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【摘 要】目的：探讨头胸导联心电图在急性冠脉综合征右冠状动脉病变的定位诊断价值。方法：首先对初诊为急性冠脉综合征右冠病变者，同步记录常规导联心电图和头胸导联心电图各一份，由两位不知情的资深电生理医生进行分析诊断，然后经冠状动脉造影确诊右冠状动脉病变。由观察者将两种体表心电图的诊断结果与冠脉造影的结果相对照，分别计算出两种导联系统对急性右冠状动脉病变心电图诊断的准确率和假阳性率，并作χ2检验进行比较。结果：本实验右冠状动脉病变患者48例。常规导联心电图对右冠状动脉病变的诊断准确率常规导联为89.6％(43/48)，假阳性率为25％（4/16）；而头胸导联心电图的诊断准确率为97.9％（47/48）、假阳性率为6.3％（1/16）。头胸导联诊断急性右冠病变的准确率高于常规导联，且有统计学差异（P<0.05）；假阳性率低于常规导联，且有统计学差异（P<0.05）。结论：在对右冠状动脉病变的定位诊断方面，头胸导联以其较高的准确率及较低的假阳性率而优于常规导联。
【关键词】头胸导联；常规导联；心电描记术；急性冠脉综合症；右冠病变
右冠状动脉病变患者的临床表现谱相当宽,从无症状心肌缺血、心绞痛到心肌梗死其表现迥异。右冠状动脉供血区是右室、室间隔后1/3、左室下壁和后壁,故右冠状动脉病变可引起双侧心室心肌缺血的危险,甚至引起下壁、右室和正后壁心肌梗死。急性冠脉综合症右冠病变在心电图主要表现为II、III、aVF，V7-V9，Ｖ３Ｒ－Ｖ４Ｒ缺血、损伤及坏死性改变。本研究旨在观察头胸导联心电图在急性冠脉综合症右冠状动脉病变定位诊断中的价值，以指导临床对右冠状动脉病变的早期诊断和治疗。
1.资料与方法
1.1一般资料
连续性选取郓城县人民医院2006年1月至2012年2月住院期间初诊为急性冠脉综合症右冠病变64例，临床特点分别表现为心肌梗死组及心绞痛, 其中心肌梗死28例,男20例,女8例,平均年龄(57.39±12.80)岁；心绞痛组36例,男24例,女12例,平均年龄(60.90±7.76)岁。同步记录常规导联心电图和头胸导联心电图各一份，经冠状动脉造影检查排除双支病变、三支病变、陈旧性心肌梗死、冠状动脉搭桥术后引起的心电图改变。确诊为右冠状动脉单支病变且资料完整的病例48例,进行回顾性分析。分别比较两组心电图出现病理性Q波、ST段弓背状抬高伴T波倒置或高尖、ST段压低、T波地平或倒置情况。
1．2方法
初诊为右冠状动脉病变患者分别同步记录常规及头胸导联心电图各1份。头胸导联心电图由ML2000系列全同步24道比较心电图仪进行记录，右前额部设头电极与地电极作为全身电位的参比点，HV1～HV9的位置同常规导联心电图的V1～V9；HV3R～HV8R的位置同常规导联心电图的V3R～V8R；另有9个头胸心电系统所独有的导联：第一肋间隙平面AL3（左腋前线）和AR3（右腋前线）；第三肋间隙平面CL2（左锁骨中线）、CL4（左腋中线）、CL6（左肩胛下角线）；脐平面HL3（左腋前线）、HO（前正中线旁）、HR3（右腋前线）、HR7（后正中线旁）。
1．3诊断标准
头胸导联与常规导联系统对右冠状动脉病变的心电图诊断标准一致. 头胸导联系统的HL3,HR3,HO导联、常规导联系统的Ⅱ，Ⅲ，aVF导联，记录的心电图出现病理性Q波、ST段弓背状抬高伴T波倒置或高尖、ST段压低、T波地平或倒置。
1．4分析比较
