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摘要：本研究旨在了解中国老年慢性病护理工作者对于连续护理和出院计划等相关知识的理解，以及慢性病老年人对实施连续护理的需求程度，探索在现阶段实施连续护理所面临的问题，同时调查城乡慢性病老年人护理服务现状、需求及其影响因素，提出建立与中国特有的传统文化相结合、应对老龄化社会的慢性病老年人护理服务平台，以期为建立慢性病老年人连续护理服务体系提供依据。
关键词：连续护理；慢性病；老年人；老龄化
1连续护理模式在中国的发展现状分析
在国内连续护理模式对于护理工作者，尤其是基层工作者仅仅是新概念，病房护士对老年人连续护理系统知识相对较缺乏。其次，二、三级大医院与社区卫生服务中心及老年公寓、老年护理院等机构的工作完全脱节，在老年病人出院到回家这一过渡时期的护理很少被人重视，而此时期病人会出现很多问题，如药物应用、合理饮食等问题。对病人及照顾者的相关研究也指出应做好此时期的衔接工作，使得对病人的护理达到真正意义上的连续，提示我国连续护理工作还有很长一段路要走。
2老年病人出院后的选择分析
通过笔者对7名出院老人的调查分析，老年病人出院后的选择一般为社区和老年公寓等养老机构，其中5名选择社区，其他2名选择养老机构，原因可能为老年人在选择养老场所时将是否能保持其自理能力、习惯的生活方式以及熟悉的环境为首要考虑因素。随着人口老龄化形势的日益严峻及较高的护理服务需求，经济发展和社会变革使传统意义上的“家庭养老”已变得不太现实，家庭照顾能力己受到严重地削弱。本研究中选择养老机构的老年人大多为家庭无照顾者、子女工作忙、怕成为子女的负担以及不想为家庭琐事而烦心。然而，近些年逐渐兴起的机构养老如护理院等也开始暴露出一系列问题，例如收费偏高、远离老年人熟悉的生活环境等，这些因素终导致诸多老年人不愿选择去相关养老机构。随着社区护理的不断发展，更多的老年人及家庭成员倾向于在社区寻求照顾和服务尤其对于老年慢性病人，在疾病急性期出院后绝大多数都选择在社区进行后续康复治疗。显然，社区护理已然成为老年慢性病连续护理中的关键环节。
3连续护理实施中存在的问题
3.1养老机构
本次访谈显示，养老机构正面临人力资源匮乏、成本较高等问题，与美国田纳西州某养老机构的成本效益分析的结果一致。在我国许多老年护理医院也存在医疗设备陈旧、病人的卫生设施共用、人员配备不足，导致总体服务水平和质量无法提高等问题。
3.2社区
本研究显示，社区老年慢性病护理服务存在相关问题而导致社区利用率较低，以家庭病床为例，作为老年护理服务的主要形式，其利用率并不高。我国应借鉴国外的经验，把符合基本医疗保险制度的有关社区卫生服务机构，如社区养老机构以及社区卫生服务项目均纳入定点医疗机构和保险基金的范围，使社区养老服务有政府的大力支持和充分的法律保障，在一定程度上解决老年人接受社区医疗服务的经济负担。本研究还显示，社区卫生服务发展也存在不平衡现象，城镇及农村的发展较薄弱，社区健康教育宣传亦较滞后，提示今后工作从政策及资源配备方面都应加以重视。
4建立老年慢性病护理服务平台的设想
近年来，随着老年人慢性病形势的日益严峻，对于老年慢性病患者的健康管理备受重视。健康管理最早由美国提出，是基于个人健康档案基础上个性化的健康事务性管理服务，是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面监管的过程，它从生物学、心理学、社会学角度实现对每个人全面健康的保障服务。综上所述，在我国建立适应于国情的连续护理模式还需很长的一段路要走，故笔者建议在山东市先行建立以标准的电子健康档案为基础的老年慢性病护理服务平台，此平台以虚拟网络中介的形式体现，以期为医院、社区、家庭等提供老年慢性病护理服务的机构提供“纽带”作用，为建立完善的老年慢性病连续护理服务体系提供依据。
4.1政府引导为主，相关部门配合为辅
