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[摘要] 目的： 探讨腹腔镜胆囊切除术麻醉处理。方法：所有病例均选择气管内插管静脉复合麻醉，其中10例加用硬膜外阻滞麻醉。结果： 本组90例腹腔镜胆囊切除术，手术时间最长135min，最短40min，平均83min；术后拔气管导管时间最长50min，最短5min，平均18.1min。同时加用硬膜外麻醉患者比单纯气管内静脉复合麻拔管时间较为缩短，苏醒快，同时减少呼入麻药与静脉复合用药。结论：腹腔镜胆囊切除术需CO2气腹下完成，对呼吸和循环系统有明显影响，术中连续监测SpO2、BP，有助于避免各种并发症发生。
关键词： 胆囊切除；腹腔镜；麻醉
中图分类号：614 文献标识码：A 文章编号：1004-7484(2012)08-0124-02
腹腔镜胆囊切除术创伤小、患者痛苦小、术后恢复快,但人工气腹对患者的通气功能和血液动力学的影响给麻醉管理带来一定困难.我院2008年6月～2012年2月施行腹腔镜胆囊切除术90例,现将麻醉处理体会报告如下
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组90例，男48例，女42例，年龄21～80岁，平均（61.21±14.23）岁。ASA Ⅰ～Ⅲ级，Ⅰ级16例，Ⅱ级66异常18例，主要表现窦性心动过缓，完全性右束支传导阻滞，各种类型期前收缩及STT改变等。其中胆囊结石80例，胆囊息肉10例。
1.2 方法
所有病例均选择气管内插管静脉复合麻醉，其中10例加用硬膜外阻滞麻醉。术前肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。气管插管诱导，乐维静2.5mg/kg，芬太尼5μg/kg，卡肌宁0.1mg/kg。机控呼吸。潮气量8～10ml/kg，频率14～16次/min，呼吸比为1∶2。术中密切观察生命体征，常规应用多功能监护仪连续监测心率、SpO2、SBP、DBP、MAP、心电图等。麻醉维持安氟醚或异氟醚，静脉滴注乐维静，滴注速度根据患者情况而定，其中10例硬膜外穿刺者常规硬膜腔注入1.5%利多卡因。
2 结果
本组90例腹腔镜胆囊切除术，手术时间最长135min，最短40min，平均83min；术后拔气管导管时间最长50min，最短5min，平均18.1min。同时加用硬膜外麻醉患者比单纯气管内静脉复合麻拔管时间较为缩短，苏醒快，同时减少呼入麻药与静脉复合用药。术中4例（4.4%）血压分别下降至76/48mmHg及85/53mmHg，静注10mg麻黄碱后恢复正常，其余86例血压平稳，波动不大，无需作处理。术毕SpO2有80例（88.9%）维持在99%～100%，8例（8.9%）维持97%～98%，仅有2例为96%。本组术中术后无一例出现皮下气肿或气胸等与气腹后相关的并发症，全部病人安返病房。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术，较传统的剖腹切除术有诸多优点，如创伤少，术时短，术后痛苦轻，恢复快等。但LC对麻醉的要求较高，如合适的麻醉和肌松，控制膈肌抽动，保证呼吸和循环平稳，术后又要求苏醒快而完全，能早期活动并尽早出院等［2］。因而，对腹腔镜手术的麻醉管理有待进一步探讨和提高，才能较好地配合该类手术的顺利开展。乐维静是一种起效快，时效短，苏醒迅速而完全的静脉全麻药。乐维静的镇痛作用弱，单独应用因需要量大对呼吸循环有抑制作用，因此麻醉维持时加安氟醚或异氟醚，使麻醉效果更好，减少对呼吸循环的抑制。
麻醉方式选择 腹腔镜手术采用全麻气管插管控制呼吸,既有利于保证麻醉深度和维持有效通气量,又可避免膈肌运动,便于手术操作;硬膜外阻滞需控制平面在T4~T12,因CO2对膈肌的刺激及胆囊牵引,可产生肩背放射性疼痛,所以腹腔镜手术以全麻气管插管为妥,能较硬膜麻醉外较好地维持血液动力学稳定,保证通气和氧合,避免出现高CO2血症.
