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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.031
产科诊断为胎儿生长受限(FGR)并得到监护和治疗的孕产妇逐年增多,当妊娠足月或发生宫内窘迫时,应如何决定分娩方式,是产科工作者面临的又一课题。
资料与方法
2003～2005年入院时诊断为(FGR)又在我院分娩病例100例,有产科并发症44例(44%),其中妊娠期高血压病、羊水过少各16例,其他如羊水过多,ICP、子宫畸形、前置胎盘共12例。内科并发症14例(14%),其中心脏病1例,重度贫血3例,其他如慢性肾炎、慢性高血压等10例。无明显并发症42例(42%)。有的孕妇可有2种以上并发症。
结果
积极治疗内科或产科并发症及一般治疗,同时予能量、氨基酸及复方丹参治疗,每7～10天为1疗程,休息5～7天后进行第2疗程。同时观察胎心、胎动、宫高、腹围、胎儿双顶径的变化。如宫高每2周增加>1cm、B超见胎儿双顶径每2周增加>0.2cm,作为治疗有效,本组36例。治疗时间少于1周即分娩者未做治疗45例。治疗后未达到以上标准为治疗无效19例。
剖宫产率及围产儿病死率:100例FGR中,围产儿死亡9例,围产儿病死率为90‰,剖宫产分娩共46例,剖宫产率为46%,剖宫产后新生儿死亡1例,剖宫产之围产儿病死率为21.7‰。而经阴道分娩围产儿死亡8例,除去3例畸形胎儿,纠正围产儿病死率92.5‰,远比剖宫产者为高(P<0.01)。
宫内窘迫发生情况:本组FGR患者发生宫内窘迫46例,宫内窘迫率达46%,产前发现宫内窘迫26例,行剖宫产24例(包括合并其他指征),术时新生儿中度窒息3例,新生儿死亡1例。而阴道分娩的54例中,产前发生宫内窘迫2例,分别发展成死胎和死产。产前无宫内窘迫的52例中,产时出现宫内窘迫19例,占阴道分娩的35.2%。产后新生儿中度窒息4例,重度窒息3例(新生儿均死亡)。
围产儿体重与围产儿病死率:新生儿体重≥2000g者均存活,而<2000g之围产儿病死率达363.6‰(12/33),除去畸形胎儿死亡4例,纠正围产儿死亡率仍达275.9‰(8/29)。体重<1500g之围产儿7例全部死亡。围产儿体重<2000g之FGR孕妇,93.9%有较严重妊娠并发症,大部分对治疗反应很差。
FGR的剖宫产指征,见表1;分娩孕周与围产儿死亡,见表2。
100例FGR合并羊水过少16例,剖宫产12例(75%)均存活。阴道分娩4人中围产儿死亡2例,围产儿病死率500‰。
讨论
胎儿生长受限胎儿可分为“均称型”和“不均称型”,这一分类是基于胎儿生长受限的潜在病理生理机制。识别胎儿生长发育受限为均称型或不均称型可能帮助检出危险因素,所以其产前诊断成为临床热点。
FGR之胎儿处于慢性宫内窘迫状态:本组FGR孕妇有并发症者(58%),宫内窘迫率、围产儿死亡率均高。FGR或是胎盘功能不良、孕妇新陈代谢异常、胎儿生理功能异常等,均易导致胎儿处于慢性宫内窘迫状态,所以胎儿随时尤其是产时易出现宫内窘迫。近来的一些研究证明,FGR胎盘的绝对灌注量不足,胎盘功能不良,引起胎儿慢性缺氧及营养不良。妊娠合并心脏病、重度贫血、肾功不良等,影响胎儿的血氧及营养物质的供应及代谢物的排泄,使胎儿处于慢性窘迫。
FGR患者分娩途径的选择:由于FGR之胎儿处于慢性宫内窘迫状态,阴道分娩显然对胎儿是一种考验和威胁,常可导致胎儿心率改变而致死胎死产。本组生长发育受限制者剖宫产与阴道分娩的围产儿病死率各为21.7‰和92.5‰,说明剖宫产确有一定的优越性。
阴道分娩:本组凡孕龄≥36周,胎儿体重≥2000g阴道分娩均存活,亦无重度窒息发生。因此对此类孕妇,尤其对治疗反应良好者,以阴道分娩为主。为减少新生儿窒息的发生、产时应密切监护,尽量缩短产程。
宫内对有内科或产科并发症,如风心病心功能衰竭,肾炎肾功能不全,重度妊高征危及母体或胎儿,需立即终止妊娠,应选择剖宫产。由于胎儿体重低于2000g FGR,往往有较严重的妊娠并发症,或严重的胎盘病变,对治疗反应一般也很差或无效,胎儿对缺氧尤为敏感和脆弱,本文中围产儿死亡均发生在此组胎儿,所以以剖宫产为宜。但低于1500g之新生儿存活率低(本组为0),术中应估计胎儿达1500g方手术。不过近年来国内外常有1000g左右新生儿喂养成功的报道。产前发现胎儿宫内窘迫或胎盘功能明显下降或低下者以剖宫产为宜。在此强调CST或OCT同步减速者最好亦作剖宫产。本组发现同步减速者4例,阴道分娩中度窒息2例,羊水均以胎粪状,重度窒息2例,其中新生儿死亡1例。羊水过少本身是胎儿宫内慢性缺氧的表现,本组FGR合并羊水过少阴道分娩发生围产儿病死率高达500‰,支持羊水过少的FGR以剖宫产为宜,但术前B超应注意检查胎儿的肾脏有无缺如,以排除Potter综合征。羊水过多常合并胎儿先天异常,而本文的3种异常目前B超尚难辨认,最好避免剖宫产。
