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摘要：目的：对基底节高血压脑出血行开颅血肿清除术观察术后水肿半暗区的范围，探讨不同手术操作对水肿半暗区的影响。
方法：对43例基底节高血压脑出血病人行回顾性分析，均接受开颅血肿清除术，将手术后周围水肿半暗区进行比较。
结果：高血压脑出血行开颅血肿清除术，不同的手术操作可导致术后水肿半暗区表现各异。
结论：术中保护血肿壁及尽量减少双极电凝的使用频率，可明显缩小水肿半暗区的范围及缩短脑水肿消退时间。
关键词：水肿半暗区高血压脑出血手术治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0089-01
1临床资料
1.1自2010年3月～2011年11月住院的高血压脑出血患者43例，男性28例，女性15例，年龄50—70岁，平均年龄56.2±13岁；经头颅CT证实，均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[2]。
1.2病例入选标准。①均有高血压病史；②根据多田公式计算出血量，病人出血量大于30ml，未出现瞳孔散大者；③发病在7小时内接受手术治疗；④除外瘤卒中、血管畸形、丘脑出血、再出血或残余血肿较多者（残余血肿大于总血肿量10%者）。符合上述条件的病例共43例，均接受开颅血肿清除，其中去骨瓣减压血肿清除27例，小骨窗血腫清除16例。
2治疗方法
手术操作方法：①手术时机根据病人入科情况，手术指征明确后7小时之内行血肿清除术；②根据CT影像血肿形态及中线移位情况决定行去骨瓣减压或小骨窗手术。③在颞上回皮质脑沟处造瘘或分离外侧裂后切开岛叶，显微镜下清除血肿，彻底止血。清除血肿前先用脑穿针穿刺定位血肿并抽出部分血肿，不可强力抽出血肿，脑压下降后剪开硬脑膜，脑压板轻柔牵开，脑压板与脑组织之间应用明胶海绵保护，显露血肿。④术中如止血困难，应用双极电凝频繁，而且烧灼面积较大，脑组织牵拉时间长，手术时间延长；术中如未见明确出血点升高血压后仍不出血，放置止血纱即可；术中如发现明确出血血管时，在充分显露的情况下争取一次电凝成功，脑组织牵拉时间短，手术时间明显缩短；⑤分别于术后第2、7、14天复查头颅CT观察脑水肿半暗区的演变。
3水肿带体积的测定
水肿半暗区体积计算应用CT扫描后人工描绘方法，将水肿半暗区及残余血肿总体积在计算机上按其表现形状准确描绘，然后将残余血肿量同样方法描绘，水肿半暗区体积=CT扫描所示的总体积-残余血肿量体积。该方法准确，误差小。
4结果
患者在年龄、性别比、术前血肿量、术前GCS评分，术后7天的GCS评分及术后7天残余血肿方面无统计学差异（均P>0.05）。术后7天水肿半暗区体积比较：术中一次电凝成功者比术中双极电凝频繁使用者明显减少。术后14天复查显示术中未使用双极电凝及一次电凝成功者水肿消退更加明显（P<0.05）。
5讨论
5.1高血压性脑出血一般6～7小时后血肿周围的脑组织开始出现脑水肿，且随着时间的延长临床症状不断恶化，血肿周围正常的脑组织由近及远地发生海绵样变性和坏死等一系列病理生理变化[3]。有学者认为高血压脑出血初期血肿腔内的压力高于颅内，血肿周围脑组织的损害重于颅内高压引起的全脑性损害[4]。因此，在血肿周围脑组织发生水肿之前，采取手术干预进行早期血肿清除术，降低颅内压、减轻脑水肿所致的神经功能损害，为受压的脑组织恢复功能创造条件[5]。在解除血肿对脑组织压迫的同时，应用双极电凝处理责任血管，止血可靠，降低了术后再出血率。止血过程中尽量避免频繁使用双极电凝大面积烧灼，从而减少水肿半暗区脑组织的直接损伤，以免影响局部脑循环，使水肿半暗区脑组织得到更好的保护。