人工气腹对呼吸、循环功能的影响.人工气腹后,腹内压升高,膈肌上抬而引起肺总顺应性下降,潮气量下降,呼吸死腔量增大,呼气末CO2分压或PaCO2明显升高,Bp及血pH降低,PETCO2增加,提示CO2气腹后可出现高碳酸血症和酸血症,说明人工气腹中应施行过度通气.人工气腹后,腹腔内持续正压(13~15mmHg),可经膈肌传递至胸腔,使胸腔产生相同的正压,从而减少回心血量,使CVP升高,肺分流量增大,心输出量下降,Bp降低,同时CO2经腹膜等脏器吸收入血,使PaCO2升高,而CO2具有兴奋交感神经的作用,可使儿茶酚胺分泌增加,心率增加,血管收缩,心脏泵血功能增强,Bp升高,气腹使体循环阻力增大,脉压差减少,所以对循环有双重影响.
麻醉药物选择及术中监测.腹腔镜人工气腹可增加心脏负荷,降低心排血量,因此应选用对循环影响小的短效麻醉药.我们采用芬太尼、咪唑安定、万可松复合诱导插管,异氟醚维持麻醉,术终关腹前停止吸入,而用少剂量异丙酚推注,患者苏醒快,无躁动.由于腹腔镜手术对呼吸、循环功能影响较大,故应常规监测PETCO2、SpO2、VT、MAP、HR,必要时监测CVP,特别注意监测气道压,以防止高气道压引起气压伤。
现在，腹腔镜手术的适应范围越来越大，手术时间短，手术类型不断拓展，因此应选择最佳麻醉方法，加强术中麻醉管理及监测，以维持呼吸循环功能平稳，减少并发症发生，确保手术顺利进行。
参考文献
[1] 陈连贯，盖文琳，杜翔华，等.腹腔镜胆囊切除术的麻醉与术中监测.临床麻醉学杂志，1997，13（3）：168.
[2] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997，798.
[3] 余增贵，王丽冰，林水雄，等.腹腔镜胆囊切除术的麻醉体会.临床麻醉学杂志，1997，13（3）：170.
[4 ]高成杰,隋波,李训美.腹腔镜气腹致全身广泛皮下气肿并气胸PETCO2极度升高一例.临床麻醉学杂志,2001,17（10）:540.
[5] 张玉良，都大伟，岳云.6000例腹腔镜胆囊切除术麻醉处理.临床麻醉学杂志，1997，13（3）：167.
关键词： 胆囊切除；腹腔镜；麻醉
中图分类号：614 文献标识码：A 文章编号：1004-7484(2012)08-0124-02
腹腔镜胆囊切除术创伤小、患者痛苦小、术后恢复快,但人工气腹对患者的通气功能和血液动力学的影响给麻醉管理带来一定困难.我院2008年6月～2012年2月施行腹腔镜胆囊切除术90例,现将麻醉处理体会报告如下
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组90例，男48例，女42例，年龄21～80岁，平均（61.21±14.23）岁。ASA Ⅰ～Ⅲ级，Ⅰ级16例，Ⅱ级66异常18例，主要表现窦性心动过缓，完全性右束支传导阻滞，各种类型期前收缩及STT改变等。其中胆囊结石80例，胆囊息肉10例。
1.2 方法
所有病例均选择气管内插管静脉复合麻醉，其中10例加用硬膜外阻滞麻醉。术前肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。气管插管诱导，乐维静2.5mg/kg，芬太尼5μg/kg，卡肌宁0.1mg/kg。机控呼吸。潮气量8～10ml/kg，频率14～16次/min，呼吸比为1∶2。术中密切观察生命体征，常规应用多功能监护仪连续监测心率、SpO2、SBP、DBP、MAP、心电图等。麻醉维持安氟醚或异氟醚，静脉滴注乐维静，滴注速度根据患者情况而定，其中10例硬膜外穿刺者常规硬膜腔注入1.5%利多卡因。
2 结果