产科诊断为胎儿生长受限(FGR)并得到监护和治疗的孕产妇逐年增多,当妊娠足月或发生宫内窘迫时,应如何决定分娩方式,是产科工作者面临的又一课题。
资料与方法
2003～2005年入院时诊断为(FGR)又在我院分娩病例100例,有产科并发症44例(44%),其中妊娠期高血压病、羊水过少各16例,其他如羊水过多,ICP、子宫畸形、前置胎盘共12例。内科并发症14例(14%),其中心脏病1例,重度贫血3例,其他如慢性肾炎、慢性高血压等10例。无明显并发症42例(42%)。有的孕妇可有2种以上并发症。
结果
积极治疗内科或产科并发症及一般治疗,同时予能量、氨基酸及复方丹参治疗,每7～10天为1疗程,休息5～7天后进行第2疗程。同时观察胎心、胎动、宫高、腹围、胎儿双顶径的变化。如宫高每2周增加>1cm、B超见胎儿双顶径每2周增加>0.2cm,作为治疗有效,本组36例。治疗时间少于1周即分娩者未做治疗45例。治疗后未达到以上标准为治疗无效19例。
剖宫产率及围产儿病死率:100例FGR中,围产儿死亡9例,围产儿病死率为90‰,剖宫产分娩共46例,剖宫产率为46%,剖宫产后新生儿死亡1例,剖宫产之围产儿病死率为21.7‰。而经阴道分娩围产儿死亡8例,除去3例畸形胎儿,纠正围产儿病死率92.5‰,远比剖宫产者为高(P<0.01)。
宫内窘迫发生情况:本组FGR患者发生宫内窘迫46例,宫内窘迫率达46%,产前发现宫内窘迫26例,行剖宫产24例(包括合并其他指征),术时新生儿中度窒息3例,新生儿死亡1例。而阴道分娩的54例中,产前发生宫内窘迫2例,分别发展成死胎和死产。产前无宫内窘迫的52例中,产时出现宫内窘迫19例,占阴道分娩的35.2%。产后新生儿中度窒息4例,重度窒息3例(新生儿均死亡)。
围产儿体重与围产儿病死率:新生儿体重≥2000g者均存活,而<2000g之围产儿病死率达363.6‰(12/33),除去畸形胎儿死亡4例,纠正围产儿死亡率仍达275.9‰(8/29)。体重<1500g之围产儿7例全部死亡。围产儿体重<2000g之FGR孕妇,93.9%有较严重妊娠并发症,大部分对治疗反应很差。
FGR的剖宫产指征,见表1;分娩孕周与围产儿死亡,见表2。
100例FGR合并羊水过少16例,剖宫产12例(75%)均存活。阴道分娩4人中围产儿死亡2例,围产儿病死率500‰。
讨论
胎儿生长受限胎儿可分为“均称型”和“不均称型”,这一分类是基于胎儿生长受限的潜在病理生理机制。识别胎儿生长发育受限为均称型或不均称型可能帮助检出危险因素,所以其产前诊断成为临床热点。
FGR之胎儿处于慢性宫内窘迫状态:本组FGR孕妇有并发症者(58%),宫内窘迫率、围产儿死亡率均高。FGR或是胎盘功能不良、孕妇新陈代谢异常、胎儿生理功能异常等,均易导致胎儿处于慢性宫内窘迫状态,所以胎儿随时尤其是产时易出现宫内窘迫。近来的一些研究证明,FGR胎盘的绝对灌注量不足,胎盘功能不良,引起胎儿慢性缺氧及营养不良。妊娠合并心脏病、重度贫血、肾功不良等,影响胎儿的血氧及营养物质的供应及代谢物的排泄,使胎儿处于慢性窘迫。
FGR患者分娩途径的选择:由于FGR之胎儿处于慢性宫内窘迫状态,阴道分娩显然对胎儿是一种考验和威胁,常可导致胎儿心率改变而致死胎死产。本组生长发育受限制者剖宫产与阴道分娩的围产儿病死率各为21.7‰和92.5‰,说明剖宫产确有一定的优越性。
阴道分娩:本组凡孕龄≥36周,胎儿体重≥2000g阴道分娩均存活,亦无重度窒息发生。因此对此类孕妇,尤其对治疗反应良好者,以阴道分娩为主。为减少新生儿窒息的发生、产时应密切监护,尽量缩短产程。
宫内对有内科或产科并发症,如风心病心功能衰竭,肾炎肾功能不全,重度妊高征危及母体或胎儿,需立即终止妊娠,应选择剖宫产。由于胎儿体重低于2000g FGR,往往有较严重的妊娠并发症,或严重的胎盘病变,对治疗反应一般也很差或无效,胎儿对缺氧尤为敏感和脆弱,本文中围产儿死亡均发生在此组胎儿,所以以剖宫产为宜。但低于1500g之新生儿存活率低(本组为0),术中应估计胎儿达1500g方手术。不过近年来国内外常有1000g左右新生儿喂养成功的报道。产前发现胎儿宫内窘迫或胎盘功能明显下降或低下者以剖宫产为宜。在此强调CST或OCT同步减速者最好亦作剖宫产。本组发现同步减速者4例,阴道分娩中度窒息2例,羊水均以胎粪状,重度窒息2例,其中新生儿死亡1例。羊水过少本身是胎儿宫内慢性缺氧的表现,本组FGR合并羊水过少阴道分娩发生围产儿病死率高达500‰,支持羊水过少的FGR以剖宫产为宜,但术前B超应注意检查胎儿的肾脏有无缺如,以排除Potter综合征。羊水过多常合并胎儿先天异常,而本文的3种异常目前B超尚难辨认,最好避免剖宫产。