观察者汇齐所有心电图资料后，将常规及头胸导联记录的右冠病变患者心电图交由两位有经验的电生理医生同时进行分析。 根据右冠病变的心电图诊断标准，判读常规导联系统（Ⅱ，Ⅲ，aVF导联V7-9导联）及头胸导联系统（HL3，HR3，HO导联HV7-9导联）记录的心电图，并作出心电图诊断。分别统计头胸导联心电图和常规导联心电图诊断为右冠病变和正常的例数，再由观察者将此与冠脉造影结果相比较。
1.5统计学处理
计算常规Ⅱ，Ⅲ，aVF导联及其V7-9导联与对应头胸导联心电图右冠病变的准确率和假性改变的出现率,并采用SPSS 13. 0统计软件对两者之间的差异进行配对χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
由冠状动脉造影确诊的急性冠脉综合症右冠病变48例中，常规下壁、后壁导联（Ⅱ，Ⅲ，aVF，V7-9）和头胸导联（HL3，HR3，HO，HV7-9）心電图都记录到明显的病理性Q波、ST段弓背状抬高伴T波倒置或高尖、ST段压低、T波地平或倒置改变；心电图诊断准确率，常规导联为89.6％(43/48)，头胸导联为97.9％（47/48）。后者的准确率高于前者，经配对χ2检验，两者有统计学差（P<0.05）。冠状动脉造影正常的16例中，常规下壁及后壁导联（主要是Ⅲ，aVF，V7-9）均为宽或深Q波的假性改变，而头胸导联记录到主波向上的rs、RS或qRS波，仅1例冠脉造影正常；被误诊为急性冠脉综合症右冠病变的假阳性率，常规导联为25％（4/16），头胸导联为6.3％（1/16），经配对χ2检验，两者有统计学差异（P<0.05）。
3.讨论
右冠状动脉病变常引起下壁、后壁及右室改变，主要依靠常规下壁、后壁及右室导联II、 III、aVF，V7-V9，Ｖ３Ｒ－Ｖ４Ｒ的心电图改变进行定位诊断，但常规导联常无法判断III和aVFV7-V9，Ｖ３Ｒ－Ｖ４Ｒ导联异常宽/深Q波的临床价值。 头胸导联心电图作为国内新兴的体表心电图技术［1］，在体表心电图方面相对于常规导联的优势已逐渐为人们所注意，但其在右冠状动脉病变定位诊断中的价值目前尚无报道。
急性冠脉综合症右冠病变常规导联心电图的特征性改变主要反映在Ⅱ，Ⅲ，aVF，V7-9导联上，但III和aVF导联对病理性Q波的反映程度较之II导联更为显著［2］。 我们发现，Ⅲ、aVF和 V7-9导联心电图的假性改变使常规导联对某些急性下壁、后壁病变的定位诊断出现困难。 头胸导联在急性下壁、后壁病变定位诊断上相对于常规导联的优势，在于它可以排除心电图假性改变，使正常与异常的心电表达具有明显的区别。因为，首先头胸导联的参比点优于常规导联。 位于接近零电位的头胸导联参比点（右前额）［3］，降低了对测试点信号的干扰，有利于测试点对心电活动的准确表达。 而肢体导联（Ⅲ，aVF）的测试点在左下肢，参比电极分别位于左上肢和撤去了左上肢的中心电站。左上肢电位可能高于左下肢，中心电站电位仍高于右上肢、右下肢、右胸等部位的电位，并非理论上的零值［4］，致使正常本应正立的心电图主波出现了低平、双向甚至倒置的假性改变。其次，头胸导联学说认为，环绕脐平面一周的心电位场呈P-QRS-T波一致向外的拟球状面分布，脐平面的3个导联只在下壁、膈面出现病理性改变时才能记录到宽/深Q波；而常规心电理论认为，肢体导联心电图是额右面心电向量环在肢体导联轴上的二次投影形成的［5］。由于III和aVF导联的正极均在左下肢，故其正极均在六轴系统下方，而负极却位于上方。所以，二次投影在III和aVF导联轴上形成低平、双向甚至倒置的心电图波形是理所当然的。
总之，头胸导联因其参比点电位较低，记录的心电图假性改变显著少于常规导联，所以对急性冠脉综合症右冠病变的诊断比常规胸导联更具特异性。
【参考文献】
［1］尹炳生，张缗.常规临床心电图学与头胸导联临床心电图学［J］.中国循环杂志，1991，6(1)：75-77.
