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摘 要目的:探讨微创手术腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的围手术期护理配合。方法:2004年1月至2009年9月我院采用微创手术腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术40例,对围手术期的手术护理配合进行总结。结果:40例经腹腔途径腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术全部成功。护理人员应熟练掌握专业理论知识,了解肾上腺嗜铬细胞瘤患者的心理和生理两方面的变化,能及时有效的应对围手术期的突发与紧急情况。术中熟练掌握各仪器设备的使用方法,并与手术和麻醉医生积极配合,是使手术顺利进行,病人顺利康复的重要保证。结论:腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术具有微创、安全高效和恢复快的优势,熟练和周到的围手术期护理配合是保证手术顺利完成的重要环节。
关键词肾上腺;嗜铬细胞瘤;腹腔镜;围手术期;护理
腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术具有微创、出血少、术后疼痛轻、恢复快及安全高效等优点。妥善的围手术期处理是降低手术风险和提高成功率的关键。我院2004年1月至2009年9月共施行经腹腔途径的腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除手术40例,取得了满意效果,现将围手术期护理配合分析总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组40例,男23例,女17例,年龄21～68岁,平均42.3岁。病史7d～10年,平均15个月。临床表现:以高血压为主者35例,其中持续性高血压23例,阵发性高血压12例,合并心律失常者10例。以消瘦、恶心、呕吐、腹痛等为主诉而无高血压者3例,无症状经体检发现者2例。本组既往无腹部手术史。所有患者均经内分泌生化检验定性诊断,连续3d24h尿香草扁桃酸(Vanillylmandelic acid,VMA)检查升高者37例,血肾上腺素(Epinephrine,E)或去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)增高者34例。本组术前均行影像学定位检查,左侧16例,右侧24例。肿瘤直径为1.5～10.8cm,平均(4.8±2.1) cm,31例肿瘤直径≤6cm,9例肿瘤直径>6cm。
1.2手术方法
术前停留胃管及导尿管。采用气管插管全身麻醉,患者取70°健侧斜卧位,患侧向上。在平脐患侧腹直肌外缘或脐旁穿刺气腹针进入腹腔,注入CO2形成人工气腹, 腹腔内压力15mmHg。该点(A点)置入10mmTrocar及30°腹腔镜,探查腹腔脏器无损伤,分别在剑突下及平脐锁骨中线置入10mm及5mmTrocar,并置入相应的腔内操作器械。切除右侧肾上腺肿瘤时,向上掀起肝右叶,沿肝脏外侧下缘切开后腹膜,分离肾上极的肾周脂肪,沿下腔静脉外缘向上分离肾上腺中心静脉,用钛夹夹闭后切断。分离肾上腺及肿瘤的上极、腹侧、背侧、下极和外侧,完整切除肾上腺及肿瘤。切除左侧肿瘤时,切开结肠脾曲和降结肠外侧的后腹膜,将结肠脾曲及降结肠推向内侧,显露其后方的肾周筋膜。分离肾周脂肪,于肾蒂上方分离出中心静脉,钛夹夹闭后切断。其他步骤同右侧。肿瘤切除后,将腹压降到5 mmHg,检查创面无出血,标本均装入自制的标本袋中,从扩大的A点切口娩出。留置伤口引流管,放出腹腔内气体,常规缝合腹壁切口。
2结果
40例全部成功,术后病理诊断确诊为嗜铬细胞瘤。本组无中转开放手术,术中估计出血量30～180ml,平均(65±25)ml,术中及术后均未输血,无严重并发症发生。手术时间45～130min,平均75min。术中常规留置伤口引流管,术后1～3天拔除。所有患者术后48h之内恢复胃肠道功能,进流质饮食。术后第2天可下床活动,术后住院时间4～7d,平均5.2d。所有患者无胃肠道并发症,无伤口感染。全部病例获得随访2～70个月,症状无复发,未见肿瘤局部复发。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理
腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术相对于传统的开放手术来说,是一种全新的手术方式[1-3]。而患者对此项技术比较陌生,会担心手术效果及术后的恢复,因此术前应详细向患者介绍手术的方式及优点、手术医生的技术水平及手术经验,同时配合医生客观的告诉手术难度及说明术中、术后可能出现的并发症及注意事项,可以让其他接受该技术治疗的病人现身说法,增强其信心,尽可能的消除患者的思想顾虑,使其愉快的接受治疗和护理,增强手术的信心,避免因情绪波动导致血压升高而影响手术的正常进行;对于伴有糖尿病、冠心病的患者应先行内科治疗调整,有泌尿系感染者抗感染治疗;对于所有患者常规进行术前评估和健康教育,对有吸烟、喝酒者,劝其戒烟戒酒。
3.1.2充分的术前准备
3.1.2.1降压与扩容
控制血压与扩充血容量是术前准备中重要的环节,甚至在某种程度上决定着嗜铬细胞瘤术后的转归[1,2]。肾上腺嗜细胞瘤手术的主要危险性在于术中患者血液动力学的剧烈波动。肾上腺嗜铬细胞瘤分泌过多的儿茶酚胺(Catecholamine,CA),使外周血管强烈收缩,血管床容积缩小,血容量绝对不足。在血管痉挛和长期高血压的作用下,患者易发生心律失常和心肌损害,手术操作引起的血压急剧升高及肿瘤切除后血压的突然下降均增加了心脏的负担,直接威胁着患者的生命。因此,积极充分的术前准备必不可少。本组病例均获成功,术前主要围绕控制血压,纠正心律失常与充分的扩容进行。术前有高血压的患者均服用α1肾上腺素能受体阻滞剂盐酸酚苄明,每日3次,每次5～20mg不等。术前3～7天适量输注胶体及晶体液。控制血压正常或接近正常水平至少5d方行手术。
3.1.2.2纠正心律失常
患者由于长期受CA作用,对心血管系统的损害,常合并心律失常。因此,使用α1受体阻滞剂后伴有心动过速者,可使用β受体阻滞剂普萘洛尔10mg,每日3次,使心率<90次/min。术前针不应用阿托品,以免心动过速。
3.2术中护理
3.2.1建立静脉通路
麻醉诱导前建议开放三条静脉通路:①用于补充血容量;②备有以输注降压药物,如:硝普钠或酚妥拉明等;③备有以输注升压药物,保证升压与降压杠杆的平衡调节。
3.2.2留置各种引流管
留置尿管,监测尿量变化。右颈内静脉穿刺中心静脉置管监测中心静脉压,同时监测桡动脉。根据血压、中心静脉压和尿量及时调整输液速度。留置胃管,特别是位于左侧的肾上腺肿瘤切除时,胃管减压后,可使胃排空,提高更加充分的手术空间。
3.2.3摆放与经腹腔途径相适合的体位
体位患者取70°健侧斜卧位,患侧向上,腰部对准腰桥。腋下及髋部垫入长方形软枕,后背及前胸部用沙袋和中单固定,上腿伸直,下腿弯曲,两腿间垫一软枕,骨盆处用中单固定,健侧上肢固定于床边托手板上。手术侧上肢放在托手架上,用约束带固定。放好电极板,固定好尿袋,升高腰桥,暴露手术区。
3.2.4充分准备手术中所需的各种仪器设备
本组手术均为腹腔镜手术,这样术前要准备腹腔镜手术器械并消毒,包括穿刺针、Trocar、腹腔镜镜头、分离钳、电钩、超声刀、钛夹钳等,熟练掌握各机器性能及使用方法,正确连接显示器、电刀、超声刀等各种连线。对在术中出现的故障能够及时排除,以确保手术的顺利进行。另外需要准备开腹器械于手术台旁。
3.2.5密切观察生命体征变化
因为麻醉体位改变、二氧化碳气腹等对血流动力学、呼吸及内分泌均有影响,尤其可使交感活性升高,导致血压升高,心率增快。在全麻诱导、气管插管、切开皮肤、建立二氧化碳气腹、手术操作中腔镜探查及剥离肿瘤时,血压可能骤变,应有预见与及时的与麻醉医师配合,调节血管活性药物的使用,将血压维持在正常范围。术中血压波动较大时操作宜轻柔,尽量不挤压肿瘤,必要时稍停片刻,等待血压稳定再进行。当结扎肾上腺中央静脉及瘤体摘除后,立即停用降压药,同时加快输液,根据病人血压情况,应用升压药,维持血压至麻醉前水平。
3.3术后护理
护理人员应对术后肾上腺嗜铬细胞瘤患者术后的机体生理变化有足够认识,能及时有效的应对术后的突发与紧急情况,严防并发症的发生。
3.3.1本组术后设专人护理
24h心电监护仪监护,严密观察生命体征,以中心静脉压、血压及尿量的连续观察作为调整输液速度和输液量的依据是简单及合理的方法。当血容量充足而血压仍不稳定时,可适当使用升压药物。
3.3.2对于患侧肾上腺全切或次全切的患者,坚持激素替 代疗法