此平台可由政府和社区负责运营和监管，可附属于某社区卫生服务站，由专业人员负责网站的更新及管理，还可雇用医学院校学生进行兼职，每个老年慢性病人凭借其唯一的身份凭证，即身份证号进行实名注册。由工作人员负责其标准的电子健康档案的建立。在此基础上完善病人的电子健康档案，且档案的所有信息为老年人所就诊医院的相关负责人员，如责任护士等、出院回归家庭后家庭成员以及养老机构或社区等负责人员共享，新的发病、住院及治疗护理信息由以上人员进行更新，且工作人员和老年人使用不同的用户名来查阅其信息，由病人自行选择可查看其信息的人员名单。使老年人健康档案信息的动态管理和本地区范围内及全国医疗机构信息系统实现无缝对接，实现资源共享。
4.2服务老人为基础，辐射多领域服务
另外，此平台作为中介服务行业，主要是为客户提供及时的服务，要求與掌握客户所在社区范围内的各种可被利用的资源。在此平台注册的除了老年慢性病人外，还包括家政便民、医疗保健、物业维修、人文关怀等相关机构，如家政公司、超市、饭店、理发店、残疾人用品店、教堂、附近的综合性及专科性医院、社区卫生服务站等。凡进入此平台提供服务的机构，都经过专门的资格认证，按照一定标准提供服务，保证服务质量，且提供上门服务。如针对糖尿病病人，可有专门的糖尿病餐厅，由平台工作人员负责联系，将病人的基本信息包括体重、血糖、饮食习惯等汇总，由营养师为其配餐并送餐上门等。同时在此网站上，笔者建议邀请知名专家包括高血压、糖尿病等专家，在线进行相关健康知识教育以及在线的疾病咨询，并定期上传常见慢性病预防保健知识的文字性或音像性资料供老年人在家进行观看或下载。
5结语
作为一座桥梁，老年慢性病护理服务平台的建立可充分整合企业、政府和社区等各方力量服务于老年慢性病群体，既帮助社会解决养老问题，又可促进整个老年产业的发展。还可为建立完善的老年慢性病连续性护理服务体系提供依据，对于此平台实施效果还有待于进一步更深的研究，期待能为应对我国老龄化社会做出更多的贡献。
参考文献：
[1]熊韵波，刘勤，齐玉龙.我国老年健康管理模式构建[J].中国老年学杂志.2012（03）
[2]钱旦敏.我国电子健康档案研究现状分析[J].医学信息学杂志.2010（06）
关键词：连续护理；慢性病；老年人；老龄化
1连续护理模式在中国的发展现状分析
在国内连续护理模式对于护理工作者，尤其是基层工作者仅仅是新概念，病房护士对老年人连续护理系统知识相对较缺乏。其次，二、三级大医院与社区卫生服务中心及老年公寓、老年护理院等机构的工作完全脱节，在老年病人出院到回家这一过渡时期的护理很少被人重视，而此时期病人会出现很多问题，如药物应用、合理饮食等问题。对病人及照顾者的相关研究也指出应做好此时期的衔接工作，使得对病人的护理达到真正意义上的连续，提示我国连续护理工作还有很长一段路要走。
2老年病人出院后的选择分析
通过笔者对7名出院老人的调查分析，老年病人出院后的选择一般为社区和老年公寓等养老机构，其中5名选择社区，其他2名选择养老机构，原因可能为老年人在选择养老场所时将是否能保持其自理能力、习惯的生活方式以及熟悉的环境为首要考虑因素。随着人口老龄化形势的日益严峻及较高的护理服务需求，经济发展和社会变革使传统意义上的“家庭养老”已变得不太现实，家庭照顾能力己受到严重地削弱。本研究中选择养老机构的老年人大多为家庭无照顾者、子女工作忙、怕成为子女的负担以及不想为家庭琐事而烦心。然而，近些年逐渐兴起的机构养老如护理院等也开始暴露出一系列问题，例如收费偏高、远离老年人熟悉的生活环境等，这些因素终导致诸多老年人不愿选择去相关养老机构。随着社区护理的不断发展，更多的老年人及家庭成员倾向于在社区寻求照顾和服务尤其对于老年慢性病人，在疾病急性期出院后绝大多数都选择在社区进行后续康复治疗。显然，社区护理已然成为老年慢性病连续护理中的关键环节。
3连续护理实施中存在的问题
3.1养老机构
