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[摘要]目的 总结瓣膜置换同期行房颤射频消融术后心律失常的防治。方法 2009年6月～2013年6月我院共施行537例瓣膜置换同期房颤射频消融患者，其中479例术后出现心律失常，共发生心律失常1192例次，术后恢复窦性心律的患者给予胺碘酮维持心律，出现心律失常的患者及时给予相应抗心律失常药物治疗，正确应用血管活性药物，维护内环境稳定，严密监测心率、心律变化。结果 本组477例患者治愈，2例死亡，1例死于术后严重低心排综合征，1例死于急性呼吸窘迫综合征。结论 瓣膜置换同期房颤射频消融术的患者，术后极易发生心律失常，严密监护，维持内环境稳定，积极防治心律失常，对于术后的顺利康复尤其重要。
[关键词]瓣膜置换；心房纤颤；射频消融术；术后心律失常
[中图分类号]R541.7 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-140-03
心房纤颤（atrial fibrillation，AF）是心脏瓣膜病患者最常见的心律失常，也是术后影响心脏功能和引发栓塞的重要原因。瓣膜置换同期行房颤改良迷宫射频消融术，具有创伤小、疗效确切等优点。但由于术前长期瓣膜病变对心脏的影响，术中体外循环引起的炎症反应、缺血再灌注损伤以及机体的应急反应等，术后极易出现心律失常。2009年6月～2013年6月收治537例瓣膜置换同期行房颤射频消融术的患者中，479例出现术后心律失常，经严密监护、积极防治，取得满意效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
2009年6月-2013年6月，共完成瓣膜置换同期行房颤射频消融术537例，术后发生心律失常的共有479例，发生率为89.2%，其中男192例，女287例，年龄33-78岁，平均（48±17）岁。风湿性心脏病315例，瓣膜退行性变164例，左房血栓49例。合并冠心病69例，糖尿病29例，慢性支气管炎9例。术前心功能，NYHAⅡ级19例，Ⅲ级427例，Ⅳ级33例，患者术前均为永久性房颤。二尖瓣+主动脉瓣置换145例，二尖瓣置换+三尖瓣成型97例，二尖瓣置换181例，主动脉瓣置换9例，瓣膜置换+冠状动脉旁路移植术69例。本组患者术后共发生心律失常1192例次，其中窦性心动缓81例次，房性早搏167例次、阵发性房速221例次，房颤137例，心房扑动61例次，结性心律96例次，交界性逸搏73例次，房室传导阻滞38例次，室性早搏275例次、阵发性室速39例次，尖端扭转性室速4例次。
1.2治疗方法
全部患者均采用胸骨正中切口，经升主动脉和上下腔静脉插管建立体外循环，心脏停跳后，经右心房和房间隔切口，如有左房血栓先清除血栓，然后应用Atricure双极射频消融系统进行消融，消融方法按照maze-Ⅲ术式。消融完成后再进行其他相应的心脏手术操作。所有患者术中均缝置心外膜临时起搏导线接起搏器备用。回监护室后密切监护生命体征，及早发现和处理心律失常。尽早复查动脉血气分析，根据结果纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，消除可能引起心律失常的诱因。给予适量血管活性药物，以维持血流动力学的稳定。对于术后恢复窦性心律的患者，如心室率大于70次/min，常规给予胺碘酮泵入以维持窦性心律。对于应用胺碘酮患者出现阵发性房性心律失常的患者，追加一次150mg胺碘酮静脉注射。对于出现房扑的患者，经追加胺碘酮用量仍不能恢复窦性心律的病人，可静注西地兰以减慢心室率。偶发室性心律失常患者需严密观察心电图的变化，对于影响心脏射血功能的频发室性早搏，阵发性室速，没使用胺碘酮的患者给予胺碘酮或者利多卡因，对于心率缓慢的患者给予异丙肾上腺素提高心率以避免心脏的膨胀。对于出现尖端扭转性室速的患者，立即停用胺碘酮，静脉应用硫酸镁。