肾上腺嗜铬细胞瘤切除的患者要及时补充皮质激素,术后1～4d通常采用静脉补充皮质激素,如氢化可的松200mg外源性补充,以后可逐渐减量改为口服强的松。告诉患者服用糖皮质激素类药物要在医生指导下进行,不可随意增减剂量,也不可骤然停药,并定期门诊随访。肾上腺危象的护理:肾上腺嗜铬细胞瘤摘除术后导致内源性肾上腺皮质功能不足,一般在术后24h内表现为血压下降,神志淡漠、心率增快、嗜睡出冷汗,术后及时补充外源性糖皮质激素可有效降低危象的发生。本组严密监测,及时补充糖皮质激素,无肾上腺危象发生。
3.3.3低血糖的护理
肿瘤切除后,原来受抑制的胰岛素大量释放,引起低血糖,,表现为头晕、心悸、全身乏力,可表现为持续低血压,对药物及血容量不敏感,本组术后常规监测快速血糖变化,可及早发现及时处理。本组无一例此类并发症发生。
3.3.4维持水、电解质平衡
术后2d应每日监测电解质变化,以后每隔1～2d复查,有条件者可查血气分析,以了解电解质酸碱平衡情况,及时纠正失衡。
3.3.5预防感染的发生
严格遵循抗生素的有效药物浓度准确给药,鼓励患者咳嗽,但不要剧烈咳嗽,以免诱发血压升高,,痰稠者雾化吸入。保持引流管通畅,防止受压、扭曲、定期挤压引流管。翻身时妥善固定引流管,防止滑脱。观察并记录引流液的性状和量。观察Trocar切口敷料有无渗血,并及时更换敷料。
4讨论
腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术具有安全有效、微创、术后恢复快和住院时间短等优点,具有良好的临床应用前景[1-3]。围术期的护理重点是加强术前的心理护理和术前降压扩容准备,术中加强循环和内环境监测、术后加强生命体征及呼吸循环的监测,严防并发症的发生,是提高嗜铬细胞瘤手术成功率、降低死亡率的关键。
参考文献
[1] 张轶庠、杨江根、肖克峰 等.经腹腔途径腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术(附36例报道)[J].中国内镜杂志,2008,14(3):257～259.
[2] 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学[M]. 山东科学技术出版社,2004:1683～1690.
[3] Toniato A, Boschin Im, Opocher G, et al. Is the laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma the best treatment[J]? Surgery, 2007,141(6):723～727.
作者简介:
罗思颖女(1968-),本科,副主任护师,主要从事泌尿外科的临床护理工作。
关键词肾上腺;嗜铬细胞瘤;腹腔镜;围手术期;护理
腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术具有微创、出血少、术后疼痛轻、恢复快及安全高效等优点。妥善的围手术期处理是降低手术风险和提高成功率的关键。我院2004年1月至2009年9月共施行经腹腔途径的腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除手术40例,取得了满意效果,现将围手术期护理配合分析总结如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组40例,男23例,女17例,年龄21～68岁,平均42.3岁。病史7d～10年,平均15个月。临床表现:以高血压为主者35例,其中持续性高血压23例,阵发性高血压12例,合并心律失常者10例。以消瘦、恶心、呕吐、腹痛等为主诉而无高血压者3例,无症状经体检发现者2例。本组既往无腹部手术史。所有患者均经内分泌生化检验定性诊断,连续3d24h尿香草扁桃酸(Vanillylmandelic acid,VMA)检查升高者37例,血肾上腺素(Epinephrine,E)或去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)增高者34例。本组术前均行影像学定位检查,左侧16例,右侧24例。肿瘤直径为1.5～10.8cm,平均(4.8±2.1) cm,31例肿瘤直径≤6cm,9例肿瘤直径>6cm。
1.2手术方法
