【摘要】 目的研究鼻内窥镜下射频结合膨胀海绵治疗复杂鼻出血的效果。方法：回顾性分析自2005年1月到-2011年1月6年内因鼻出血来我院耳鼻喉科就诊病人300例，男160例，女140例；年龄在92岁—38岁之间，其中45岁以上占238例，平均年龄56.8岁。结果经鼻内窥镜检查、结合射频治疗、膨胀海绵压迫鼻出血治疗有效率达95%以上。结论正确选择鼻内窥镜检查时机，正确选择包括射频治疗、膨胀海绵压迫在内的治疗方法是治疗复杂鼻出血的有效方法，在此基础上我们可以最大限度减少包括后鼻腔填塞、血管造影栓塞及血管结扎在内的一些创伤较大的治疗方法。
　　【关键词】 鼻内窥镜技术；鼻腔局部麻醉；射频治疗；膨胀海绵；鼻出血
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料 选取自2005年1月到-2011年1月6年内因鼻出血就诊病人300例，男160例，女140例；年龄在92岁—38岁之间，其中45岁以上占238例，平均56.8岁。所选300例病人均为就诊前2小时之内有活动性出血病例，其中包括在其他医院反复行前后鼻腔填塞后仍反复出现活动性出血者130例。
　　1.2治疗方法 病人就诊后，询问全身疾病史，尤其明确是否有凝血功能障碍及应用抗凝药物等病史；急查血压、血常规、心电图排除治疗禁忌症。询问鼻出血病史尤其是最初出血鼻孔侧别。鼻腔检查：均选在鼻腔活动性出血时，不用鼻腔粘膜收缩剂。患者仰卧位，头颈部抬高30-45度，鼻内窥镜下用吸引器边吸新鲜血液或新鲜血凝块边用1％丁卡因溶液喷枪鼻腔粘膜表面麻醉，用吸引器配合鼻内镜检查鼻腔，检查时按由上而下、由前到后的顺序，重点检查血液快速流出的位置，如鼻中隔、上、中、下鼻道及鼻甲、嗅裂区，暴露不清的位置可用剥离子轻轻推移周围结构，但动作切忌粗暴造成新鲜出血，混淆对出血点的寻找，在寻找出血点的过程中出血可能会停止，我们采取暂时不予寻找而让病人在留观室观察，待再次出血时寻找，并记录每次探查过的位置，再次出血时立刻寻找，即使是难以暴露部位的出血点（鼻窦内粘膜下血管出血除外），经反复检查一般会成功找到出血点，300例患者中分别行上、中、下鼻甲骨折移位、鼻中隔偏曲矫正检查的共有83例，其中中鼻甲骨折外移暴露嗅裂区52例，占62.6%；鼻中隔重度偏曲4例，占4.8%。对4例鼻中隔重度嵴狀、棘状偏曲致鼻腔无法检查的患者采用鼻中隔偏曲矫正，以扩大视野。对鼻腔出血点的处理：出血位置用1‰盐酸肾上腺素注射液+1%丁卡因纱条收敛麻醉。用射频治疗仪，输出功率选择Ⅱ～Ⅳ 档，时间调至2～5 S，选择射频治疗头，负极板用湿纱布垫置于同侧臀部皮肤上，电极置于治疗部位周围，将其周围扩张血管近心端封闭，再对出血点封闭，射频使粘膜及血管变白即可，射频区域外用利多卡因凝胶涂匀，膨胀海绵局部压迫72小时；对于弥漫性渗血区域，外用利多卡因凝胶涂匀，膨胀海绵局部压迫72小时即可。
　　2结果
　　300例病人，选择在出血时反复寻找暴露出血点的方法，结合鼻甲及鼻中隔的手术处理，均能准确找到出血点，采用射频加止血膨胀海绵压迫的方法，均能有效止血。对于中、下鼻道顶部的出血如果射频难以到达该出血位置，找到出血位置后单用膨胀海绵压迫即可；而对于后鼻孔后、外侧缘、鼻咽部位置用膨胀海绵难压迫的位置仅用射频治疗即可。止血治疗后7天内,有15例再次出现鼻出血，其中后鼻孔外侧缘位置的出血5例，咽鼓管圆枕位置出血3例，下鼻道顶部6例，中鼻道腋部1例，分析原因可能为此位置难以实现射频与膨胀海绵治疗的双重作用有关，采用同样方法成功止血。随访1-6个月无复发。首次治疗总有效率为95%。
　　3讨论
　　鼻出血的治疗方法多种多样，有填塞法(前、后鼻孔填塞术，鼻咽填塞术)、烧灼法、冷冻法、气囊、水囊压迫、数字剪影血管造影和血管栓塞术及颈外动脉结扎术等。各种鼻腔填塞术及鼻咽部填塞术因术中术后病人剧烈头痛、鼻痛以及耳部闷胀感明显，尤其是术中、术后造成鼻腔粘膜广泛损伤使病人不易接受；数字剪影血管造影联合栓塞、颈外动脉结扎等治疗，因创伤大，费用高，不作为常规治疗。而射频止血的原理是电磁波作用于患处通过内生热效应，使组织蛋白凝固，血管闭塞，从而达到止血目的。射频治疗穿透力小，不易损伤深部组织，并能与鼻内镜结合可达到微创、精确，快速止血的目的。通过我科近6年来的临床实践总结，我认为鼻内窥镜结合射频、膨胀海绵行鼻出血治疗要注意如下几点：（1）迅速判断出血鼻腔侧别：患者自述侧别结合术者检查；（2）正确选择检查及止血时机：鼻腔出血发生的过程中；3）最合理的麻醉：检查时仅用丁卡因而不用粘膜收缩剂的表面麻醉；明确出血位置进行治疗前再用盐酸肾上腺素、丁卡因混合溶液麻醉（4）损伤最小的出血位置暴露：结合鼻甲的移动、甚至鼻中隔偏曲的矫正；（5）根据出血位置选用最简单可靠的治疗方法，其中有射频与膨胀海绵的单独应用；（6）止血过程中防止并发症的发生；（7）鼻腔出血局部治疗与全身综合治疗的结合。多数情况下鼻内窥镜结合射频与膨胀海绵能快速、准确、微创找到并治疗鼻腔出血，但有些位置深，比较隐藏的出血点须用不同角度内窥镜反复耐心查找，如嗅裂区鼻中隔部位出血，如果中鼻甲与鼻中隔相贴时，只有将中鼻甲向外移位，才可能发现出血点；中、下鼻道顶部出血须将鼻甲向内移位，才可能发现鼻道顶部出血点。同样在止血时大多数部位均可在鼻内窥镜指引下射频止血，但对于出血面积弥散、鼻中隔严重偏曲且出血点又在棘突后方，射频治疗头无法到达出血点或有可能损失筛骨水平板者，可单用膨胀海绵压迫止血。
　　参考文献
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