2.结果
经严密监护，积极治疗，477例顺利出院，其中2例死亡，1例死于低心排量综合征，1例死于急性呼吸窘迫综合征。出院时恢复窦性心律428例，射频消融成功率89.7%。其中402例通过门诊随访6个月～3年，361例仍为窦性心律。
3.讨论
3.1Maze房颤射频消融术
房颤是瓣膜病变患者中最常见的心律失常，如果仅仅行瓣膜置换而不对房颤处理，术后近80%的患者仍然伴有房颤。1987年，Cox等设计的maze手术开启了外科治疗房颤的先河，并经过不断改进，使房颤的治愈率高达99%，成为治疗房颤最有效的方法，但由于手术操作复杂，体外循环时间长，术后并发症多而使其应用受到限制。应用射频消融技术进行的maze-Ⅲ手术，不仅创伤小，费时少，而且取得了令人满意的治疗效果，为瓣膜性房颤患者提供了一次消除房颤的机会。
3.2术前改善心脏功能，术中加强心肌的保护
瓣膜性心脏病患者一旦出现房颤，其长期病理状态的影响不仅导致心房以及心室的重构还明显损害了心脏的功能，术前心功能的改善，不仅减少术后低心排量综合征的发生率，也能明显减少术后心律失常的发生。由于患者多为联合瓣膜病变，术中阻断主动脉的时间较长，因而心肌的保护非常重要，除常规的保护措施外，尤其注意术中精细操作，避免对心脏的用力牵拉，在开放升主动脉前后，彻底排净左房室内的气体以避免气体进入冠状动脉内，充分的左心室减压，避免左心室膨胀，并给予足够的心脏辅助时间。
3.3抗心律失常药物的应用
对于瓣膜置换同期房颤射频消融治疗的患者，如心脏复跳后恢复窦性心律，术后即给予胺碘酮静脉应用以维持窦性心律预防复发。对于持续静脉应用胺碘酮一定要熟悉其用法和用量，毒副作用，密切观察在一定条件下可能出现的致心律失常可能。当窦性心律低于60次/min，QT间期明显延长大于400ms时要及时减量或停用胺碘酮，在应用胺碘酮过程中如出现多发、多源性室性早搏时，要高度警惕尖端扭转型室速发生的可能，要立即停用胺碘酮并经静脉给予硫酸镁。在应用抗心律失常药物后，要时刻警惕其药物本身的致心律失常作用和负性肌力作用，如普罗帕酮转复房扑过程中可能加速传导而明显增加心率，B受体阻滞剂可致缓慢心室率。特别注意一些抗心律失常药物的负心肌力作用，可能会影响心脏的收缩力，引起或者加重心衰。
3.4维持内环境的稳定
瓣膜置换同期行房颤射频消融的患者，由于术前长期病变对心脏功能的影响，术中长时间的低温体外循环，术后极易发生水电酸碱平衡紊乱，再加房颤射频消融术后的心电不稳定等原因，极易诱发心律失常的发生。因此，患者返回监护室后应尽早复查动脉血气，及时纠正可能存在的低氧、低钾、低镁、代谢性酸中毒，尽力维持循环系统的稳定。在维持有效循环血容量的前提下，在术后的24h内维持液体出入量为负平衡，以期减轻心脏负担，预防或减轻低心排量综合征的发生。
3.5临时起搏器的应用
由于瓣膜性房颤射频消融术后患者容易出现心律失常，因此所有患者在术中均安置心外膜临时起搏导线并连接临时起搏器。术后密切关注心电的变化和起搏器工作状况。心外膜临时起搏器有着重要的保护作用，要妥善固定好起搏导线，以免意外脱落，起搏心率调至80-100次/min，当心率缓慢时可自动起搏，使心率保持在80次/min以上，避免因心律过缓而引起心室的膨胀，当出现快速型心律失常时，在给予抗心律失常药时，亦无引起心动过缓之虞。
3.6血管活性药物的应用
瓣膜病尤其联合瓣膜病变合并房颤患者，术前多有心功能不全，再加长时间的体外循环，容易术后出现低心排量综合征，术后多给予心脏正性肌力药物，但当应用较大剂量的血管活性药物时，很容易诱发心律失常，因此在保持血流动力稳定的前提下，尽早减少正性肌力药物的用量，以避免和减少心律失常的发生。
3.7积极防治术后心律失常，促进患者康复
