excised were covered with acellular allograft derma plus autogenous split-thickness skin graft.Results30 cases were included in this study.The survival rate of the composite skin grafts was 100%.All the composite skin grafts were smooth and soft,had good elasticity,and the joint functions were good.ConclusionAcellular allograft dermal with autologous skin is an ideal covering material for repairing wound of function parts
【Key words】
Acellular allograft dermal; Autogenous split-thickness skin; Wound repair
在深度烧伤创面及瘢痕的手术治疗中,长期以来以自体皮移植为主,但由于自体全厚皮供区有限,而中厚皮、刃厚皮移植后不同程度存在不耐磨、易起水疱及瘢痕增生挛缩等问题。人们一直在寻求更加理想的皮肤替代物。在这一情况下,包含表皮和真皮的复合皮孕育而生。近年来,我们通过异体脱细胞真皮联合自体皮复合移植在创面修复的临床应用中取得较满意的效果,现介绍如下。
1临床资料
1.1一般资料本组病例共30例,其中男19例,女11例;成人20例,儿童10例;年龄3~73岁;溃疡创面10例,瘢痕8例,烧伤12例。移植部位颈胸部3例、上肢(肘)8例、下肢(大腿、膝关节、踝关节)13例,其中全左下肢1例,其他部位6例。
1.2使用方法
1.2.1创面处理①彻底清创并切(削)痂,或切除瘢痕至健康组织,创基血运良好;②可依情采用压迫、电凝或结扎等方法充分止血;③肉芽创面换药至新鲜。
1.2.2自体皮片制备常规消毒供皮区,取自体薄层皮片;或自体刃厚皮片。
1.2.3脱细胞异体真皮处理 打开外包装袋,将内包装袋置于无菌台上,使用时取出用无菌生理盐水冲洗3遍,即可。
1.2.4手术要点①将脱细胞异体真皮基底膜面(光洁面)向上,真皮面(粗糙面)直接贴敷于创面,自体皮片的真皮面贴敷于脱细胞异体真皮基底膜面上;②脱细胞异体真皮与创面、自体皮片之间均不可存在气泡、渗血(液)、皱折和重叠;③脱细胞异体真皮与自体皮片之间对角缝合固定,防止皮片移动。也可将脱细胞异体真皮先间断缝合固定于创面上,再将自体皮贴敷于脱细胞异体真皮上,并缝合固定;④使用脱细胞异体真皮应自然展平,使网孔略拉开即可,如自体皮片拉网覆盖植皮,最好使自体皮网孔与脱细胞异体真皮网孔错开。
1.2.5包扎 按植皮常规方法包扎即可。
1.2.6术后处理 同常规植皮,10~14 d打开敷料拆线。
1.3临床应用观察指标①植皮后的成活率;②创面愈合后瘢痕生长;③外观平整度;④植皮皮肤的颜色;⑤触摸的柔软度;⑥创面收缩率;⑦功能恢复情况等。
2结果
本组病例除1例因部分自体皮生长差,异体皮外露,后期残留创面植皮外,其余全部成活良好。我科早期开展脱细胞异体真皮加自体皮复合移植术时,出现3例术后5~7 d 打开敷料,植皮的自体皮有水泡产生,后经过换药植皮成活。其余病例植皮术后7~10 d打开敷料,术后4周复合皮平整柔软,无皱缩,厚实,耐磨,似全厚皮移植,与正常皮肤边缘衔接较平整。随访病例5年4例,随访4年8例,随访3年8例,随访2年7例,随访1年3例。见皮肤色泽及弹性同次全厚皮片移植,植皮区无充血,早期偶有充血,但压之褪色,质稍韧,弹性尚可,所随访病例患者功能正常或接近正常。供皮区均无瘢痕形成,仅有部分色泽改变。
3讨论