［2］Rotondo N,Pollack ML,Chan TC,et al.Electrocardiographic manifestations: Acute inferior wall myocardial infarction［J］.J Emerg Med,2004,26(4):433-440.
［3］尹炳生.頭胸导联临床比较心电图学［M］.北京：科学出版社，2006：96-100.
［4］Bacharova L,Selvester RH,Engblom H,et al.Where is the central terminal located?In search of understanding the use of the Wilson central terminal for production of 9 of the standard 12 electrocardiogram leads［J］.J Electrocardiol,2005, 38(2):119-127.
［5］郭继鸿.心电图学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：188-196.
【关键词】头胸导联；常规导联；心电描记术；急性冠脉综合症；右冠病变
右冠状动脉病变患者的临床表现谱相当宽,从无症状心肌缺血、心绞痛到心肌梗死其表现迥异。右冠状动脉供血区是右室、室间隔后1/3、左室下壁和后壁,故右冠状动脉病变可引起双侧心室心肌缺血的危险,甚至引起下壁、右室和正后壁心肌梗死。急性冠脉综合症右冠病变在心电图主要表现为II、III、aVF，V7-V9，Ｖ３Ｒ－Ｖ４Ｒ缺血、损伤及坏死性改变。本研究旨在观察头胸导联心电图在急性冠脉综合症右冠状动脉病变定位诊断中的价值，以指导临床对右冠状动脉病变的早期诊断和治疗。
1.资料与方法
1.1一般资料
连续性选取郓城县人民医院2006年1月至2012年2月住院期间初诊为急性冠脉综合症右冠病变64例，临床特点分别表现为心肌梗死组及心绞痛, 其中心肌梗死28例,男20例,女8例,平均年龄(57.39±12.80)岁；心绞痛组36例,男24例,女12例,平均年龄(60.90±7.76)岁。同步记录常规导联心电图和头胸导联心电图各一份，经冠状动脉造影检查排除双支病变、三支病变、陈旧性心肌梗死、冠状动脉搭桥术后引起的心电图改变。确诊为右冠状动脉单支病变且资料完整的病例48例,进行回顾性分析。分别比较两组心电图出现病理性Q波、ST段弓背状抬高伴T波倒置或高尖、ST段压低、T波地平或倒置情况。
1．2方法
初诊为右冠状动脉病变患者分别同步记录常规及头胸导联心电图各1份。头胸导联心电图由ML2000系列全同步24道比较心电图仪进行记录，右前额部设头电极与地电极作为全身电位的参比点，HV1～HV9的位置同常规导联心电图的V1～V9；HV3R～HV8R的位置同常规导联心电图的V3R～V8R；另有9个头胸心电系统所独有的导联：第一肋间隙平面AL3（左腋前线）和AR3（右腋前线）；第三肋间隙平面CL2（左锁骨中线）、CL4（左腋中线）、CL6（左肩胛下角线）；脐平面HL3（左腋前线）、HO（前正中线旁）、HR3（右腋前线）、HR7（后正中线旁）。
1．3诊断标准
头胸导联与常规导联系统对右冠状动脉病变的心电图诊断标准一致. 头胸导联系统的HL3,HR3,HO导联、常规导联系统的Ⅱ，Ⅲ，aVF导联，记录的心电图出现病理性Q波、ST段弓背状抬高伴T波倒置或高尖、ST段压低、T波地平或倒置。
1．4分析比较
观察者汇齐所有心电图资料后，将常规及头胸导联记录的右冠病变患者心电图交由两位有经验的电生理医生同时进行分析。 根据右冠病变的心电图诊断标准，判读常规导联系统（Ⅱ，Ⅲ，aVF导联V7-9导联）及头胸导联系统（HL3，HR3，HO导联HV7-9导联）记录的心电图，并作出心电图诊断。分别统计头胸导联心电图和常规导联心电图诊断为右冠病变和正常的例数，再由观察者将此与冠脉造影结果相比较。
1.5统计学处理
计算常规Ⅱ，Ⅲ，aVF导联及其V7-9导联与对应头胸导联心电图右冠病变的准确率和假性改变的出现率,并采用SPSS 13. 0统计软件对两者之间的差异进行配对χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
