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摘 要 探讨胆道手术中十二指肠损伤的防范及处理。方法：收集两家医院遇到的7例十二指肠损伤病人作回顾性的临床分析。结果：本组3例系在Baker’s探条探查胆道时致十二指肠后壁损伤；2例因分离十二指肠与肝胆广泛粘连而损伤；3例因分离十二指肠与肝肠广泛粘连而损伤指肠前壁，其中1例致十二指肠广泛撕裂合并门静脉主干破裂出血；另2例为邻近哭官炎症病变致十二指肠延迟性穿孔。处理方法分别用损伤修补、十二指肠腔内外引流和胃空肠造瘘术。全组治愈6例，死亡1例。结论：胆道手术中十二指肠损伤防范是主要的，而合理、灵活地选择恰当的处置方法乃治疗成功的关键。
关键词 胆道手术 十二指肠损伤
探查胆总管末端时Baker’s扩张器戳穿十二指肠后壁患者：女，48岁，因反复发作胆绞痛行择期手术，术中因胰头质略硬，以Baker’s扩张器反复多次探查不能通过胆总管远端，最后发现戳穿十二指肠后壁。鉴于胰头质硬决定作胰十二脂肠切除、Child’s吻合。术后并发胰、胆瘘和严重腹腔感染，最终死亡。
分离十二指肠与肝胆广泛炎性粘连时损伤十二指肠前壁患者：女，42岁，门脉高压并发化脓性胆管炎，拟手术解除胆道梗阻。术中见十二指肠球部广泛粘连于肝门部，局部门脉分支充血扩张。分离粘连时，十二指肠广泛不规则撕裂且合并门静脉主干大出血。即施行胃大部切除并切除损伤之十二指肠，关闭残端，胃空肠吻合。 控制门静脉大出血后结束手术，未完成既定手术。
邻近胆道炎症病变致十二指肠延迟性穿孔患者：女，42岁，因化脓性胆管炎手术，术中见胆总管前壁近十二指肠处坏疽。行胆囊切除 、胆总管T管引流。术后5天，发现引流管引出大量消化液，口服美蓝即可见于引流液中。再次手术见十二指肠球部邻近胆管处有直径0.8cm之漏口，其周围肠壁组织炎症明显。从漏口向肠腔置入18号导管1根，周围填以大网膜，低负压吸引减压；肝下间隙双套管持续吸 引；胆道T管置低負压吸引，最终分次拔除导管痊愈。
讨 论
十二指肠损伤的防范：①重视胆系原发病变对十二指肠的影响，严重的胆系病变常波及到邻近的十二指肠， 解剖分离炎性粘连时易造成损伤；若术者只专注于胆道的病变而忽略受累的十二指肠病变也易造成损伤。所以，术者应重视胆道手术中邻近脏器受累与否的探查和判断，对炎症或者既往手术造成的严重腹腔粘连，术时应估计到十二指肠损伤及术后肠瘘的可能，术中应采取措施，包括细心修补肠壁，设置引流等，术后应严密观察。②合理、灵活地运用胆道探查，用探条探查胆道下段是常用的方法之一。探查时，由于胆道出口处痉挛或狭窄，为追求“脱空感”而用暴力，常可招致十二指肠的损伤。对此，我们体会，对胆道下段的探查应采用综合的方法，尤疑胆道下段存在病变而探查困难时，可插入导尿管注水判断胆道阻力，或经T管造影或插入胆道镜检查。对择期手术的患者， 应尽可能采用如ERCP等诊断手段，明确胆道末端的病变，做好手术预案。如此既防止胆道下段病变的遗漏，又避免可能的十二指肠损伤。③合理选用针对十二指肠损伤的处理方法。胆道手术，尤其急诊手术时，因病人的病情较急及术前准备有限，一旦发生十二指肠损伤，应合理处置，勿盲目扩大手术范围，以免增加并发症。
胆道手术中十二指肠损伤的处理：①对十二指肠前壁损伤，应根据损伤的程度、部位作不同的处理。小而规则的前壁损伤仅修补即可；广泛而不规则的撕裂伤，术后并发渗漏的危险较大，务必精细修补，设置十二指肠腔内外引流，以保障愈合；肠壁炎症、损伤严重者，可行毕氏Ⅱ式胃切除，以策安全。②胆总管远端十二指肠后壁穿透伤，处理困难，尤其在尚须进一步处理存在的胆管远端狭窄病变时，更增加处理上的难度。在为胆管远端良性狭窄病变者手术时，发生十二指肠后壁损伤，应修补穿孔，行空肠 Roux-Y吻合术，力求术式简单，引流有效而可靠。③对胆道炎症累及邻近十二指肠者，术中应视情况作必要的处置。肠壁受累轻者，可用浆膜包埋缝合或网膜覆盖缝合；严重者，应预防性设置十二指肠腔内外引流，以防延迟性渗漏。④充分有效的十二指肠腔内外引流，对十二指肠损伤的处理至关重要。由于十二指肠腔内每天通过大量的消化液，尤其胰液，是引起肠瘘的主要因素［１］。鼻胃管引流难以持久，可行十二指肠或胃的造瘘，持续低负压吸引，以引走腔内消化液，促进修复口愈合 。而肠腔外引流在于避免修复处浸泡于积聚液中，防止渗漏。方法可取大口径双套管置于肝下间隙，持续低负压吸引，并保持其通畅。引流管的放置应强调肠内外引流并重。拔管约于术后14天，先停肠腔内引流，若无渗漏，1周后拔除，最后拔除腹腔引流管。
抗感染和全身营养支持：抗感染与全身营养支持对胆道手术中十二指肠损伤的重要性自不待言。但控制感染的措施仍是引流，黎氏指出，有效的引流对控制感染较抗菌药的应用更为重要［2］。