人体真皮组织的主要成分是胶原,其富于弹性,质地致密坚韧,因此使皮肤具有柔韧性和耐久性。Ⅲ度烧伤切痂创面、功能部位深度烧伤创面、或创伤后皮肤软组织缺损、或瘢痕切除创面以皮瓣移植修复效果最佳,但皮瓣供区可能因各种情况而受到限制,故临床上多采用自体中厚皮片或刃厚皮片、微粒皮等移植,这些方法由于愈后皮片薄,缺少真皮成分,常形成不同程度的瘢痕增生和挛缩畸形,导致功能障碍:影响患者康复。而足够厚度的受区真皮床能抑制断层皮片挛缩和增生性瘢痕形成[1]。所以,近年来,脱细胞真皮的研究和临床应用在国内外均受到广泛的重视。
1985年由Heck等[2]首次报告复合皮用于Ⅲ度烧伤切痂创面。我院应用脱细胞异体真皮加自体皮复合移植治疗18例整形及烧伤(创伤)患者,本组均采用一步法,皮片成活率较高。我们认为采用一步法应注意以下几个方面:①切削痂或切除瘢痕创面应彻底止血,防止术后皮下积血,影响成活,在充分止血的基础上可不必将自体皮拉网,以免术后自体皮打孔处暴露脱细胞异体真皮,从而造成脱细胞异体真皮干燥或坏死;②最好在脱细胞异体真皮上移植整张自体皮片,如自体皮片必需拚接,则应使皮片间重叠1~2 mm,使皮片呈叠瓦状缝合,避免皮片间留有缝隙;③术中可在自体皮片下用抗生素溶液冲洗,但应避免使用不易溶解的粉状药物,可用稀释后的庆大霉素液;④应使自体皮边缘超出脱细胞异体真皮2~3 mm,使脱细胞异体真皮、自体皮和创面紧密结合,术毕适当加压包扎;⑤移植区术后如局部敷料干燥、清洁,可术后10 d左右换药,无需过早打开包扎敷料。3例术后5~7 d打开敷料,植皮的自体皮有水泡产生,可能与术后过早换药有关。
异体真皮与自体薄皮复合移植1例病例部分未成活,其原因可能与以下因素有关:创基下产生血肿,影响血供,以及可能与电烧伤产生血管损害有关,或者与切痂不彻底等有关。肉芽创面的清创不彻底,存在感染危险;复合移植后,如首次拆除包扎敷料不慎,易使成活的自体表皮与异体真皮支架分离,产生移动。本组肉芽创面上复合皮移植稍差,可能与这两个因素有关。
从本组所随访病例患者功能正常或接近正常,供皮区均无瘢痕形成,我们认为应用脱细胞异体真皮加自体表皮复合物基本可以代替次全厚皮片或全厚皮片,使受皮区具有厚皮片移植后的弹性,并使受皮皮片萎缩减轻,不仅改善了患者的功能、外观,而且使供皮区不遗留瘢痕,且不给患者造成新的痛苦,同时更多地保留了正常皮肤,是一种受患者欢迎的治疗方法。但是通过本组病例观察,脱细胞异体真皮网孔拉开过大,或有在手术中自体皮皮片拼接不理想时,愈合后会产生一定程度的瘢痕。脱细胞异体真皮加薄层自体皮片复合移植的疗效略低于脱细胞异体真皮加中厚自体皮片复合移植。大张自体皮覆盖治疗效果优于自体皮拼接。本组30例均行一步法复合皮肤移植,目前未发现免疫排斥反应。
总之,脱细胞异体真皮自体刃厚皮复合移植作为近年在整形及烧伤(创伤)外科治疗中一种新的方法,具有良好的前景,但脱细胞异体真皮远期吸收和降解以及对患者的有无其他不良影响,同时也需进一步总结、观察、改进,使其更好的被应用和推广。
参考文献
[1]Hansbrough JF,Dore C,Hansbrough WB.Clinical trials of living dermal tissue replacement placed beneath meshed,split-thickness thin grafts on excised burn wounds.J Burn Care Rehabil,1992,13(5):519.
[2]Heck EL,Bergstresser PR,Baxter CR.Composite skin graft:frozen dermal allografts support the engraftment and expansion of antilogous epidermis.J trauma,1985,25:106-112.