由冠状动脉造影确诊的急性冠脉综合症右冠病变48例中，常规下壁、后壁导联（Ⅱ，Ⅲ，aVF，V7-9）和头胸导联（HL3，HR3，HO，HV7-9）心電图都记录到明显的病理性Q波、ST段弓背状抬高伴T波倒置或高尖、ST段压低、T波地平或倒置改变；心电图诊断准确率，常规导联为89.6％(43/48)，头胸导联为97.9％（47/48）。后者的准确率高于前者，经配对χ2检验，两者有统计学差（P<0.05）。冠状动脉造影正常的16例中，常规下壁及后壁导联（主要是Ⅲ，aVF，V7-9）均为宽或深Q波的假性改变，而头胸导联记录到主波向上的rs、RS或qRS波，仅1例冠脉造影正常；被误诊为急性冠脉综合症右冠病变的假阳性率，常规导联为25％（4/16），头胸导联为6.3％（1/16），经配对χ2检验，两者有统计学差异（P<0.05）。
3.讨论
右冠状动脉病变常引起下壁、后壁及右室改变，主要依靠常规下壁、后壁及右室导联II、 III、aVF，V7-V9，Ｖ３Ｒ－Ｖ４Ｒ的心电图改变进行定位诊断，但常规导联常无法判断III和aVFV7-V9，Ｖ３Ｒ－Ｖ４Ｒ导联异常宽/深Q波的临床价值。 头胸导联心电图作为国内新兴的体表心电图技术［1］，在体表心电图方面相对于常规导联的优势已逐渐为人们所注意，但其在右冠状动脉病变定位诊断中的价值目前尚无报道。
急性冠脉综合症右冠病变常规导联心电图的特征性改变主要反映在Ⅱ，Ⅲ，aVF，V7-9导联上，但III和aVF导联对病理性Q波的反映程度较之II导联更为显著［2］。 我们发现，Ⅲ、aVF和 V7-9导联心电图的假性改变使常规导联对某些急性下壁、后壁病变的定位诊断出现困难。 头胸导联在急性下壁、后壁病变定位诊断上相对于常规导联的优势，在于它可以排除心电图假性改变，使正常与异常的心电表达具有明显的区别。因为，首先头胸导联的参比点优于常规导联。 位于接近零电位的头胸导联参比点（右前额）［3］，降低了对测试点信号的干扰，有利于测试点对心电活动的准确表达。 而肢体导联（Ⅲ，aVF）的测试点在左下肢，参比电极分别位于左上肢和撤去了左上肢的中心电站。左上肢电位可能高于左下肢，中心电站电位仍高于右上肢、右下肢、右胸等部位的电位，并非理论上的零值［4］，致使正常本应正立的心电图主波出现了低平、双向甚至倒置的假性改变。其次，头胸导联学说认为，环绕脐平面一周的心电位场呈P-QRS-T波一致向外的拟球状面分布，脐平面的3个导联只在下壁、膈面出现病理性改变时才能记录到宽/深Q波；而常规心电理论认为，肢体导联心电图是额右面心电向量环在肢体导联轴上的二次投影形成的［5］。由于III和aVF导联的正极均在左下肢，故其正极均在六轴系统下方，而负极却位于上方。所以，二次投影在III和aVF导联轴上形成低平、双向甚至倒置的心电图波形是理所当然的。
总之，头胸导联因其参比点电位较低，记录的心电图假性改变显著少于常规导联，所以对急性冠脉综合症右冠病变的诊断比常规胸导联更具特异性。
【参考文献】
［1］尹炳生，张缗.常规临床心电图学与头胸导联临床心电图学［J］.中国循环杂志，1991，6(1)：75-77.
［2］Rotondo N,Pollack ML,Chan TC,et al.Electrocardiographic manifestations: Acute inferior wall myocardial infarction［J］.J Emerg Med,2004,26(4):433-440.
［3］尹炳生.頭胸导联临床比较心电图学［M］.北京：科学出版社，2006：96-100.
［4］Bacharova L,Selvester RH,Engblom H,et al.Where is the central terminal located?In search of understanding the use of the Wilson central terminal for production of 9 of the standard 12 electrocardiogram leads［J］.J Electrocardiol,2005, 38(2):119-127.
［5］郭继鸿.心电图学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：188-196.