5.2脑出血后血肿周围产生的水肿带常常是影响患者预后的重要因素[6]。脑出血早期（发病24～48小时）凝血酶被激活，参与血脑屏障通透性升高及脑水肿的形成，有研究显示超早期清除颅内血肿有利于保护血脑屏障，减轻脑水肿[7]。本组病人采用超早期手术治疗脑出血，阻断了凝血酶的神经毒性对脑组织的损害，术中应用脑棉片明胶海绵保护血肿壁免受损伤，明确出血点后采取“蜻蜓点水式”使用双极，否则因为频繁使用双极电凝止血导致血肿壁脑组织损伤，造成脑组织医源性损伤而出现局部脑组织坏死，术后水肿半暗区的范围扩大，水肿消退时间延长。
少量渗血不用双极电凝电灼止血，可用棉片压迫止血以免渗血影响手术野区操作，操作结束时少量渗血则用速即纱（surgicel）贴敷止血，常可获得满意结果。术中出血（或渗血）较多时方可使用双极电凝止血。
超早期血肿与周围脑组织无粘连，血肿主要是对周围脑组织推移挤压机械性损伤，清除血肿过程中在出血点处有粘连外，其余血肿均容易清除，清除血肿后周围血肿壁主要以渗血为主，应用止血纱布及明胶海绵压迫即可止血，无须应用双极电凝烧灼，否则会造成血肿壁进一步损伤，而且止血常常比较困难。
高血压脑出血对脑组织已经造成严重损害，如果频繁使用双极电凝止血，会对周围脑组织造成直接损伤，而血肿周围脑组织变性坏死及局部炎症反应加重，促使周围脑组织水肿范围增大。术中注意正确的脑牵拉技术，明确显露出血点争取一次止血成功者这种损伤明显减少，术后水肿半暗区的范围缩小，同时缩短了脑水肿消退时间，如果术中在显微镜下操作，则上述医源性损伤会降至更低，术后患者脑水肿持续时间明显缩短，住院费用相应减少。
参考文献
[1]陈祎阳，焦德让.高血压脑出血的外科治疗进展[J].中国老年学杂志，2006，26（4）：566-567
[2]中华医学会神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，2006，29（6）：379
[3]Sacco S，Marini C，Carolei A.Medical treatment of intracerebralhemorrhage[J].Nevol Sci，2004，24（Suppl 1）：S6-9
方法：对43例基底节高血压脑出血病人行回顾性分析，均接受开颅血肿清除术，将手术后周围水肿半暗区进行比较。
结果：高血压脑出血行开颅血肿清除术，不同的手术操作可导致术后水肿半暗区表现各异。
结论：术中保护血肿壁及尽量减少双极电凝的使用频率，可明显缩小水肿半暗区的范围及缩短脑水肿消退时间。
关键词：水肿半暗区高血压脑出血手术治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0089-01
1临床资料
1.1自2010年3月～2011年11月住院的高血压脑出血患者43例，男性28例，女性15例，年龄50—70岁，平均年龄56.2±13岁；经头颅CT证实，均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[2]。
1.2病例入选标准。①均有高血压病史；②根据多田公式计算出血量，病人出血量大于30ml，未出现瞳孔散大者；③发病在7小时内接受手术治疗；④除外瘤卒中、血管畸形、丘脑出血、再出血或残余血肿较多者（残余血肿大于总血肿量10%者）。符合上述条件的病例共43例，均接受开颅血肿清除，其中去骨瓣减压血肿清除27例，小骨窗血腫清除16例。
2治疗方法
手术操作方法：①手术时机根据病人入科情况，手术指征明确后7小时之内行血肿清除术；②根据CT影像血肿形态及中线移位情况决定行去骨瓣减压或小骨窗手术。③在颞上回皮质脑沟处造瘘或分离外侧裂后切开岛叶，显微镜下清除血肿，彻底止血。清除血肿前先用脑穿针穿刺定位血肿并抽出部分血肿，不可强力抽出血肿，脑压下降后剪开硬脑膜，脑压板轻柔牵开，脑压板与脑组织之间应用明胶海绵保护，显露血肿。④术中如止血困难，应用双极电凝频繁，而且烧灼面积较大，脑组织牵拉时间长，手术时间延长；术中如未见明确出血点升高血压后仍不出血，放置止血纱即可；术中如发现明确出血血管时，在充分显露的情况下争取一次电凝成功，脑组织牵拉时间短，手术时间明显缩短；⑤分别于术后第2、7、14天复查头颅CT观察脑水肿半暗区的演变。