参考文献
1 Mckenney MG,Nir I,Levi DM.Evaluation of minor penetrating duodenal injures.Am Surg,1996,62(11):952-955
2 黎介寿.展望肠外瘘的治疗.中国实用外科杂志，1999,19(4):195
关键词 胆道手术 十二指肠损伤
探查胆总管末端时Baker’s扩张器戳穿十二指肠后壁患者：女，48岁，因反复发作胆绞痛行择期手术，术中因胰头质略硬，以Baker’s扩张器反复多次探查不能通过胆总管远端，最后发现戳穿十二指肠后壁。鉴于胰头质硬决定作胰十二脂肠切除、Child’s吻合。术后并发胰、胆瘘和严重腹腔感染，最终死亡。
分离十二指肠与肝胆广泛炎性粘连时损伤十二指肠前壁患者：女，42岁，门脉高压并发化脓性胆管炎，拟手术解除胆道梗阻。术中见十二指肠球部广泛粘连于肝门部，局部门脉分支充血扩张。分离粘连时，十二指肠广泛不规则撕裂且合并门静脉主干大出血。即施行胃大部切除并切除损伤之十二指肠，关闭残端，胃空肠吻合。 控制门静脉大出血后结束手术，未完成既定手术。
邻近胆道炎症病变致十二指肠延迟性穿孔患者：女，42岁，因化脓性胆管炎手术，术中见胆总管前壁近十二指肠处坏疽。行胆囊切除 、胆总管T管引流。术后5天，发现引流管引出大量消化液，口服美蓝即可见于引流液中。再次手术见十二指肠球部邻近胆管处有直径0.8cm之漏口，其周围肠壁组织炎症明显。从漏口向肠腔置入18号导管1根，周围填以大网膜，低负压吸引减压；肝下间隙双套管持续吸 引；胆道T管置低負压吸引，最终分次拔除导管痊愈。
讨 论
十二指肠损伤的防范：①重视胆系原发病变对十二指肠的影响，严重的胆系病变常波及到邻近的十二指肠， 解剖分离炎性粘连时易造成损伤；若术者只专注于胆道的病变而忽略受累的十二指肠病变也易造成损伤。所以，术者应重视胆道手术中邻近脏器受累与否的探查和判断，对炎症或者既往手术造成的严重腹腔粘连，术时应估计到十二指肠损伤及术后肠瘘的可能，术中应采取措施，包括细心修补肠壁，设置引流等，术后应严密观察。②合理、灵活地运用胆道探查，用探条探查胆道下段是常用的方法之一。探查时，由于胆道出口处痉挛或狭窄，为追求“脱空感”而用暴力，常可招致十二指肠的损伤。对此，我们体会，对胆道下段的探查应采用综合的方法，尤疑胆道下段存在病变而探查困难时，可插入导尿管注水判断胆道阻力，或经T管造影或插入胆道镜检查。对择期手术的患者， 应尽可能采用如ERCP等诊断手段，明确胆道末端的病变，做好手术预案。如此既防止胆道下段病变的遗漏，又避免可能的十二指肠损伤。③合理选用针对十二指肠损伤的处理方法。胆道手术，尤其急诊手术时，因病人的病情较急及术前准备有限，一旦发生十二指肠损伤，应合理处置，勿盲目扩大手术范围，以免增加并发症。
胆道手术中十二指肠损伤的处理：①对十二指肠前壁损伤，应根据损伤的程度、部位作不同的处理。小而规则的前壁损伤仅修补即可；广泛而不规则的撕裂伤，术后并发渗漏的危险较大，务必精细修补，设置十二指肠腔内外引流，以保障愈合；肠壁炎症、损伤严重者，可行毕氏Ⅱ式胃切除，以策安全。②胆总管远端十二指肠后壁穿透伤，处理困难，尤其在尚须进一步处理存在的胆管远端狭窄病变时，更增加处理上的难度。在为胆管远端良性狭窄病变者手术时，发生十二指肠后壁损伤，应修补穿孔，行空肠 Roux-Y吻合术，力求术式简单，引流有效而可靠。③对胆道炎症累及邻近十二指肠者，术中应视情况作必要的处置。肠壁受累轻者，可用浆膜包埋缝合或网膜覆盖缝合；严重者，应预防性设置十二指肠腔内外引流，以防延迟性渗漏。④充分有效的十二指肠腔内外引流，对十二指肠损伤的处理至关重要。由于十二指肠腔内每天通过大量的消化液，尤其胰液，是引起肠瘘的主要因素［１］。鼻胃管引流难以持久，可行十二指肠或胃的造瘘，持续低负压吸引，以引走腔内消化液，促进修复口愈合 。而肠腔外引流在于避免修复处浸泡于积聚液中，防止渗漏。方法可取大口径双套管置于肝下间隙，持续低负压吸引，并保持其通畅。引流管的放置应强调肠内外引流并重。拔管约于术后14天，先停肠腔内引流，若无渗漏，1周后拔除，最后拔除腹腔引流管。
抗感染和全身营养支持：抗感染与全身营养支持对胆道手术中十二指肠损伤的重要性自不待言。但控制感染的措施仍是引流，黎氏指出，有效的引流对控制感染较抗菌药的应用更为重要［2］。
参考文献
1 Mckenney MG,Nir I,Levi DM.Evaluation of minor penetrating duodenal injures.Am Surg,1996,62(11):952-955
2 黎介寿.展望肠外瘘的治疗.中国实用外科杂志，1999,19(4):195