术前停留胃管及导尿管。采用气管插管全身麻醉,患者取70°健侧斜卧位,患侧向上。在平脐患侧腹直肌外缘或脐旁穿刺气腹针进入腹腔,注入CO2形成人工气腹, 腹腔内压力15mmHg。该点(A点)置入10mmTrocar及30°腹腔镜,探查腹腔脏器无损伤,分别在剑突下及平脐锁骨中线置入10mm及5mmTrocar,并置入相应的腔内操作器械。切除右侧肾上腺肿瘤时,向上掀起肝右叶,沿肝脏外侧下缘切开后腹膜,分离肾上极的肾周脂肪,沿下腔静脉外缘向上分离肾上腺中心静脉,用钛夹夹闭后切断。分离肾上腺及肿瘤的上极、腹侧、背侧、下极和外侧,完整切除肾上腺及肿瘤。切除左侧肿瘤时,切开结肠脾曲和降结肠外侧的后腹膜,将结肠脾曲及降结肠推向内侧,显露其后方的肾周筋膜。分离肾周脂肪,于肾蒂上方分离出中心静脉,钛夹夹闭后切断。其他步骤同右侧。肿瘤切除后,将腹压降到5 mmHg,检查创面无出血,标本均装入自制的标本袋中,从扩大的A点切口娩出。留置伤口引流管,放出腹腔内气体,常规缝合腹壁切口。
2结果
40例全部成功,术后病理诊断确诊为嗜铬细胞瘤。本组无中转开放手术,术中估计出血量30～180ml,平均(65±25)ml,术中及术后均未输血,无严重并发症发生。手术时间45～130min,平均75min。术中常规留置伤口引流管,术后1～3天拔除。所有患者术后48h之内恢复胃肠道功能,进流质饮食。术后第2天可下床活动,术后住院时间4～7d,平均5.2d。所有患者无胃肠道并发症,无伤口感染。全部病例获得随访2～70个月,症状无复发,未见肿瘤局部复发。
3护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理
腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术相对于传统的开放手术来说,是一种全新的手术方式[1-3]。而患者对此项技术比较陌生,会担心手术效果及术后的恢复,因此术前应详细向患者介绍手术的方式及优点、手术医生的技术水平及手术经验,同时配合医生客观的告诉手术难度及说明术中、术后可能出现的并发症及注意事项,可以让其他接受该技术治疗的病人现身说法,增强其信心,尽可能的消除患者的思想顾虑,使其愉快的接受治疗和护理,增强手术的信心,避免因情绪波动导致血压升高而影响手术的正常进行;对于伴有糖尿病、冠心病的患者应先行内科治疗调整,有泌尿系感染者抗感染治疗;对于所有患者常规进行术前评估和健康教育,对有吸烟、喝酒者,劝其戒烟戒酒。
3.1.2充分的术前准备
3.1.2.1降压与扩容
控制血压与扩充血容量是术前准备中重要的环节,甚至在某种程度上决定着嗜铬细胞瘤术后的转归[1,2]。肾上腺嗜细胞瘤手术的主要危险性在于术中患者血液动力学的剧烈波动。肾上腺嗜铬细胞瘤分泌过多的儿茶酚胺(Catecholamine,CA),使外周血管强烈收缩,血管床容积缩小,血容量绝对不足。在血管痉挛和长期高血压的作用下,患者易发生心律失常和心肌损害,手术操作引起的血压急剧升高及肿瘤切除后血压的突然下降均增加了心脏的负担,直接威胁着患者的生命。因此,积极充分的术前准备必不可少。本组病例均获成功,术前主要围绕控制血压,纠正心律失常与充分的扩容进行。术前有高血压的患者均服用α1肾上腺素能受体阻滞剂盐酸酚苄明,每日3次,每次5～20mg不等。术前3～7天适量输注胶体及晶体液。控制血压正常或接近正常水平至少5d方行手术。
3.1.2.2纠正心律失常
患者由于长期受CA作用,对心血管系统的损害,常合并心律失常。因此,使用α1受体阻滞剂后伴有心动过速者,可使用β受体阻滞剂普萘洛尔10mg,每日3次,使心率<90次/min。术前针不应用阿托品,以免心动过速。
3.2术中护理
3.2.1建立静脉通路
麻醉诱导前建议开放三条静脉通路:①用于补充血容量;②备有以输注降压药物,如:硝普钠或酚妥拉明等;③备有以输注升压药物,保证升压与降压杠杆的平衡调节。
3.2.2留置各种引流管
留置尿管,监测尿量变化。右颈内静脉穿刺中心静脉置管监测中心静脉压,同时监测桡动脉。根据血压、中心静脉压和尿量及时调整输液速度。留置胃管,特别是位于左侧的肾上腺肿瘤切除时,胃管减压后,可使胃排空,提高更加充分的手术空间。
3.2.3摆放与经腹腔途径相适合的体位
体位患者取70°健侧斜卧位,患侧向上,腰部对准腰桥。腋下及髋部垫入长方形软枕,后背及前胸部用沙袋和中单固定,上腿伸直,下腿弯曲,两腿间垫一软枕,骨盆处用中单固定,健侧上肢固定于床边托手板上。手术侧上肢放在托手架上,用约束带固定。放好电极板,固定好尿袋,升高腰桥,暴露手术区。