3水肿带体积的测定
水肿半暗区体积计算应用CT扫描后人工描绘方法，将水肿半暗区及残余血肿总体积在计算机上按其表现形状准确描绘，然后将残余血肿量同样方法描绘，水肿半暗区体积=CT扫描所示的总体积-残余血肿量体积。该方法准确，误差小。
4结果
患者在年龄、性别比、术前血肿量、术前GCS评分，术后7天的GCS评分及术后7天残余血肿方面无统计学差异（均P>0.05）。术后7天水肿半暗区体积比较：术中一次电凝成功者比术中双极电凝频繁使用者明显减少。术后14天复查显示术中未使用双极电凝及一次电凝成功者水肿消退更加明显（P<0.05）。
5讨论
5.1高血压性脑出血一般6～7小时后血肿周围的脑组织开始出现脑水肿，且随着时间的延长临床症状不断恶化，血肿周围正常的脑组织由近及远地发生海绵样变性和坏死等一系列病理生理变化[3]。有学者认为高血压脑出血初期血肿腔内的压力高于颅内，血肿周围脑组织的损害重于颅内高压引起的全脑性损害[4]。因此，在血肿周围脑组织发生水肿之前，采取手术干预进行早期血肿清除术，降低颅内压、减轻脑水肿所致的神经功能损害，为受压的脑组织恢复功能创造条件[5]。在解除血肿对脑组织压迫的同时，应用双极电凝处理责任血管，止血可靠，降低了术后再出血率。止血过程中尽量避免频繁使用双极电凝大面积烧灼，从而减少水肿半暗区脑组织的直接损伤，以免影响局部脑循环，使水肿半暗区脑组织得到更好的保护。
5.2脑出血后血肿周围产生的水肿带常常是影响患者预后的重要因素[6]。脑出血早期（发病24～48小时）凝血酶被激活，参与血脑屏障通透性升高及脑水肿的形成，有研究显示超早期清除颅内血肿有利于保护血脑屏障，减轻脑水肿[7]。本组病人采用超早期手术治疗脑出血，阻断了凝血酶的神经毒性对脑组织的损害，术中应用脑棉片明胶海绵保护血肿壁免受损伤，明确出血点后采取“蜻蜓点水式”使用双极，否则因为频繁使用双极电凝止血导致血肿壁脑组织损伤，造成脑组织医源性损伤而出现局部脑组织坏死，术后水肿半暗区的范围扩大，水肿消退时间延长。
少量渗血不用双极电凝电灼止血，可用棉片压迫止血以免渗血影响手术野区操作，操作结束时少量渗血则用速即纱（surgicel）贴敷止血，常可获得满意结果。术中出血（或渗血）较多时方可使用双极电凝止血。
超早期血肿与周围脑组织无粘连，血肿主要是对周围脑组织推移挤压机械性损伤，清除血肿过程中在出血点处有粘连外，其余血肿均容易清除，清除血肿后周围血肿壁主要以渗血为主，应用止血纱布及明胶海绵压迫即可止血，无须应用双极电凝烧灼，否则会造成血肿壁进一步损伤，而且止血常常比较困难。
高血压脑出血对脑组织已经造成严重损害，如果频繁使用双极电凝止血，会对周围脑组织造成直接损伤，而血肿周围脑组织变性坏死及局部炎症反应加重，促使周围脑组织水肿范围增大。术中注意正确的脑牵拉技术，明确显露出血点争取一次止血成功者这种损伤明显减少，术后水肿半暗区的范围缩小，同时缩短了脑水肿消退时间，如果术中在显微镜下操作，则上述医源性损伤会降至更低，术后患者脑水肿持续时间明显缩短，住院费用相应减少。
参考文献
[1]陈祎阳，焦德让.高血压脑出血的外科治疗进展[J].中国老年学杂志，2006，26（4）：566-567
[2]中华医学会神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，2006，29（6）：379
[3]Sacco S，Marini C，Carolei A.Medical treatment of intracerebralhemorrhage[J].Nevol Sci，2004，24（Suppl 1）：S6-9