瓣膜置换同期行房颤改良迷宫射频消融术治疗，具有创伤小、疗效确切等优点，术后窦性心律的恢复不仅能提高心脏的功能并能减少栓塞的发生。由于术前长期瓣膜病变对心脏产生的不良影响，再加手术中手术的创伤、缺血再灌注损伤以及体外循环的影响，术后极易出现心律失常。对于此类患者，注意改善术前心功能，术后严密监测心率及心律的变化，维持内环境的稳定，正确使用血管活性药物及抗心律失常药物，并对其作用机制及不良反应了然于心，并做好患者的心理疏导，减轻术后的心理应急，积极预防和治疗术后的心律失常，对促进患者顺利康复非常重要。
[关键词]瓣膜置换；心房纤颤；射频消融术；术后心律失常
[中图分类号]R541.7 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-140-03
心房纤颤（atrial fibrillation，AF）是心脏瓣膜病患者最常见的心律失常，也是术后影响心脏功能和引发栓塞的重要原因。瓣膜置换同期行房颤改良迷宫射频消融术，具有创伤小、疗效确切等优点。但由于术前长期瓣膜病变对心脏的影响，术中体外循环引起的炎症反应、缺血再灌注损伤以及机体的应急反应等，术后极易出现心律失常。2009年6月～2013年6月收治537例瓣膜置换同期行房颤射频消融术的患者中，479例出现术后心律失常，经严密监护、积极防治，取得满意效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
2009年6月-2013年6月，共完成瓣膜置换同期行房颤射频消融术537例，术后发生心律失常的共有479例，发生率为89.2%，其中男192例，女287例，年龄33-78岁，平均（48±17）岁。风湿性心脏病315例，瓣膜退行性变164例，左房血栓49例。合并冠心病69例，糖尿病29例，慢性支气管炎9例。术前心功能，NYHAⅡ级19例，Ⅲ级427例，Ⅳ级33例，患者术前均为永久性房颤。二尖瓣+主动脉瓣置换145例，二尖瓣置换+三尖瓣成型97例，二尖瓣置换181例，主动脉瓣置换9例，瓣膜置换+冠状动脉旁路移植术69例。本组患者术后共发生心律失常1192例次，其中窦性心动缓81例次，房性早搏167例次、阵发性房速221例次，房颤137例，心房扑动61例次，结性心律96例次，交界性逸搏73例次，房室传导阻滞38例次，室性早搏275例次、阵发性室速39例次，尖端扭转性室速4例次。
1.2治疗方法
全部患者均采用胸骨正中切口，经升主动脉和上下腔静脉插管建立体外循环，心脏停跳后，经右心房和房间隔切口，如有左房血栓先清除血栓，然后应用Atricure双极射频消融系统进行消融，消融方法按照maze-Ⅲ术式。消融完成后再进行其他相应的心脏手术操作。所有患者术中均缝置心外膜临时起搏导线接起搏器备用。回监护室后密切监护生命体征，及早发现和处理心律失常。尽早复查动脉血气分析，根据结果纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，消除可能引起心律失常的诱因。给予适量血管活性药物，以维持血流动力学的稳定。对于术后恢复窦性心律的患者，如心室率大于70次/min，常规给予胺碘酮泵入以维持窦性心律。对于应用胺碘酮患者出现阵发性房性心律失常的患者，追加一次150mg胺碘酮静脉注射。对于出现房扑的患者，经追加胺碘酮用量仍不能恢复窦性心律的病人，可静注西地兰以减慢心室率。偶发室性心律失常患者需严密观察心电图的变化，对于影响心脏射血功能的频发室性早搏，阵发性室速，没使用胺碘酮的患者给予胺碘酮或者利多卡因，对于心率缓慢的患者给予异丙肾上腺素提高心率以避免心脏的膨胀。对于出现尖端扭转性室速的患者，立即停用胺碘酮，静脉应用硫酸镁。
2.结果
经严密监护，积极治疗，477例顺利出院，其中2例死亡，1例死于低心排量综合征，1例死于急性呼吸窘迫综合征。出院时恢复窦性心律428例，射频消融成功率89.7%。其中402例通过门诊随访6个月～3年，361例仍为窦性心律。
3.讨论
3.1Maze房颤射频消融术