本组90例腹腔镜胆囊切除术，手术时间最长135min，最短40min，平均83min；术后拔气管导管时间最长50min，最短5min，平均18.1min。同时加用硬膜外麻醉患者比单纯气管内静脉复合麻拔管时间较为缩短，苏醒快，同时减少呼入麻药与静脉复合用药。术中4例（4.4%）血压分别下降至76/48mmHg及85/53mmHg，静注10mg麻黄碱后恢复正常，其余86例血压平稳，波动不大，无需作处理。术毕SpO2有80例（88.9%）维持在99%～100%，8例（8.9%）维持97%～98%，仅有2例为96%。本组术中术后无一例出现皮下气肿或气胸等与气腹后相关的并发症，全部病人安返病房。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术，较传统的剖腹切除术有诸多优点，如创伤少，术时短，术后痛苦轻，恢复快等。但LC对麻醉的要求较高，如合适的麻醉和肌松，控制膈肌抽动，保证呼吸和循环平稳，术后又要求苏醒快而完全，能早期活动并尽早出院等［2］。因而，对腹腔镜手术的麻醉管理有待进一步探讨和提高，才能较好地配合该类手术的顺利开展。乐维静是一种起效快，时效短，苏醒迅速而完全的静脉全麻药。乐维静的镇痛作用弱，单独应用因需要量大对呼吸循环有抑制作用，因此麻醉维持时加安氟醚或异氟醚，使麻醉效果更好，减少对呼吸循环的抑制。
麻醉方式选择 腹腔镜手术采用全麻气管插管控制呼吸,既有利于保证麻醉深度和维持有效通气量,又可避免膈肌运动,便于手术操作;硬膜外阻滞需控制平面在T4~T12,因CO2对膈肌的刺激及胆囊牵引,可产生肩背放射性疼痛,所以腹腔镜手术以全麻气管插管为妥,能较硬膜麻醉外较好地维持血液动力学稳定,保证通气和氧合,避免出现高CO2血症.
人工气腹对呼吸、循环功能的影响.人工气腹后,腹内压升高,膈肌上抬而引起肺总顺应性下降,潮气量下降,呼吸死腔量增大,呼气末CO2分压或PaCO2明显升高,Bp及血pH降低,PETCO2增加,提示CO2气腹后可出现高碳酸血症和酸血症,说明人工气腹中应施行过度通气.人工气腹后,腹腔内持续正压(13~15mmHg),可经膈肌传递至胸腔,使胸腔产生相同的正压,从而减少回心血量,使CVP升高,肺分流量增大,心输出量下降,Bp降低,同时CO2经腹膜等脏器吸收入血,使PaCO2升高,而CO2具有兴奋交感神经的作用,可使儿茶酚胺分泌增加,心率增加,血管收缩,心脏泵血功能增强,Bp升高,气腹使体循环阻力增大,脉压差减少,所以对循环有双重影响.
麻醉药物选择及术中监测.腹腔镜人工气腹可增加心脏负荷,降低心排血量,因此应选用对循环影响小的短效麻醉药.我们采用芬太尼、咪唑安定、万可松复合诱导插管,异氟醚维持麻醉,术终关腹前停止吸入,而用少剂量异丙酚推注,患者苏醒快,无躁动.由于腹腔镜手术对呼吸、循环功能影响较大,故应常规监测PETCO2、SpO2、VT、MAP、HR,必要时监测CVP,特别注意监测气道压,以防止高气道压引起气压伤。
现在，腹腔镜手术的适应范围越来越大，手术时间短，手术类型不断拓展，因此应选择最佳麻醉方法，加强术中麻醉管理及监测，以维持呼吸循环功能平稳，减少并发症发生，确保手术顺利进行。
参考文献
[1] 陈连贯，盖文琳，杜翔华，等.腹腔镜胆囊切除术的麻醉与术中监测.临床麻醉学杂志，1997，13（3）：168.
[2] 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997，798.
[3] 余增贵，王丽冰，林水雄，等.腹腔镜胆囊切除术的麻醉体会.临床麻醉学杂志，1997，13（3）：170.
[4 ]高成杰,隋波,李训美.腹腔镜气腹致全身广泛皮下气肿并气胸PETCO2极度升高一例.临床麻醉学杂志,2001,17（10）:540.
[5] 张玉良，都大伟，岳云.6000例腹腔镜胆囊切除术麻醉处理.临床麻醉学杂志，1997，13（3）：167.