3.2.4充分准备手术中所需的各种仪器设备
本组手术均为腹腔镜手术,这样术前要准备腹腔镜手术器械并消毒,包括穿刺针、Trocar、腹腔镜镜头、分离钳、电钩、超声刀、钛夹钳等,熟练掌握各机器性能及使用方法,正确连接显示器、电刀、超声刀等各种连线。对在术中出现的故障能够及时排除,以确保手术的顺利进行。另外需要准备开腹器械于手术台旁。
3.2.5密切观察生命体征变化
因为麻醉体位改变、二氧化碳气腹等对血流动力学、呼吸及内分泌均有影响,尤其可使交感活性升高,导致血压升高,心率增快。在全麻诱导、气管插管、切开皮肤、建立二氧化碳气腹、手术操作中腔镜探查及剥离肿瘤时,血压可能骤变,应有预见与及时的与麻醉医师配合,调节血管活性药物的使用,将血压维持在正常范围。术中血压波动较大时操作宜轻柔,尽量不挤压肿瘤,必要时稍停片刻,等待血压稳定再进行。当结扎肾上腺中央静脉及瘤体摘除后,立即停用降压药,同时加快输液,根据病人血压情况,应用升压药,维持血压至麻醉前水平。
3.3术后护理
护理人员应对术后肾上腺嗜铬细胞瘤患者术后的机体生理变化有足够认识,能及时有效的应对术后的突发与紧急情况,严防并发症的发生。
3.3.1本组术后设专人护理
24h心电监护仪监护,严密观察生命体征,以中心静脉压、血压及尿量的连续观察作为调整输液速度和输液量的依据是简单及合理的方法。当血容量充足而血压仍不稳定时,可适当使用升压药物。
3.3.2对于患侧肾上腺全切或次全切的患者,坚持激素替 代疗法
肾上腺嗜铬细胞瘤切除的患者要及时补充皮质激素,术后1～4d通常采用静脉补充皮质激素,如氢化可的松200mg外源性补充,以后可逐渐减量改为口服强的松。告诉患者服用糖皮质激素类药物要在医生指导下进行,不可随意增减剂量,也不可骤然停药,并定期门诊随访。肾上腺危象的护理:肾上腺嗜铬细胞瘤摘除术后导致内源性肾上腺皮质功能不足,一般在术后24h内表现为血压下降,神志淡漠、心率增快、嗜睡出冷汗,术后及时补充外源性糖皮质激素可有效降低危象的发生。本组严密监测,及时补充糖皮质激素,无肾上腺危象发生。
3.3.3低血糖的护理
肿瘤切除后,原来受抑制的胰岛素大量释放,引起低血糖,,表现为头晕、心悸、全身乏力,可表现为持续低血压,对药物及血容量不敏感,本组术后常规监测快速血糖变化,可及早发现及时处理。本组无一例此类并发症发生。
3.3.4维持水、电解质平衡
术后2d应每日监测电解质变化,以后每隔1～2d复查,有条件者可查血气分析,以了解电解质酸碱平衡情况,及时纠正失衡。
3.3.5预防感染的发生
严格遵循抗生素的有效药物浓度准确给药,鼓励患者咳嗽,但不要剧烈咳嗽,以免诱发血压升高,,痰稠者雾化吸入。保持引流管通畅,防止受压、扭曲、定期挤压引流管。翻身时妥善固定引流管,防止滑脱。观察并记录引流液的性状和量。观察Trocar切口敷料有无渗血,并及时更换敷料。
4讨论
腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术具有安全有效、微创、术后恢复快和住院时间短等优点,具有良好的临床应用前景[1-3]。围术期的护理重点是加强术前的心理护理和术前降压扩容准备,术中加强循环和内环境监测、术后加强生命体征及呼吸循环的监测,严防并发症的发生,是提高嗜铬细胞瘤手术成功率、降低死亡率的关键。
参考文献
[1] 张轶庠、杨江根、肖克峰 等.经腹腔途径腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术(附36例报道)[J].中国内镜杂志,2008,14(3):257～259.
[2] 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学[M]. 山东科学技术出版社,2004:1683～1690.
[3] Toniato A, Boschin Im, Opocher G, et al. Is the laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma the best treatment[J]? Surgery, 2007,141(6):723～727.
作者简介:
罗思颖女(1968-),本科,副主任护师,主要从事泌尿外科的临床护理工作。