房颤是瓣膜病变患者中最常见的心律失常，如果仅仅行瓣膜置换而不对房颤处理，术后近80%的患者仍然伴有房颤。1987年，Cox等设计的maze手术开启了外科治疗房颤的先河，并经过不断改进，使房颤的治愈率高达99%，成为治疗房颤最有效的方法，但由于手术操作复杂，体外循环时间长，术后并发症多而使其应用受到限制。应用射频消融技术进行的maze-Ⅲ手术，不仅创伤小，费时少，而且取得了令人满意的治疗效果，为瓣膜性房颤患者提供了一次消除房颤的机会。
3.2术前改善心脏功能，术中加强心肌的保护
瓣膜性心脏病患者一旦出现房颤，其长期病理状态的影响不仅导致心房以及心室的重构还明显损害了心脏的功能，术前心功能的改善，不仅减少术后低心排量综合征的发生率，也能明显减少术后心律失常的发生。由于患者多为联合瓣膜病变，术中阻断主动脉的时间较长，因而心肌的保护非常重要，除常规的保护措施外，尤其注意术中精细操作，避免对心脏的用力牵拉，在开放升主动脉前后，彻底排净左房室内的气体以避免气体进入冠状动脉内，充分的左心室减压，避免左心室膨胀，并给予足够的心脏辅助时间。
3.3抗心律失常药物的应用
对于瓣膜置换同期房颤射频消融治疗的患者，如心脏复跳后恢复窦性心律，术后即给予胺碘酮静脉应用以维持窦性心律预防复发。对于持续静脉应用胺碘酮一定要熟悉其用法和用量，毒副作用，密切观察在一定条件下可能出现的致心律失常可能。当窦性心律低于60次/min，QT间期明显延长大于400ms时要及时减量或停用胺碘酮，在应用胺碘酮过程中如出现多发、多源性室性早搏时，要高度警惕尖端扭转型室速发生的可能，要立即停用胺碘酮并经静脉给予硫酸镁。在应用抗心律失常药物后，要时刻警惕其药物本身的致心律失常作用和负性肌力作用，如普罗帕酮转复房扑过程中可能加速传导而明显增加心率，B受体阻滞剂可致缓慢心室率。特别注意一些抗心律失常药物的负心肌力作用，可能会影响心脏的收缩力，引起或者加重心衰。
3.4维持内环境的稳定
瓣膜置换同期行房颤射频消融的患者，由于术前长期病变对心脏功能的影响，术中长时间的低温体外循环，术后极易发生水电酸碱平衡紊乱，再加房颤射频消融术后的心电不稳定等原因，极易诱发心律失常的发生。因此，患者返回监护室后应尽早复查动脉血气，及时纠正可能存在的低氧、低钾、低镁、代谢性酸中毒，尽力维持循环系统的稳定。在维持有效循环血容量的前提下，在术后的24h内维持液体出入量为负平衡，以期减轻心脏负担，预防或减轻低心排量综合征的发生。
3.5临时起搏器的应用
由于瓣膜性房颤射频消融术后患者容易出现心律失常，因此所有患者在术中均安置心外膜临时起搏导线并连接临时起搏器。术后密切关注心电的变化和起搏器工作状况。心外膜临时起搏器有着重要的保护作用，要妥善固定好起搏导线，以免意外脱落，起搏心率调至80-100次/min，当心率缓慢时可自动起搏，使心率保持在80次/min以上，避免因心律过缓而引起心室的膨胀，当出现快速型心律失常时，在给予抗心律失常药时，亦无引起心动过缓之虞。
3.6血管活性药物的应用
瓣膜病尤其联合瓣膜病变合并房颤患者，术前多有心功能不全，再加长时间的体外循环，容易术后出现低心排量综合征，术后多给予心脏正性肌力药物，但当应用较大剂量的血管活性药物时，很容易诱发心律失常，因此在保持血流动力稳定的前提下，尽早减少正性肌力药物的用量，以避免和减少心律失常的发生。
3.7积极防治术后心律失常，促进患者康复
瓣膜置换同期行房颤改良迷宫射频消融术治疗，具有创伤小、疗效确切等优点，术后窦性心律的恢复不仅能提高心脏的功能并能减少栓塞的发生。由于术前长期瓣膜病变对心脏产生的不良影响，再加手术中手术的创伤、缺血再灌注损伤以及体外循环的影响，术后极易出现心律失常。对于此类患者，注意改善术前心功能，术后严密监测心率及心律的变化，维持内环境的稳定，正确使用血管活性药物及抗心律失常药物，并对其作用机制及不良反应了然于心，并做好患者的心理疏导，减轻术后的心理应急，积极预防和治疗术后的心律失常，对促进患者顺利康复非常重要。