本次访谈显示，养老机构正面临人力资源匮乏、成本较高等问题，与美国田纳西州某养老机构的成本效益分析的结果一致。在我国许多老年护理医院也存在医疗设备陈旧、病人的卫生设施共用、人员配备不足，导致总体服务水平和质量无法提高等问题。
3.2社区
本研究显示，社区老年慢性病护理服务存在相关问题而导致社区利用率较低，以家庭病床为例，作为老年护理服务的主要形式，其利用率并不高。我国应借鉴国外的经验，把符合基本医疗保险制度的有关社区卫生服务机构，如社区养老机构以及社区卫生服务项目均纳入定点医疗机构和保险基金的范围，使社区养老服务有政府的大力支持和充分的法律保障，在一定程度上解决老年人接受社区医疗服务的经济负担。本研究还显示，社区卫生服务发展也存在不平衡现象，城镇及农村的发展较薄弱，社区健康教育宣传亦较滞后，提示今后工作从政策及资源配备方面都应加以重视。
4建立老年慢性病护理服务平台的设想
近年来，随着老年人慢性病形势的日益严峻，对于老年慢性病患者的健康管理备受重视。健康管理最早由美国提出，是基于个人健康档案基础上个性化的健康事务性管理服务，是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面监管的过程，它从生物学、心理学、社会学角度实现对每个人全面健康的保障服务。综上所述，在我国建立适应于国情的连续护理模式还需很长的一段路要走，故笔者建议在山东市先行建立以标准的电子健康档案为基础的老年慢性病护理服务平台，此平台以虚拟网络中介的形式体现，以期为医院、社区、家庭等提供老年慢性病护理服务的机构提供“纽带”作用，为建立完善的老年慢性病连续护理服务体系提供依据。
4.1政府引导为主，相关部门配合为辅
此平台可由政府和社区负责运营和监管，可附属于某社区卫生服务站，由专业人员负责网站的更新及管理，还可雇用医学院校学生进行兼职，每个老年慢性病人凭借其唯一的身份凭证，即身份证号进行实名注册。由工作人员负责其标准的电子健康档案的建立。在此基础上完善病人的电子健康档案，且档案的所有信息为老年人所就诊医院的相关负责人员，如责任护士等、出院回归家庭后家庭成员以及养老机构或社区等负责人员共享，新的发病、住院及治疗护理信息由以上人员进行更新，且工作人员和老年人使用不同的用户名来查阅其信息，由病人自行选择可查看其信息的人员名单。使老年人健康档案信息的动态管理和本地区范围内及全国医疗机构信息系统实现无缝对接，实现资源共享。
4.2服务老人为基础，辐射多领域服务
另外，此平台作为中介服务行业，主要是为客户提供及时的服务，要求與掌握客户所在社区范围内的各种可被利用的资源。在此平台注册的除了老年慢性病人外，还包括家政便民、医疗保健、物业维修、人文关怀等相关机构，如家政公司、超市、饭店、理发店、残疾人用品店、教堂、附近的综合性及专科性医院、社区卫生服务站等。凡进入此平台提供服务的机构，都经过专门的资格认证，按照一定标准提供服务，保证服务质量，且提供上门服务。如针对糖尿病病人，可有专门的糖尿病餐厅，由平台工作人员负责联系，将病人的基本信息包括体重、血糖、饮食习惯等汇总，由营养师为其配餐并送餐上门等。同时在此网站上，笔者建议邀请知名专家包括高血压、糖尿病等专家，在线进行相关健康知识教育以及在线的疾病咨询，并定期上传常见慢性病预防保健知识的文字性或音像性资料供老年人在家进行观看或下载。
5结语
作为一座桥梁，老年慢性病护理服务平台的建立可充分整合企业、政府和社区等各方力量服务于老年慢性病群体，既帮助社会解决养老问题，又可促进整个老年产业的发展。还可为建立完善的老年慢性病连续性护理服务体系提供依据，对于此平台实施效果还有待于进一步更深的研究，期待能为应对我国老龄化社会做出更多的贡献。
参考文献：
[1]熊韵波，刘勤，齐玉龙.我国老年健康管理模式构建[J].中国老年学杂志.2012（03）
[2]钱旦敏.我国电子健康档案研究现状分析[J].医学信息学杂志.2010（06）